Эталоны ответов на ситуационную задачу 122.
1. Диагноз: Алкогольный микронодулярный цирроз печени, стадия выраженных клинических проявлений, фаза умеренной активности, класс С по Чайльд-Пью, с выраженной гепатоцеллюлярной недостаточностью, портальной гипертензией с гепаторенальным, гепатопанкреатическим и гепатолиенальным синдромом (спленомегалия, гиперспленизм), декомпенсированный.
Осл.: Отечно-асцитический синдром, Рецидивирующее кровотечение из пищевода ( возможно, из ВРВ пищевода), геморрагический синдром, печеночная энцефалопатия 111 ст. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.
2. Обоснование диагноза. Диагноз ставится на основании жалоб больного на выраженную слабость, головокружение, данных анамнеза - пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На протяжении последнего года стал отмечать немотивированную общую слабость,снижение аппетита, периодически возникающие тупые неинтенсивные боли в правом
подреберье, а в течение полугода - увеличение живота в объѐме, неустойчивый стул. Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около 1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды, данных обьектиного обследования больного: состояние тяжелое, пациент в сознании, но отмечается умеренное
оглушение. Больной пониженного питания. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов с отчѐтливым желтушным оттенком, иктеричность склер. На коже груди и спины видны единичные сосудистые звездочки размером около 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней в области thenar и hypothenar. На коже плеча и живота одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные. Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается пупок. На боковых поверхностях живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В положении больного лѐжа на спине в отлогих частях живота определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок -
тимпанический звук. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на 6 см выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс селезѐнки.
В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина (MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×109/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×109/л. В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1 ммоль/л; АсАТ – 156 Ед/л; АлАТ – 98 Ед/л; общий билирубин – 178 мкмоль/л (прямой реакции - 92 ммоль/л, непрямой реакции - 86 ммоль/л); ГГТП – 189 Ед/л; глюкоза - 6,8
ммоль/л; щелочная фосфотаза – 390 Ед/л; креатинин - 114 мкмоль/л; СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.В анализах мочи билирубин и уробилин положительные, белок-).0,88г/л
Узи: Размеры печени увеличены, гиперэхогенность ткани печени, диаметр селезеночной вены увеличена (11мм) Асцит.
3. План дополнительного исследования:
-Ан. крови на фракции белка ( содержание альбумина)
-ФГДС с целью уточнения источника кровотечения
-КТ печени, для уточнения характера поражения печени, состояния сосудов печени и воротной вены
-Радионуклидное сканирование печени для исключения рака печени.
4. План лечения:
-Глюкокортикостероиды с противовоспалительной и антифибротической целью
-Устранение этиологического фактора – отказ от алкоголя
-Остановка кровотечения, при повторных кровотечениях показано эндоскопическое лигирование, массивных кровотечениях – баллонная тампонада.
-Первичная профилактика кровотечений из ВРВ – неселективные бетаблокаторы (пропранолол)
-Снижение портальной гипертензии (нитраты с вазопрессином или терлипрессином, дополнительно –октреотид)
-Антибиотики с целью пофилактики перитонита и присоединения инфекции.
-Лечение энцефалопатии – обезвреживание аммиака (L-орнитин, L-аспартат, бензоат натрия)
-Гепатопротекторы (гептрал, раствор глюкозы)
-Лечение гепатоцеллюлярной недостаточности – заместительная терапия ( раствор альбумина, СЗП, )
-Лечение геморрагического синдрома ( тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма
-Лечение гепатопанкреатического синдрома
-Лечение гепаторенального синдрома (вазоконстрикторы: вазопрессин, терлипрессин).
5.Рекомендации при выписке больного:
-отказ от алкоголя
-низкие дозы ГКС
-продолжить прием гепатопротекторов
-продолжить прием неселективных бетаблокаторов.
-диета, дробное питание с содержанием растительных белков