II.6. Метод Бобат, современная концепция
Посещение центра Бобат в Лондоне и общение с его директором Маргарет Мейстон, а также изучение статей Маргарет Мейстон о новой концепции в методе Бобат, позволили мне, полагаясь на свой опыт работы по использованию нейроразвивающих методик интерпретировать метод Бобат и донести до читателя.
Супруги Бобат начали использовать свой метод работы с детьми, имеющими двигательные нарушения с 1940 г. За это время разработанная ими терапия подверглась многим изменениям, но основная концепция не изменилась. Наиболее важным аспектом Бобат является способность врача-реабилитолога наблюдать и анализировать функциональные возможности пациента. Лечение движением по методу Бобат назначается после подробного анализа состояние двигательной активности ребенка.
Поэтому в концепции Бобат уделяется большое внимание анализу двигательных возможностей пациента, определяются основные механизмы нарушения двигательных функций, и только после этого разрабатывается индивидуальная программа реабилитации.
В основе методологических подходов метода Бобат лежат принципы активизации двигательных способностей пациента через специфические технологии подавления, облегчения и стимуляции нейрофизиологического сервиса двигательной сферы.
Основные идеи
Концепция Бобат ранее содержала методические подходы согласованности нормальных постуральных реакций через центральный постуральный управляющий механизм. Точка зрения бобат-терапевтов основана на получении автоматической и произвольной активности движении при следующих условиях:
1) Постуральный тонус должен быть достаточно высоким, чтобы противостоять силе тяжести массы тела, но достаточно низким, чтобы осуществить движение.
2) Взаимодействие мышц должно быть на реципрокной основе: (а) синергическая фиксация проксимально, чтобы обеспечить мобильность дистально; (б) автоматической адаптации мышц для постуральных изменений; (в) ранжированный контроль мышц – агониста и антагониста, то есть нормальное совместное сокращение для синхронизации, ранжирования и направления движения.
3) Соблюдать автоматические схемы движения, которые формируют фон всех движений, главным образом обеспечивают их постуральную корректировку.
Известно, что повреждение надсегментарных двигательных нейронов ведет к патологическому постуральному тонусу (мышечная спастичность, гипотония, дистония), при этом нарушается автоматический фон активности, который определяет способность к движению.
Бобат признавал, что подавление патологического мышечного тонуса является основным показателем по восстановлению управления движением и положением тела.
Сегодня концепция Бобат разрабатывает ранжированное выборочное движение с целью активного подавления патологического мышечного тонуса на каждом уровне центральной нервной системы.
У пациентов с реципрокными нарушениями мышечного тонуса имеются патологические двигательные реакции. Например, пациент с гиперкинетическим атетоидным нарушением тонуса имеет повреждение подкорковых образований, в результате чего нарушаются регулирующие связи с корой головного мозга, что проявляется насильственными неуправляющими движениями.
У ребенка с повреждением мозжечка, возникает несогласованность движений, признаки атаксии, нарушается точность целенаправленных движений; естественно, однако, что координация движений обеспечивается также деятельностью корковых центров, экстрапирамидной системой, афферентными и эфферентными путями.
Этими нейрофизиологическими механизмами можно оправдать Бобат в методе, обеспечивающем подавление патологического двигательного тонуса.
Но с годами терапия Бобат становилась более динамичной и более функциональной.
Эволюция идеи
Изначально в концепции Бобат двигательные схемы ребенка с гипертонусом описывались с точки зрения запуска нескольких тонических рефлексов, включая шейный тонический и лабиринтный рефлексы. Такая точка зрения существовала с позиции, что эти рефлексы объясняли патологические схемы активности, наблюдаемые у ребенка с гипертонусом или дистонией.
Акцент на рефлексы вел к неправильному пониманию идеи Бобат. До сих пор существует точка зрения у некоторых бобат-терапевтов, говорящих о необходимости подавления тонических рефлексов, которые они считают основными за состояние гипертонуса, наблюдаемого для конкретного ребенка.
В настоящее время бобат-терапевты в своем методе перешли от использования «положения (позы) рефлекторного подавления» к динамическим «схемам рефлекторного подавления». Хотя «положения» подавляли спастичность, но сам метод был слишком пассивным и препятствовал активному движению. Поэтому бобат-терапевты модифицировали схему рефлекторного подавления и разработали управление движением из ключевых точек, которые обеспечивали рефлекс-тормозящие движения. Таким образом, ребенок мог быть более активным, и схема и качество движений могли бы быть направленными и управляемыми, а вся последовательность движения могла бы быть облегчена без влияния гипертонуса.
Научно-практическая работа бобат-терапевтов в области двигательной сферы направлена на облегчение реакций рефлекторного выпрямления, равновесия и защитных реакций в надежде, что это обеспечит основу для функциональных и произвольных движений. Этого, тем не менее, оказалось недостаточно, поскольку, ребенок должен быть способен управлять своими движениями. Такое положение определило в методе уменьшение ручного управления движениями ребенка и создания условий, позволяющих ребенку управлять собственными сбалансированными реакциями и движениями. Новое направление в методе требует большего взаимодействия между терапевтом и пациентом: реакции пациента на вызванные спонтанные движения должны корригироваться терапевтом.
Следующий шаг был направлен на изучение становления движения у нормальных младенцев. Метод по восстановлению нарушенных движений должен осуществляться через последовательные движения, обусловленные онтогенезом: вращение, ползание, сидение, боковое сидение, вставание на колени, полувставание на колени, и затем, наконец, стояние. Признано, что ребенок готовится для активности через последовательность основных двигательных схем, которые на одном этапе делают возможным исполнение конкретного умения.
Самый последний этап в становлении идеи Бобат, который все еще развивается, - это признание того, что метод должен быть более функциональным, чтобы приспособить его к повседневной жизни.
Применение идеи
С помощью технологий управления и направления движений пациента с тщательно ранжированным стимулированием, мы стремимся дать более нормальное ощущение активного движения, которое переводится в сферу целенаправленного действия. Пример того, как это осуществляется, рассмотрим ребенка со спастической диплегией.
Этот ребенок способен к ходьбе, но часто падает из-за недостатка надежных сбалансированных реакций. Для того чтобы у ребенка восстановились нормальные двигательные функции, необходимо улучшить фон двигательной активности, который может быть достигнут через технику подавления патологического мышечного тонуса и создания условия для облегчения движения.
Чтобы развить более нормальную двигательную функцию у ребенка мы должны:
(а) Обеспечить более нормальный постуральный тонус, особенно в нижних конечностях, как основу для нормальной активности и уменьшения патологической активности связанных цепных синергий.
(b) Это достигается поочередным стоянием на одной ноге с целью тренинга управления движением, приспособления к балансированию с использованием стимулов в виде речевки, разрывающих патологические цепные реакции в руках, мышцах лица и патологического гипертонуса в нижних конечностях. В этой позиции не исключается использование рук пациента для поддержки не только баланса равновесия, но и помощь в его передвижении.
(с) Схема активности, направленная на снижение гипертонуса в конечности, получение качественного движения осуществляется против сил тяжести массы тела и направлена на преодоление рефлекторной флексии туловища и конечностей. Поэтому ребенку не рекомендуется развитие движения через ходьбу, пока он не добьется хорошего контроля в стоянии. Такое положение нейтрализует опасность флексорной контрактуры, имеющей место в патологии как доминирующее установочное положение. Здесь мы отметим идею Милани-Компаретти о "конкуренции образцов", которая ценна в понимании необходимости функционирования многих активностей одновременно, вместо одной двигательной активности перед переходом на другую последовательно с обеспечением для этого соответствующих условий.
(d) Использование рук для обеспечения эксцентрического контроля при стоянии лучше, чем при сидении, т.к. при сидении подавить флексорную доминанту, усиливающую повышенный гипертонус в ногах, сложнее.
Является существенным, чтобы ребенок и его близкие участвовали в реабилитационном процессе, который ведет к реальному результату для ребенка.
Одной из задач в концепции Бобат – минимизировать хирургическое вмешательство с целью его моторного переобучения, хотя Бобат не отрицает, что при наличии существенных показаний для хирургического вмешательства у больных с церебральным параличом, возможно его частичное использование.
Концепция Бобат в будущем
Центр Бобат продолжает совершенствование метода нейроразвивающего двигательного восстановления и, с целью разработки надежного средства оценки методики, выполняет в настоящее время ретроспективное исследование ортопедического статуса пациентов, которые находились на регулярном лечении в центре Бобат за последние 10 лет. Центр Бобат сотрудничает с другими ведущими специалистами, реабилитологами в области методов их совершенствования. Одно из таких исследований связанно с методом зеркальных перемещений, который дает информацию о гибкости центрального двигательного пути у детей. Другой проект исследует рефлекторные механизмы, которые управляют функциями верхних конечностей у нормальных детей и детей с церебральным параличом через рефлексы поверхностной и тактильной чувствительности.
Вывод
Сущность концепции Бобат состоит в следующем:
1) Акцент на качестве движения.
2) Приспособление к функции движения с позиции его качества (Бобат интересует качественный фрагмент движения, а не его количество и скорость).
3) Бобат делает акцент на перспективу метода, его долгосрочный результат.
4) Бобат придерживается индивидуальной программы реабилитации двигательных возможностей ребенка.
5) Бобат-терапевты готовы лечить любую дезорганизацию движения.
6) Пациент рассматривается как целое с позиций его психологических особенностей, мотивации, окружения, степени патологических изменений, сопутствующих заболеваний, анамнеза и т.д.
7) Участие родителя ребенка в реабилитационной программе является существенным. Также существенным, как и обучение родителя методу.
8) Бобат-терапевты не исключают использование метода с акцентом на групповую работу.
Каждый пациент, независимо ребенок или взрослый, имеет потенциал для более нормальной активности и функции. В задачу бобат-терапевтов входит поиск наиболее оптимальных условий по использованию метода.
II.6.1. Техника Бобат
Рис. 4. Вставание на ноги из положения на корточках: левый рисунок – исходное положение, правый рисунок – завершение движения.
|
|
|
|
|
|
Рис. 11. Содействие при усаживании больного ребенка боком: верхний рисунок – первая фаза, нижний рисунок – вторая фаза
Рис. 12. Типичное положение содействия к плечевому поясу при перевороте ребенка из положения лежа на спине в положение лежа животе
Рис. 13. Типичное положение содействия к тазовому поясу при перевороте ребенка из положения лежа на спине в положение лежа животе
|
Рис. 15. Совершенствование поддержки верхними конечностями
|
II.7. Метод кондуктивной терапии в реабилитации детей
с двигательными и когнитивными нарушениями
Существенное место среди различных видов реабилитации занимает психологическая, как важный методологический компонент всех средств реабилитации, это объясняется особенностями человека, имеющего социальную сущность и биологическую природу, в связи с чем психическое и соматическое являются частями интегративного целого качества - здоровья и болезни человека.
В основе психологической реабилитации лежит медико-педагогическое опосредованное воздействие на резервные возможности мозга и на подсознательном уровне достижение ослабления выраженности соматической болезни, полного или частичного восстановления нарушенных функций, обеспечение условий для социальной адаптации индивида.
Большинство заболеваний нервной системы развивают определенные психические отклонения, нарушения когнитивных функций, которые приводят к примитивизму личности, психопатии, неврозам, и т.д., в результате чего развивается у больного социальная немощность.
Другими словами, заболевания с локализацией в зонах мозга, участвующих в регуляции и обеспечении высших корковых функций и психических процессов, приводят к развитию нейропсихологических нарушений, среди которых в зависимости от локализации процесса выделяют различные синдромы поражения глубинных структур мозга, причем имеется зависимость между выраженностью патологии, дезорганизующей работу мозга и соучастием личности в реабилитационном процессе. Чем более тяжело “страдает” мозг, тем больше нивелируются личностные особенности, и наоборот, чем меньше нарушены высшие корковые функции и высшие психические процессы, тем большее значение имеет участие личности в осуществлении реабилитационных мероприятий.
Анализ взаимосвязей и взаимовлияний между неврологическим заболеванием и психикой больного представляет собой один их важнейших аспектов реабилитологии, ибо человек может очень многого достичь за счет мотивационной деятельности, силы воли, психологических форм компенсации.
Исследования показали (В.А. Исанова, 1997), что “система реабилитационных мероприятий” с использованием психологических методов имеет высокую эффективность и может быть осуществлена через прямые или косвенные психотерапевтические воздействия.
Опираясь на принципы кондуктивной педагогики школы Н. Пето был разработан метод кондуктивной терапии (В.А. Исанова, 1995).
Наличие различных механизмов психологической дезадаптации определяет в методе кондуктивной терапии следующие задачи реабилитации:
1) коррекция мотиваций к здоровью в соответствии с адекватной реабилитационной перспективой;
2) психологическая активизация в приобретении познавательных, бытовых и трудовых навыков, коммуникабельность;
3) реабилитация образовательной и трудовой деятельности, ее социальной активности;
4) коррекция системы отношений личности пациента и медперсонала, семьи, коллектива, друзей, общественных организаций и т.д.
Важность и эффективность психологической реабилитации в системе реабилитационных мероприятий по восстановлению здоровья, личного и социального статуса определяется непосредственным активным участием пациента, в особой форме кондуктивного сотрудничества “реабилитолог-кондуктор-пациент”.
Принцип восстановления нарушенных двигательных и психических функций с помощью данного метода реализовывался через реорганизацию и компенсацию дефекта различными резервными возможностями ЦНС, что особенно относится к коре головного мозга. Последнее имеет большое значение при мало обратимых поражениях нервной системы для практического приспособления больного к новым условиям жизни, приобретению новых рабочих навыков, т.е. служит основой его социальной реабилитации.
Основным направлением кондуктивного метода было стремление найти опосредованные дидактические подходы к восстановлению двигательных и познавательных нарушений у больных с физическими и психическими нарушениями. В задачу входило использовать в методе сохранные функции анализаторов пациента (слух, зрение, тактильное ощущение, а также рефлекторную основу движений и т.д.) и на этой базе расширить компенсаторные возможности пациента по его реабилитации. Так, защитные, оборонительные и тонические рефлексы, которые спонтанно вызывались в определенных положениях двигательного образца, стали основой опосредованного тренинга целенаправленных дифференцированных движений и удержания позы. Рефлексы орального автоматизма использовались для получения звуков, слогов и т.д. у пациентов с нарушением речи, другие нередуцированные рефлексы использовались по восстановлению реципрокных функций мышц антагонистов.
Известно, что воздействие на зрение, слух, тактильное ощущение, через цветовую гамму светящихся панно, музыкальные ритмы и другие сенсорные средства, способствует запоминанию и выполнению заданных действий, улучшению памяти, концентрации внимания, развитию ловкости, более эффективному усвоению познавательных навыков. Это существенно оптимизирует прогноз реабилитации пациентов с умственными и физическими нарушениями, и свидетельствуют о возможности построения компенсаторных действий у таких пациентов в процессе всех реабилитационных мероприятий (медицинских, педагогических, социальных).
Для осуществления опосредованных форм компенсаций физической и психической деятельности пациента, важнейшим компонентом кондуктивной терапии является использование специфического реабилитационного оборудования, а также дидактических, сенсорных материалов: красочные бытовые наборы (фрагменты кухни, квартиры, магазина и т.д.), терапевтические сенсорные мячи и игрушки, музыкальная дорожка, музыкальные инструменты, сенсорные светящиеся дожди, магнитные пирамиды, магнитные доски, доска Сегена, кукольный театр, красочное тактильное панно, сюжетные картинки, кубики Коса и т.д. Это, к примеру, всего лишь небольшой, но обязательный перечень необходимого дидактического материала.
Имеет значение педагогическое общение с пациентом, занятия лечебной гимнастикой, бытовой и творческой практикой должны сопровождаться словесной командой в поощрительной форме и постоянной поддержкой пациента; необходимо пациенту обеспечить условия для проявления инициативы и его активного участия в реабилитационном процессе. Обычно пациенты с двигательными и речевыми нарушениями стесняются своего дефекта, избегают общения, сковывают себя. Постоянная психотерапевтическая беседа по ходу занятий, система опосредованных форм игровых занятий, выбор подходящих методик должно иметь место в работе с каждым пациентом индивидуально.
Ребенку или взрослому необходимо объяснять, что к успеху надо идти шаг за шагом, что это долгий путь, но его надо пройти непременно, т.к. он ведет к успеху. В этих случаях большое значение имеет пример других больных, общая обстановка в группе, психологический комфорт.
Концепция метода кондуктивной терапии базируется на следующих принципах:
- Создание особого психологического климата, так называемой, “терапевтической среды” в учреждении.
- Использование аутогенной тренировки и групповой суггестивной психотерапии на мотивацию пациента к реабилитационным мероприятиям и к воспитанию активного сотрудничеств с кондуктором-педагогом.
- Реабилитационные мероприятия необходимо проводить в опосредованной сюжетно-игровой форме с использованием дидактического и сенсорного материала на основе рекомендаций М. Монтессори, Р. Штайнера и т.д.
· Краткая сущность создания особого психологического климата, так называемой, “терапевтической среды” в учреждении.
Сюда в первую очередь следует отнести партнерское, доброжелательное, но в то же время требовательное отношение персонала к больным. При подборе кадров и оценке качества их работы принимают во внимание три аспекта их отношения к больным:
а) уважение-неуважение;
б) симпатия-антипатия;
в) близость-отдаленность (Столин В.В., 1987).
В основе уважения лежит признание того, что само существование ценности человеческой жизни не перечеркивается болезненным и тяжелым физическим дефектом, а достоинство человека определяется в первую очередь не социальным положением, а личными качествами человека и его усилиями в позитивном преобразовании мира и самого себя. Такой подход помогает видеть у больных не только слабости, но и сильные стороны, относиться к ним без чувства высокомерного превосходства. Это обычно тепло воспринимается больными, уменьшает психологическую дистанцию, способствует созданию хороших взаимоотношений к “кондуктивному сотрудничеству”. К противоположному полюсу можно отнести такое отношение персонала к больным, когда жалость и симпатия совчетаются с мнением о неполноценности и бессмысленности существования больных с физическими и психическими дефектами. Такое отношение можно определить как “симпатия без уважения”, оно нередко встречается даже среди врачебного персонала, педагогов, воспитателей и может усиливать у пациентов чувство неполноценности и зависимости, вызывать антимотивацию к реабилитационным мероприятиям.
1. Большое значение, как отражение терапевтической среды, придается осуществлению максимальной занятости пациента в течение дня, что увеличивает активность реабилитанта, тренирует волевые качества, помогает изменить стереотип пассивности и безысходности.
2. Другим из главных требований к созданию условий для реабилитационных мероприятий, это эстетичное оформление жилых помещений, реабилитационных кабинетов, корпусов, создание уютной домашней обстановки и т.д.
3. Также важным является участие пациентов в концертах, в театральных постановках, танцевальных сюитах, конкурсах и в спортивных соревнованиях в том числе, в освоении рекреационной программы (ипотерапия, арттерапия, дансингтерапия и т.д.). Это формирует активность жизненной позиции, повышает эмоциональный тонус у пациента.
· Сущность метода суггестивной психотерапии, как “психотерапевтическое воздействие”.
Принцип суггестивной психотерапии является групповая сплоченность, восприятие себя «глазами других», самовыражение в группе, переживание положительных эмоций по отношению к другим, проявление искренности и смелости, умение общаться на сюжетную тему, иногда с ролевым исполнением конкретного сценического образа, характерологические черты которого помогают пациенту воспитать уверенность в себе, способствуют уменьшению эмоциональной неустойчивости, формирует адаптацию к окружающей среде. Практикуется, как средство реабилитации, условный “клуб общения” с тематикой: рассказы о себе, своих друзьях, о важных событиях дня, месяца, года и т.д. Для этого создается уютная обстановка за круглым столом: свеча доверия, исполнение известных песен и просто прослушивания классической музыки.
· Сущность реабилитационных мероприятий, включая медицинские, педагогические, образовательные и другие средства, осуществление их в опосредованной сюжетно-игровой форме с использованием дидактического и сенсорного материала.
1. В первую очередь, в комплексной реабилитации пациентов с умственными и физическими нарушениями, уделяется внимание на развитие движений, тренинг кинестетического аппарата, восстановление пространственного и динамического праксиса, гнозиса, способности к конструированию, пониманию сложно-геометрических конструкций, развитию слуха, речи и т.д., на основе которых развиваются познавательные навыки, формируется мышление, приобретаются навыки самообслуживания, профориентации и т.д.
2. На последующем этапе, на этой основе, проводится обучение в рамках специального (коррекционного) школьного и среднетехнического образования, не исключая школьное обучение по обычной образовательной программе.
3. При этом учебные занятия строятся на принципах методов М. Монтессори, Р. Штайнера, вальдорфской школы, и т.д.
4. Как уже отмечалось, одной из главных особенностью в реабилитационных мероприятиях остается активное участие пациента. Реабилитолог-кондуктор (а им может быть педагог, врач, инструктор, логопед и т.д.) и пациент должны всецело посвятить себя достижению конкретных целей. Это, по существу, особая форма кондуктивного сотрудничества, реабилитолог-кондуктор и пациент.
Реабилитолог-кондуктор в конкретных условиях составляет индивидуальную этапную программу реабилитации, развивает у пациента познавательные навыки, способности к самообслуживанию, определяет его профориентацию.
В основе медицинской технологии метода кондуктивной терапии лежит система последовательных реабилитационных мероприятий в форме сотрудничества кондуктора (мастер) и пациент (ученик) на основе процесса рефлексии и суправизии, который содержит нейропсихологическое тестирование пациента, исследования функциональных нарушений в двигательной сфере, прогноз реабилитации, реабилитационный потенциал и разрабатывается индивидуальная программа реабилитации при участии специалистов центра (отделения) и проводится анализ или результативность работы. Анализ проделанной работы с пациентом позволяет кондуктору (мастеру) для принятия своевременного решения ,направленного на оптимизацию реабилитации, использовать при необходимости опыт других специалистов. Реабилитационные мероприятия фиксируются в картах кондуктивной терапии на принципах обратной связи, которые сопровождают пациент (ученика) на протяжении курса реабилитации Обратная связь может быть позитивной, если кондуктором учитывается присутствие у пациента мотивации к занятиям, если обучение воспринимается с интересом и проводится в доброжелательной среде. Специалисты, (кондуктор) каждый по своему по профилю динамично в рамках типовой модели коммуникации заполняют данные на пациента (ученика). В стандартизированных картах отражается динамика реабилитационного процесса, результативность, при необходимости вносятся дополнительные изменения, а также даются рекомендации по дальнейшему маршруту инвалида на последующих этапах реабилитации. Кондуктивная терапия использует традиции метода supravision, где кондуктор вступает в обучающий процесс, позволяющий пациенту преодолевать трудности в обучении и переобучении нарушенных функций, позволяет ускорять его социализацию.
Таким образом, в рамках кондуктивной терапии проводится:
- Нейропсихологическое исследование пациента.
- Оформление кондуктивной документации.
- Собственный дидактический материал кондуктивной терапии.
- Программное содержание сюжетно-ролевого тренинга.