Постгастрорезекционные синдромы

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Органические:

1. пептическая язва анастомоза, оставшейся части желудка или отводящей петли;

2. синдром приводящей петли (механической природы);

3. рак культи желудка;

II. Функциональные:

1. демпинг-синдром;

2. гипогликемический синдром;

3. синдром приводящей петли (функциональной природы);

4. синдром нарушения функции поджелудочной железы, хронический постгастрорезекционный панкреатит;

5. синдром нарушения функции печени и желчевыводящих путей.

III. Сочетание органических и функциональных заболеваний.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Внутрижелудочная pH-метрия.

2. Эзофагогастродуодено(еюно)скопия.

3. Рентгенологическое исследование с пищевым коктейлем.

4. Ультразвуковое обследование поджелудочной железы, желчного пузыря и внепеченочных протоков.

ТАКТИКА. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. При пептической язве анастомоза оперативное лечение является методом выбора.

2. При синдроме приводящей петли лечение всегда следует начинать с консервативных мероприятий. При отсутствии эффекта после лечения в течение 1-1.5 месяцев целесообразно предложить оперативное лечение.

3. При раке культи желудка лечение только оперативное.

4. При демпинг-синдроме подавляющее большинство больных должно лечиться консервативно. Операция показана лишь при очень тяжелой форме расстройства и полном отсутствии эффекта от длительного стационарного лечения.

При остальных постгастрорезекционных синдромах показано консервативное лечение.

МЕТОД ОПЕРАЦИИ

I. Пептическая язва анастомоза:

1. ререзекция желудка с анастомозом по Ру;

2. ререзекция желудка с ваготомией;

3. в некоторых случаях допускается выполнение стволовой трансобдоминальной ваготомии без удаления язвы.

II. Механический синдром приводящей петли:

1. поперечная дуоденостомия, отступив 30-40 см от гастроэнтероанастомоза;

2. ререзекция желудка с анастомозом по Ру.

III. Демпинг-синдром:

1. реверсия сегмента отводящей петли с сужением гастроэнтероанастомоза;

2. включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки, если первичная резекция желудка выполнена по способу Бильрот II.

3. стволовая трансабдоминальная ваготомия.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Скользящие грыжи пищеводного отверстия:

1. пищеводная;

2. кардиальная;

3. кардиофундальная.

II. Параэзофагеальные грыжи:

1. фундальная;

2. антральная;

3. сальниковая;

4. кишечная;

5. смешанная.

III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:

1. субтотальная;

2. тотальная.

IV. Короткий пищевод:

1. приобретенный;

2. врожденный.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рентгенологическое исследование желудка в горизонтальном положении больного.

2. Эзофагоскопия.

3. Иономанометрия пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пищеводных грыж в основном консервативное. Показания к операции возникают при картине тяжелого рефлюкс-эзофагита, коротком пищеводе и при параэзофагеальных грыжах.

Обезболивание общее.

МЕТОД ОПЕРАЦИИ

1. Доступ чаще всего абдоминальный, реже трансторакальный.

2. При скользящих грыжах и коротком пищеводе выполняют эзофагофундопликацию и крурорафию по Ниссену.

3. При параэзофагеальных грыжах выполняют закрытие грыжевых ворот по Гарринтону (из брюшной полости) или по Аллисону (из торакального доступа).

Послеоперационное ведение производится по общим правилам. У некоторых больных в первые дни после операции возникают явления дисфагии, которые, как правило, проходят самостоятельно.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)

КЛАССИФИКАЦИЯ

хронических воспалительных процессов в желчных путях:

1. калькулезный холецистит;

2. бескаменный холецистит;

3. холедохолитиаз;

4. холестероз желчного пузыря;

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

1. обтурация холедоха, желтуха;

2. хронический холангит;

3. водянка желчного пузыря;

4. острое воспаление желчного пузыря;

5. острый и хронический панкреатит;

6. внутренние свищи холедоха и пузыря;

7. непроходимость кишечника от обтурации желчным камнем.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин (в динамике), трансаминазы, мочевина, сахар, амилаза.

2. Анализ кала на стеркобилин (при желтухе).

3. Анализ мочи на желчные пигменты и диастазу.

4. Коагулограмма.

5. Ультразвуковое исследование желчного пузыря.

6. При желтухе - дуоденоскопия и ретроградная холангиография.

7. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения язвенных и опухолевых процессов и определения моторики двенадцатиперстной кишки для исключения хронической дуоденальной непроходимости.

8. Релаксационная дуоденография при подозрении на дуоденостаз как причину ЖКБ или подозрении на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

9. Лапароскопия с биопсией печени при неясной природе желтухи.

10. Исследования по общим правилам подготовки к операциям: группа крови и резус-фактор, ЭКГ, консультация терапевта, рентгеноскопия грудной клетки, клинические анализы крови и мочи.

ТАКТИКА И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Больным, поступающим для плановой операции по поводу хронического холецистита и ЖКБ, длительной подготовки к операции не требуется. Больные желтухой получают наряду с обследованием массивную консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.

Схема консервативного лечения больных обтурационной желтухой.

1. Стол 5а, при рвоте и присоединении панкреатита - голод.

2. Антиспастические препараты.

3. Паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.

4. Антибиотики при симптомах холангита или холецистита.

5. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение не менее 2-3 литров жидкостей (5% глюкоза с инсулином, 1% глютаминовая кислота, гемодез, реополиглюкин, сирепар, холин-хлорид, нативная плазма, неокомпенсан, маннитол, витамины группы В и С).

6. Сердечно-сосудистая терапия в зависимости от возраста и показаний АД и пульса.

7. Коррекция свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1. При хроническом холецистите на фоне ЖКБ показанием для операции являются длительность заболевания, усиливающаяся тяжесть и частота болевых приступов, присоединение желтухи, панкреатического компонента, обнаружение конкрементов в желчном пузыре.

2. Если больной с ЖКБ поступает с обтурационной желтухой, ему назначается консервативная терапия с одновременным обследованием. При разрешении желтухи больного готовят к операции до полного восстановления нормальной функции печени. При нарастающем или интермиттирующем характере желтухи операция показана на 5-7 день болезни (не позднее 10-го дня). При осложнениях желтухи (острый холангит и др.) операция должна быть выполнена по срочным показаниям.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

1. Операция на желчных путях производится под интубационным наркозом. Исключение составляют больные, поступающие в тяжелом состоянии с длительно существующей обтурационной желтухой и симптомами почечно-печеночной недостаточности: им производится разгрузочная холецистостомия под местным обезболиванием с нейролептаналгезией.

2. Интраоперационная ревизия гепатикохоледоха должна включать следующие методы: осмотр протока, пальпация, манометрия через культю пузырного протока или путем пункции холедоха, холангиография с визуальным наблюдением на ЭОПе. При выполнении холедохотомии производится зондирование дистального отдела протока, а при широком протоке - фиброхоледохоскопия.

3. Основной операцией при хроническом холецистите является холецистэктомия, которая может сочетаться с дренированием через культю пузырного протока при перихоледохеальном лимфадените, отеке головки поджелудочной железы, длительной ревизии дистального отдела протока.

4. Наружное дренирование холедоха по одному из способов (по Керу, по Вишневскому) показано также при удалении одиночных крупных камней с травматизацией стенки протока, при наличии холангита или панкреатита.

5. Наложение холедоходуоденоанастомоза показано при множественных мелких камнях гепатикохоледоха, при наличии замазкообразной желчи, при сужении дистального отдела холедоха на протяжении 2 см и более. Если эта операция выполняется на высоте желтухи, целесообразно одновременно наложить разгрузочную холедохостомию через культю пузырного протока.

6. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика показана при вколоченных камнях в области фатерова соска и при стенозах фатерова соска.

7. Операция холецистэктомия заканчивается проведением мягкого латексного дренажа к ложу пузыря и к области анастомоза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

1. Больного на 1-3 дня помещают в послеоперационную палату. При выполнении операции на высоте желтухи больным продолжается массивная консервативная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, парезом желудочно-кишечного тракта, воспалительным процессом.

2. Диета: в первые сутки можно пить, на вторые сутки - 0 стол, в последующие - стол 5 и 5а, при наложении билиодигестивных анастомозов пить можно на вторые сутки.

3. При плановых операциях с вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки в течение первых суток применять внутривенное введение до 2 литров жидкостей, при манипуляциях на фатеровом соске вести динамическое наблюдение за билирубином крови, стеркобилином кала.