HACEK-связанные разновидности

HACEK грам-отрицательные бациллы являются прихотливыми организмами, нуждающимися в специализированных исследованиях (см. также Раздел C). Поскольку они растут медленно, стандартные MIC тесты могут быть трудно интерпретированы. Некоторые бациллы группы HACEK продуцируют бета-лактамазу, и ампициллин поэтому больше не выбор первой линии. Наоборот, они чувствительны к цефтриаксону, другим цефалоспоринам третьего поколения и хинолонам - стандартное лечение составляет цефтриаксон 2 г/день в течение 4 недель. Если они не продуцируют бета-лактамазу, назначается внутривенный ампициллин (12 г/день в/в в четырех или шести дозах) плюс гентамицин (3 мг/кг/день, разделенные на две или три дозы) в течение 4 недель. Ципрофлоксацин (2 ´ 400 мг/день в/в или 1000 мг/день перорально) - это менее хорошо доказанный выбор.149,150

Разновидности Non-HACEK

International Collaboration on Endocarditis (ICE) сообщило о присутствии non-HACEK грам-отрицательных бактерий в 49/2761 (1.8%) случаев ИЭ.151 Рекомендуемым лечением является ранняя операция плюс долговременная (³ 6 недель) терапия с бактерицидной комбинацией бета-лактамов и аминогликозидов, иногда с добавлением чинолонов или котримоксазола. Могут быть полезными бактерицидные тесты in vitro и контроль концентрации антибиотиков в сыворотке. Из-за их редкости и тяжести эти состояния нужно обсуждать с инфекционистом.

Инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови

Главные причины BCNIE суммированы в Разделе F.152 Варианты лечения суммированы в Таблице 16.153

Грибы

Грибы наиболее часто наблюдаются при PVE и при ИЭ из-за IVDAs и у пациентов с ослабленным иммунитетом. Преобладают Candida и Aspergillus spp., последние приводят к BCNIE. Смертность очень высокая (> 50%), и лечение требует двойного антигрибкового назначения и протезирования клапана.154 Большинство случаев лечатся различными формами амфотерицина B с или без азолов, хотя недавние сообщения описывают случаи успешной терапии с новым эхинокандином каспофунгином.155,156

Суппресивная терапия пероральными азолами часто продолжается длительное время и иногда пожизненно.

Эмпирическая терапия

Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно. Три набора культуры крови должны быть взяты с 30 минутными интервалами перед началом антибиотикотерапии.157 Начальный выбор эмпирического лечения зависит от нескольких соображений:

(i) получал ли пациент предшествующую антибиотикотерапию или нет

(ii) затрагивает ли инфекция нативный клапан или протез (и, если так, когда операция была выполнена (ранний против позднего PVE)

и

(iii) знание локальной эпидемиологии, особенно для антибиотико-резистентных и определенно подлинных культуро-негативных патогенных микроорганизмов (Таблица 16).

Предложенные режимы суммированы в Таблице 17. Режимы NVE и позднего PVE должны перекрывать стафилококки, стрептококки, разновидности HACEK и Bartonella spp. Режимы раннего PVE должны перекрывать метициллин-резистентные стафилококки и, в идеале non-HACEK грам-отрициательные патогенные микроорганизмы.

Таблица 16. Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита с отрицательной культурой крови

Микроорганизмы Рекомендуемая терапияа Результат лечения
Brucella spp. Доксициклин (200 мг/24 час) плюс Котримоксазол (960 мг/12 час) плюс Рифампин (300-600 мг/24 час) ³ 3 месяцевb перорально Лечение считается успешным, если титр антител < 1:60
Coxiella burnetii (возбудитель Q-лихорадки) Доксициклин (200 мг/24 час) плюс Гидроксихлорохин (200-600 мг/24 час)с перорально или Доксициклин (200 мг/24 час) плюс хинолоны (Офлоксацин, 400 мг/24 час) перорально (лечение > 18 месяцев) Лечение считается успешным, если титры анти-фазы I IgG < 1:200, и титры IgA и IgM < 1:50.
Bartonella spp. Цефтриаксон (2 г/24 час) или Ампициллин (или Амоксациллин) (12 г/24 час) в/в или Доксициклин (200 мг/24 час) перорально 6 недель плюс Гентамицин (3 мг/24 час) или Нетилмицин в/в (3 недели)d Усрешное лечение ожидается в ³ 90%
Legionella spp. Эритромицин (3 г/24 час) в/в 2 недели, затем перорально 4 недели, Плюс Рифампин (300-1200 мг/24 час) Или Ципрофлоксацин (1,5 г/24 час) перорально 6 недель Оптимальное лечение неизвестно. Хинолоны, из-за их высокой чувствительности, вероятно должны быть включены.
Mycoplasma spp. Новые фторхинолоные (лечение > 6 месяцев) Оптимальное лечение неизвестно
Tropherima whippleif (возбудитель болезни Whipple) Котримоксазол Пенициллин G (1,2 MU/24 час) и Стрептомицин (1 г/24 час) в/в 2 недели, затем Котримоксазол перорально 1 год или Доксициклин (200 мг/24 час) плюс Гидроксихлорохин (200-600 мг/24 час)с перорально ³ 18 месяцев   Долговременное лечение, оптимальная продолжительность неизвестна.

Адаптировано из Brouqui and Raoult.153

аИз-за недостатка больших исследований оптимальная продолжительность лечения ИЭ из-за этих возбудителей неизвестна. Представленнпя продолжительность основана на сообщениях отдельных случаев.

bДобавление стрептомицина (15 мг/кг/24 час в две дозы) в течение первых нескольких недель выборочно (факультативно).

сДоксициклин плюс гидроксихлорохин (с контролем уровня гидроксихлорохина в сыворотке) выше, чем доксициклин только и доксициклин+фторхинолон.

dНекоторые терапевтические режимы, как сообщают, включали аминопенициллины и цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами, доксициклином, ванкомицином, и хинолонами. Дозирование такое же, как для стрептококкового и энтерококкового ИЭ (Таблицы 13 и 15).383,384

еБолее новые фторхинолоны являются более мощными, чем ципрофлоксацин, против внутриклеточных возбудителей, таких как Mycoplasma spp., Legionella spp. И Chlamydia spp.

fЛечение ИЭ Whipple остается сугубо эмпирическим. Есть сообщения об успешной долговременной (> 1 года) терапии котримоксазолом, g-интерферон играет защитную роль при внутриклеточных инфекциях и была предложена как адьювантная терапия при болезни Whipple.385,386

Таблица 17 Предлагаемые антибиотические режимы начального эмпирического лечения инфекционного эндокардита. (до или без идентификации возбудителя)

Антибиотик   Дозирование и путь введения   Продолжи-тельность (недели)   Уровень доказан-ности   Ком-ментарии  
Нативные клапаны
Ампициллин-Сулбактам, Или Амоксициллин-Клавунат, с Гентамицинома 12 г/день в/в в 4 дозах     12 г/день в/в в 4 дозах     3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах 4-6     4-6     4-6 IIb C     IIb C Пациенты с ИЭ с отрицатель-ной культурой крови должны консульти-роваться инфекцио-нистом
Ванкомицинb с Гентамицинома с Ципрофлокса-цином 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах   3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах   1000 мг/день перорально в 2 дозах или 800 мг/день в/в в 2 дозах 4-6   4-6   4-6 IIb C Для пациентов, не перенося-щих бета-лактамы   Ципрофло-ксацин не всегда одинаково действует на Bartonella spp. Выбором является добавление доксицик-лина (см. Таблицу 16), если Bartonella. spp. вероятна
 
Протезные клапаны (ранний, < 12 месяцев после операции)
Ванкомицинb с Гентамицинома с Рифампином 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах   3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах   1200 мг/день перорально в 2 дозах     IIb C Если нет клиническо-го ответа, должна быть обсуждена операция и, может быть, расширения спектра антибиоти-ков на грам-отрицатель-ные возбудители
Протезные клапана (поздний, > 12 месяцев после операции)
Так же, какак для нативных клапанов

a,bКонтроль дозирования гентамицина и ванкомицина так, как в Таблице 13 и Таблице14.

Амбулаторная парентеральная антибиотерапия инфекционного эндокардита

Амбулаторная парентеральная антибиотикотерапия (АПAT) используется у > 250 000 пациентов/лет в США.158 При ИЭ она должна использоваться для консолидированной антибактериальной терапии до появления критических инфекционных осложнений (например, околоклапанные абсцессы, острая

сердечная недостаточность, септический эмбол, и инсульт). Две различных фазы могут быть выделены в течение курса антибиотикотерапии – первая критическая фаза (первые 2 недели терапии), во время которой AПАT имеет ограниченные показания, и вторая продолжающаяся фаза (после 2 недель терапии), когда АПАТ может применяться. Таблица 18 суммирует существенные вопросы по АПАТ для ИЭ.159 Проблемы материально-технического обеспечения важны и требуют от пациента и обслуживающего персонала комплаентоности, контроля эффективности и негативных воздействий, парамедицинской и социальной поддержки и незатрудненного доступа к врачебной консультации. Если проблемы возникают, пациент должен быть направлен к информированному медперсоналу, знакомому со случаем, и не в любое отделение неотложной помощи. При таких условиях АПАТ выполняется одинаково хорошо независимо от возбудителя и клинического контекста.160,161

Таблица 18 Критерии, которые определяют пригодность амбулаторной парентеральной антибиотикотерапии (АПАТ) для инфекционного эндокардита

Фаза лечения   Руководящие принципы использования  
Критическая фаза (0 – 2 недели) Осложнения, встречающиеся в этой фазе. В этой фазе отдается предпочтение стационарному лечению. Обсудить АПАТ: если оральные стрептококки, пациент стабильный, нет осложнений.
Продолжающаяся фаза (после 2-й недели) Обсудить АПАТ: если состояние стабильное. Не обсуждать АПАТ: если сердечная недостаточность, измененная электрокардиограмма, неврологические симптомы или почечная недостаточность
Существенно для АПАТ Одучение пациента и персонала. Регулярная оценка после выписки (медсестры 1/день, осмотр врача 1-2/неделя). Преимущественно врачебно-направляющая программа, не домашне-инфузионная модель.

Адаптировано из Andrews and von Reyn.159

I. Осложнения и показания к операции при левостороннем нативно-клапанном инфекционном эндокардите

Часть 1. Показания и оптимальный выбор времени для операции

Оперативное лечение используется приблизительно у половины пациентов с ИЭ из-за тяжелых осложнений.79 Причины ранней операции в активной фазе, то есть когда еще пациент получает антибиотиеотерапию, состоят в предупреждении прогрессирования СН и необратимых органических повреждений, вызванных серьезной инфекцией и предотвращении системной эмболии.7,98,162–165 С другой стороны, оперативное лечение во время активной фазы болезни связано с существенным риском. Операция оправдана у пациентов с высоким риском, которых маловероятно вылечить только антибиотикотерапией, и у которых нет cопутствующих болезней или осложнений, которые делают перспективу восстановления отдаленной. Возраст, по существу, не является противопоказанием к операции.166

Ранняя консультаци кардиохирурга настоятельно рекомендуется для определения наилучшего терапевтического подхода. Идентификация пациентов, требующих ранней операции, является часто трудной. Каждый случай должен быть индивидуализирован, и все факторы, связанные с увеличенным риском, должны быть идентифицированы во время постановки диагноза. Часто потребность в операции определяется при комбинации нескольких факторов высокого риска.165

В некоторых случаях операция должна быть выполнена при условиях экстренной (в пределах 24 часов) или ургентной (в течение нескольких дней) помощи, независимо от продолжительности антибиотикотерапии. В других случаях, операция может быть отложена на 1 или 2 недели антибиотикотерапии под тщательным клиническим и эхокардиографическим наблюдением перед выполнением плановой хирургической процедуры.165,167

Тремя главными показаниями для ранней операции при ИЭ являются СН, неконтролируемая инфекция, и предотвращение эмболических событий (Таблица 19).

Таблица 19 Показания и время операции при левостороннем нативно-клапанном инфекционном эндокардите

Рекомендации: показания для операции   Время*   Класса   Уровеньb  
А – СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией, вызывающей рефрактерный отек легких или кардиогенный шок Экстренно I B
Аортальный или митральный ИЭ с фистулой сердечной камеры или перикарда, вызывающей рефрактерный отек легких или шок Экстренно I B
Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией и постоянной сердечной недостаточностью или эхокардиографическими признаками плохой гемодинамической толерантности (раннее митральное закрытие или легочная гипертензия) Ургентно I B
Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой регургитацией и без СН Планово IIa B
 
В – НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ
Локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации) Ургентно I B
Постоянная и положительная культура крови > 7 -10 дней Ургентно I B
Инфекция вызвана грибами или мультирезистентными возбудителями Ургентно/ планово I B
 
C – ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ЭМБОЛИИ
Аортальный или митральный ИЭ с большими вегетациями (> 10 мм), сопровождающийся одним или больше эпизодами эмболии несмотря на соответствующую антибиотикотерапию Ургентно I B
Аортальный или митральный ИЭ с большими вегетациями (> 10 мм) и другими предикторами осложненного течения (сердечная недостаточность, постоянная инфекция, абсцесс) Ургентно I C
Изолированные очень большие вегетации (> 15 мм)# Ургентно IIb C

аКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

*Экстренная операция: операция выполненная не позднее 24 часов, ургентная операция: не позднее нескольких дней, плановая операция: после 1 или 2 недель антибиотикотерапии.

#Операция может быть предпочтительна, если процедура сохранения нативного клапана выполнима.

Сердечная недостаточность

Наши рекомендации