II.2.3. Кинезиотерапия при травмах спинного мозга
Для успешного лечения больного с повреждением спинного мозга имеют существенное значение многие факторы, зависящие от степени поражения спинного мозга.
Такая жизненно важная функция как респираторная, может быть сильно нарушена, если прервана иннервация абдоминальных и межреберных мышц. Уменьшенная вследствие этого интенсивность вдоха требует определенной коррекции разнопланового направления. Нарушение функции кишечника и мочевого пузыря также требует своевременных лечебных мероприятий и внимания обслуживаемого персонала.
Другие факторы, такие как возраст, вес, конституция пациента также предопределяют аспект реадаптации в реабилитационном процессе. Нельзя не учитывать необходимость устранения психологического барьера, часто препятствующего восстановлению имеющегося функционального дефицита и готовности пациента к его преодолению.
Вопрос о том, правильно ли оценивает пациент настоящее и будущее, в значительной степени зависит от поддержки в семье, друзей и врачей.Парализованный с поперечным поражением спинного мозга часто проходит стадию страданий, которые не испытывают больные с другими болезнями. Положительный функциональный потенциал часто достигается лишь тогда, когда ситуация позитивно воспринимается самим больным. Многие пациенты верят в возможное восстановление, однако они должны осознавать необходимость упорной и длительной работы для преодоления болезни.
В восстановлении повседневных функций постепенное приобретение навыков одевания и гигиены в большой степени зависит от плана лечения и профессионализма эрготерапевта.
Профессиональное образование пациента определяет направление планирования его переобучения параллельно с длительным лечением. Необходимо определить, сможет ли пациент занять свое прежнее положение или нужно предложить приемлемые альтернативы. Определяя с больным ближайшие и отдаленные задачи по реадаптации, необходимо постепенное непроизвольное его вовлечение в сюжетно-бытовую подготовку по восстановлению нарушенных функций (хватание, поддержание равновесия, ходьба).
Необходимо своевременно принять во внимание возможные неудобства дома и произвести заранее определенные изменения в домашней обстановке, обеспечение вспомогательными средствами для самообслуживания, научить бытовым навыкам, обеспечив максимум независимости в быту.
Правильная оценка состояния больного способствует постановке в реабилитационной программе долгосрочных целей, таких как:
1) передвижение на стуле-коляске или ходьба с помощью костылей и так далее;
2) выполнение повседневных функций (принятие пищи, одевание, соблюдение гигиены), всех видов деятельности, связанных с отработкой профессиональных навыков.
Степень поражения и состояние спинного мозга определяет для каждого пациента свой объем мероприятий индивидуальной программы реабилитации.
Лечение начинается с укрепления пораженных мышц. Методы укрепления основываются на том, чтобы повышать активность слабых мышц путем содействия иррадиации из более сильной мускулатуры. Методы лечения в начале распространяются на проксимальные и далее на дистальные отделы. Иррадиация из одной группы сильных мышц в другую может происходить в одной конечности или из одной конечности в другую. Мануальное сопротивление исследуемых мышц дает информацию о специфической силе пациента. Сначала активность самых сильных мышц доводится до максимума, а затем используется для улучшения более слабой мускулатуры. Это осуществляется путем специальных комбинаций упражнений и приемов мануального контакта.
Для активации мышц и увеличения их силы могут быть рекомендованы 4 вида моделей движений для конечностей:
1) сгибание-абдукция-вращение кнаружи;
2) сгибание-аддукция-вращение во внутрь;
3) разгибание-абдукция-вращение кнаружи;
4) разгибание-аддукция-вращение во внутрь.
Эти четыре вида модели движений для верхних конечностей можно выполнять с распрямленным локтем, а также при сгибании и разгибании локтя. Доказано, что у здоровых людей двуглавая плечевая мышца участвует во всех видах движений, связанных со сгибанием локтя, а особенно при его сгибании-аддукции и вращении кнаружи, где она является самой активной. Что касается трехглавой плечевой мышцы во всех видах движений с разгибанием локтя, а особенно при разгибании абдукции и вращении вовнутрь, она остается наиболее активной. Трехглавая мышца очень активна при разгибании, аддукции и вращении вовнутрь, и еще при сгибании, абдукции и вращении кнаружи с распрямленным локтем.
Двигательный контроль для больных с тетраплегией.
Анализ состояния мышц верхних конечностей показывает, что сгибание, абдукция и вращение кнаружи является самым трудным видом движения для больного с тетраплегией. В этом виде движения участвуют в направлении от проксимальных к дистальным отделам следующие мышцы: трапециевидная, дельтовидная часть ключичной, плечевая двуглавая мышца и лучевые разгибатели руки. Так как сила всех этих мышц приблизительно одинакова, обычно первой моделью для активации их движений является сгибание, абдукция, вращение кнаружи в комбинации с приемом «повторное сокращение». Благодаря этому происходит дальнейшее укрепление мышц и одновременно пациент учится двигаться против сопротивления.
И.П.: Сгибание, отведение, вращение кнаружи со сгибанием локтя. Прием: повторное сокращение. Мануальный контакт: рука и предплечье (рис. 5).
Рис. 5. И. П.: Сгибание, отведение, вращение кнаружи со сгибанием локтя. Прием: повторное сокращение. Мануальный контакт: рука и предплечье.
Вторая по силе проксимальная группа мышц - это ромбовидная и дельтовидная мышцы, часть спинальная, которые активнее всего в движении разгибание-абдукция-вращение вовнутрь. Когда выполняют этот вид движения со сгибанием локтя, достигается иррадиация из более сильной двухглавой плечевой мышцы (рис. 6).
Рис. 6. И. П.: Разгибание, абдукция, вращение во внутрь со сгибанием локтя. Прием: «подпорка» при разгибании плеча. Мануальный контакт: предплечье и лучезапястный сустав.
Более сильные, дистальные мышцы работают в статическом состоянии, то есть в той фазе, в которой они лучше всего могут держать и получают изометрическое сопротивление. Для двухглавой мышцы эта фаза расположена обычно под углом 90°, для разгибателей руки - это приближенная фаза. В то время как изометрическое сокращение этих более сильных мышц сохраняется, более слабые проксимальные мышцы, такие как ромбовидные, дельтовидные и широчайшая мышца спины, выполняют изотоничное сокращение под мануальным сопротивлением с суперпронированным быстрым распрямлением.
В разгибании-абдукции-вращении во внутрь обычно оптимально сокращаются локтевые, а не лучевые разгибатели руки. Если же поражение спинного мозга находится в шейном отделе, то лучевые разгибатели руки не иннервируются. Поэтому, пациенты разгибают свой лучезапястный сустав при помощи локтевых разгибателей руки. Если они достаточно сильные, что имеет место в большинстве случаев, то их можно использовать в приемах движений: сгибание-абдукция-вращение кнаружи, или разгибание-абдукция-вращение вовнутрь и тем самым вызвать иррадиацию в более слабую мускулатуру.
Усиление в направлении гиперразгибания плеча во время этого упражнения особенно подчеркивается, так как оно предшествует самостоятельному опиранию на локтях в положении лежа на спине и «сидя на полу».
Следующей группой мышц, которые необходимо укрепить, является мышца передняя зубчатая и дельтовидная, которые наиболее активны при движениях сгибание-аддукция-вращение кнаружи. Чтобы вызвать иррадиацию из двухглавой мышцы, данное упражнение выполняется посредством сгибания локтей и приема «подпорка». Самая сильная двухглавая мышца работает в статическом состоянии и этим осуществляется усиленная тренировка более слабых проксимальных мышц в их приближенной фазе. Поскольку аддукторы плеча сильнее абдукторов, пациенту обычно с трудом дается сгибание при выполнении упражнения сгибание-абдукция-вращение кнаружи, что требует движения в направлении от средней линии тела.
И.П.: Сгибание абдукция, вращение кнаружи со сгибанием локтя. Прием: сгибание плеча «подпорка». Мануальный контакт: предплечье и лучезапястный сустав (рис. 7).
Рис. 7. И.П.: лежа на спине. Сгибание, абдукция, вращение кнаружи со сгибанием локтя. Прием: сгибание плеча «подпорка». Мануальный контакт: предплечье лучезапястный сустав.
Словесные команды и мануальные контакты, которые всегда необходимы, в этом случае особенно важны, чтобы улучшить нужное движение в приеме сгибание-аддукция-вращение кнаружи. Функциональное усиление переднезубчатой мышцы и дельтовидной мышцы необходимо для получения в дальнейшем возможности опоры на локти в положении лежа на животе и для поднятия таза в положении сидя на мате.
Большая грудная мышца, которая при повреждении средней части шейного отдела иннервируется лишь частично, при выполнении конечностью упражнения разгибания-аддукция-вращение во внутрь является самой активной. Ввиду уменьшенной силы проксимальных мышц это упражнение для больного с тетраплегией самое сложное. Прием «подпорка» остается самым подходящим для увеличения проксимальной активности посредством иррадиации из более сильной двухглавой мышцы плеча.
Как и при выполнении упражнения «сгибания, аддукция, вращение кнаружи» может возникнуть необходимость в дополнительном сенсорном толчке, чтобы поддерживать аддукционные компоненты разгибание-аддукция-вращение вовнутрь. Функциональная активность большой грудной мышцы для стабильности плеча важна при переворачивании, а также для движения верхней конечности при одевании и при выполнении других повседневных функций.
Внимание врача должно быть также направлено на укрепление трехглавой мышцы плеча. Иррадиация из самой сильной мускулатуры плеча в трехглавую мышцу достигается путем выполнения упражнения «сгибание-абдукция-вращение кнаружи». Локоть остается разогнутым, а врач добавляет аппроксимацию, чтобы увеличить тоническое сокращение. Если силы трехглавой мышцы достаточно, чтобы, по меньшей мере, изотонично сократиться, то наиболее приемлемым для этого вида движения является прием «подпорка». Более сильным проксимальным мышцам оказывается сопротивление до той точки внутри амплитуды движения, в которой лучше всего можно сохранить изометрическое сокращение.
Для плеча эта фаза находится при сгибании немногим более 90°. Проксимальные мышцы работают статично и особо тренируется трехглавая мышца. Для повышения реакции трехглавой мышцы можно использовать дополнительный сенсорный толчок, например, раздражение кисточкой, льдом или вибрацией.
При помощи упражнения «сгибание-абдукция-вращение во внутрь» можно не только оптимально способствовать активности трехглавой мышцы, но это является и комбинацией движений, которые необходимы при выполнении многих функциональных упражнений на мате. Как и упражнение «сгибание-абдукция-вращение кнаружи», упражнение «разгибания-абдукция-вращение вовнутрь» может в зависимости от силы трехглавой мышцы выполняться так, что локоть остается выпрямленным или выпрямляется во время движения.
Если одна конечность иннервируется лучше, то можно использовать также двусторонние упражнения, чтобы вызвать иррадиацию (рис. 8).
Рис. 8. И. П.: лежа на спине. Сгибание, аддукция, вращение вовнутрь с разогнутым локтем. Прием «подпорка» при разгибании плеча. Мануальный контакт: лучезапястный сустав.
Если, например, правая рука сильнее, то при сгибании плеча примерно на 90° в движении «сгибание-абдукция-вращение кнаружи» необходимо дать изометрическое сопротивление, чтобы довести до максимума иррадиацию в более слабую левую руку. В то время, когда правая рука работает в статическом положении, более слабая конечность движется с мануальным сопротивлением с помощью суперпронированного повторного распрямления, для того чтобы вызвать сокращение.
Упражнения, выполняемые левой конечностью, располагаются в такой последовательности, которая уже рассмотрена нами при описании односторонних упражнений.
Для выполнения приема «подпорка можно использовать следующие двусторонние комбинации:
1. Двустороннее - симметричное сгибание, абдукция, вращение кнаружи (рис. 9).
Рис. 9. И.П.: лежа на спине. Двустороннее - симметричное сгибание плеча, абдукция, вращение кнаружи с согнутым локтевым суставом.
2. Двустороннее асимметричное сгибание; абдукция, вращение кнаружи - левая рука, разгибание-абдукция-вращение, внутрь - правая рука (рис. 10).
Рис. 10. И. П.: лежа на спине. Двустороннее симметричное сгибание, абдукция, вращение кнаружи - правая рука, разгибание, аддукция, вращение внутрь – левая рука.
![]() |
3. Двустороннее симметрично-взаимное: сгибание-абдукция-вращение кнаружи - правая рука, сгибание-аддукция-вращение вовнутрь - левая рука (рис. 11).
![]() |
Рис. 11. И. П.: лежа на спине. Двустороннее симметрично-взаимное: сгибание-абдукция-вращение кнаружи - правая рука, сгибание - аддукция-вращение вовнутрь - левая рука.
Вышеприведенные примеры для выполнения односторонних и двусторонних упражнений можно использовать для укрепления ослабленных мышц у больных с тетраплегией.
Эти же приемы пригодны для выполнения упражнений на мате. Если, например, больному трудно опираться на локти лежа на спине, то укрепление аддукторов лопатки и разгибателей плеча можно производить при выполнении упражнения - разгибание-абдукций-вращение во внутрь лежа на животе.
Комплекс упражнений составлен так, что он может использоваться для пациентов с тремя различными по степени поражениями спинного мозга - в шейном, грудном и поясничном отделах.
Ввиду уменьшенной силы и гибкости, пациенту обычно в начальной стадии необходима максимальная поддержка, чтобы научиться сидеть на мате с вытянутыми ногами. Если трехглавая мышца слабая, то для удержания этого положения также необходима помощь, до тех пор, пока пациент не научится вращать плечи кнаружи и тем самым блокировать локоть. Удержание равновесия в положении сидя на полу без поддержки удается, если центр тяжести верхней части туловища расположен перед бедрами больного напряжение дорсальных мышечных структур мешает нагибаться вперед. Однако данную подвижность необходимо разрабатывать осторожно.
Важно также расположение пальцев. Если для функции пациента необходима функциональная рука, дистальные суставы должны быть в согнутом виде, чтобы избежать излишнего растяжения сгибательных сухожилий при нагрузке в позе опоры на руки (рис. 12).
Рис. 12. И. П.: сидя на мате. Разгибание плеч. Прием: «ритмическая стабилизация». Мануальный контакт: лопатка, плечи.
В положении «сидя на мате» верхние конечности могут располагаться в дорсальной, вентральной и латеральной плоскостях по отношению к туловищу, благодаря чему увеличивается стабильность. Когда руки находятся в этих трех различных положениях, то стабильность и контролируемую мобильность можно улучшить с помощью приемов, «ритмическая стабилизация» или «альтернирующая изометрия», а также «медленный поворот назад—поддержка» с постепенным увеличением амплитуды движения. Выполнение приемов начинается с положения рук со стороны спины, так как благодаря этому возникает большая площадь опоры.
И. П.: Сидя на мате. Разгибание плеч. Прием: «ритмическая стабилизация». Мануальный контакт: лопатка, плечи (рис. 12).
«Прямое» балансирование при помощи рук, которые находятся сбоку около большого вертела, уменьшает опору и поэтому является для больного с тетраплегией самым сложным из трех положений. Чтобы облегчить удержание этого положения, верхняя часть туловища и голова нагибаются, чтобы держать центр тяжести в основании опоры. Приемы по поддержке стабильности и контролируемой мобильности при этом использовать можно, однако для пациента они сложны. Прежде чем приемы по поддержке будут оказаны в вентрально-дорсальной плоскости необходимо, чтобы заданное сопротивление сначала шло ротационно и по сторонам. Тренировку равновесия в положении сидя на полу можно облегчить движениями головы, верхней части туловища и верхних конечностей, чтобы компенсировать недостаток контроля за движением нижней части туловища (рис. 13).
Рис. 13. И. П.: сидя приподнятие. Прием: с поддержкой. Мануальный контакт: таз.
Самостоятельное выпрямление в положении сидя - это чрезвычайно важная цель, так как при этом увеличивается независимость пациента. В этом положении выполняются многие функциональные упражнения, такие как одевание, перемещение и т. д. Приемы для принятия пациентом самостоятельно положения сидя зависят от подвижности плеч, туловища, силы трехглавой мышцы и наличия умеренной спастики разгибателей в нижних конечностях. Для принятия положения сидя на мате можно использовать два вида приемов. В обоих случаях упражнения начинаются в положении лежа на спине с опорой на локти (рис. 14).
Рис. 14. И. П.:лежа на спине с опорой на локти. Мануальный контакт плечи. Ритмическая стабилизация.
Не вращая нижнюю часть туловица, пациент переворачивается на живот из односторонней опоры на локоть и «идет» затем на локтях по направлению к коленям. Одно предплечье находится теперь под коленом, что помогает принять позу сидя на полу, причем одной рукой производится тянущее движение, а другой давление. Этого можно достичь без контроля трехглавой мышцы, но при этом необходима мобильность туловища (рис. 15, 16).
Рис. 15. И. П.: лежа на спине, опора на локти. Поворот на живот. Мануальный контакт: лопатки.
Рис. 16. И. П.: на четвереньках. Движение на локтях по направлению к коленям. Мануальный контакт: таз.
Пациенты с контролем трехглавой мышцы и подвижностью плеч могут принять положение сидя на мате из статико-динамичной опоры на локтях лежа на спине, отводя подвижную руку назад, благодаря чему плечо и локоть выпрямляются. На нее передается вес, в то время как другая рука приобретает такое же вытянутое положение, в этом случае пациент может на руках совершить движение для принятия положения сидя на полу (рис. 17).
Рис. 17. И. П. лежа на спине с опорой на локти. Отведение подвижной руки назад. Мануальный контакт: плечо, лопатки. Ритмическая стабилизация.
Если сила в верхних конечностях неравномерная, то более слабое предплечье сначала отводится назад, благодаря чему можно биомеханически блокировать локти. Более сильная верхняя конечность вытягивается, затем в направлении против сопротивления веса тела. Можно предполагать, что пациенту потребуются бинтовые петли, перекладины на кровати или другие вспомогательные средства для принятия сидячего положения.
В положении сидя на мате или кровати за перемещением веса следуют статико-динамические упражнения.
И.П.: Сидя, статико-динамичное положение. Прием: ритмическая стабилизация. Мануальный контакт: лопатка, плечи (рис. 18).
Рис. 18. И. П.: сидя, статико-динамическое положение. Прием: ритмическая стабилизация. Мануальный контакт: лопатка, плечи.
Равновесие, которое было выработано для контролируемой мобильности и выполнения статико-динамичных упражнений, может быть специально отягащено врачом, когда он ликвидирует выработанный баланс сначала с поддержкой, а потом без поддержки. Быстрое нарушение равновесия в свободной позе способствует выработке у больного быстрого компенсационного движения верхних конечностей, чтобы предотвратить падение. Если контроль верхней части туловица достаточный, то можно освободить одну руку для поддержки нижних конечностей для выполнения функциональных упражнений. Если разогнутый лучезапястный сустав фиксируется подколеном, а локоть сгибается, то пациент может легко переместить ногу (рис. 29).
Рис. 19. И. П.: сидя. Разогнутый лучезапястный сустав под коленом, со сгибанием локтя. Мануальный контакт: лопатка, бедро.
Для самостоятельного перемещения пациент должен в вертикальном направлении приподнять таз с опорной поверхности. Когда кисти рук находятся около вертела, пациент может поднять туловище вверх, комбинируя растягивание и расслабление лопаток, легкое сгибание плеча и нагибание головы и верхней части туловища.
И. П.:Сидя: приподнятие. Прием: с поддержкой. Мануальный контакт: таз (рис. 13).
В случае необходимости врач при этом может оказать поддержку посредствам приподнимания таза. Стабильность, благодаря изометрическому сопротивлению улучшается сначала в плечах, так как больной может чувствовать оказываемое здесь сопротивление встречному движению вверх, а позже в области таза, где мануальный контакт из-за нарушений чувствительности не ощущается. Задача заключается в том, чтобы заставить пациента двигать всем телом, особенно нижней его частью. Поэтому, как только больной получит сенсорный толчок посредствам мануального контакта и соответствующим образом отреагирует на него, внимание врача переносится на область таза. В упражнениях сидя возникают необходимое сопротивление все движениям таза при его подъеме.
После того как усваиваются эти упражнения, больной должен быть в состоянии выполнять упражнения на мате. Часто возникает необходимость менять высоту мата. Разница в высоте мата, которую больной должен освоить, зависит от его возможностей.
Движения по приподнятию таза осуществляются через боковые, а затем дорзальные ротационные движения.
В положении сидя на мате пациент может тренироваться двигать руками нижние конечности в стороны, а так же класть ногу на ногу.
Приемы по стабильности и контролируемой мобильности локтей и колен можно осуществлять в положении лежа на мате и в положении на четвереньках, если сохранна функция трехглавой мышцы. Такими приемами являются «альтернирующая изометрия», «ритмическая стабилизация» и «медленный поворот назад - «поддержка» с увеличением амплитуды и с мануальным контактом на лопатке, а затем на тазе (рис. 20).
Рис. 20. И. П.: на спине, опора на локти. Медленный поворот назад. Поддержка. Мануальный контакт: лопатки.
При отработке контролируемой мобильности упражнения включают перенос веса и одностороннее держание веса при опоре на локтях положении лежа на животе (рис. 21).
Рис. 21. И. П.: лежа на животе, опора на локти. Перенос веса. Одностороннее держание веса тела. Мануальный контакт: плечо, туловище. Ритмическая стабилизация.
Чтобы улучшить контроль в неподвижной конечности, можно оказать изометрическое сопротивление при удержании положения, а затем с помощью подвижной конечности осуществить прием «поворот назад». Благодаря увеличению движений контролируемой мобильности - особенно вперед и назад - облегчается принятие позы опоры на локтях. Разгибание верхней части туловища в этом положении также является составной частью лечения на данном этапе. Это упражнение можно усложнить, если увеличить высоту подъема, число повторений или сопротивлений. Усиленное выполнение этого упражнения и упражнения на отжимание должны повысить способность пациента приподнимать таз в положении сидя и перемещать его.
Из статико-динамичного положения лежа на животе с опорой на локтях пациент может перейти в положение лежа на спине с опорой на локтях. Подвижная рука отжимается от основания, в то время как верхняя часть туловища вращается до тех пор, пока не будет достигнута средняя линия. Теперь подвижная рука разгибается полностью, чтобы поддерживать туловище в положении лежа на спине с опорой на локтях. Если ротационное движение верхней части туловища очень интенсивное, то нижнюю часть также возможно повернуть в положение на спину.
В опоре на локти в положении на животе должны предусматриваться упражнения на отжимание. В положении лежа на животе кисти пациента находятся у плеч, а локти близко к туловищу. Благодаря протракции лопаток и сгибанию плеч, он пытается приподнять верхнюю часть туловища с мата. Как и при выполнении других упражнений, пациенту при поднятии необходима помощь.
И. П.: Лежа на животе, поднятие на локтях. Мануальный контакт: в тех местах, где необходимо (рис. 22).
Рис. 22. И. П.: лежа на животе, поднятие на локтях. Мануальный контакт: плечо, кисть.
Необходимо следить за тем, чтобы спина была разогнута, а лопатки вытянуты как можно больше, для того чтобы укрепить переднезубчатую мышцу. В положении опора на локти и с мануальными контактами на лопатках приемы «альтернирующая изометрия» и «ритмическая стабилизация» увеличивают силу мышц изометрически напряженных, а также их стабильность.
Перемещение веса в сторону можно осуществлять при помощи приема «медленный поворот назад-остановка» при постоянном увеличении амплитуды. Благодаря этому улучшается реакция равновесия. Перемещение веса тела в вентрально-дорсальной плоскости тренируется для укрепления мышц лопатки, плеча, верхней части туловища, что ведет к укреплению мышц, которые потом участвуют в поднятии таза. При разгибании верхней части туловища вначале необходимо тренироваться, опираясь на локти, после этого данное упражнение тренируется в более трудной позе - сидя на мате. Здесь необходима поддержка, так как центр тяжести небольшой (рис. 23).
Рис. 23. И. П.: лежа на животе с опорой на локти. Разгибание верхней части туловища. Мануальный контакт: плечи. Ритмическая стабилизация. Попеременная ротация, верхняя часть туловища, шея, голова.
В качестве подготовки больного к стабилизации опоры на локти в исходном положении на спине при двустороннем разгибании плеча и аддукции лопатки необходимо создать мануальное сопротивление. Локти располагаются близко к телу, нижняя часть предплечья супинирована, а кисти рук около плеч. Больной разгибая плечо, оказывает давление вниз и пытается посредством аддукции лопатки приподнять грудную клетку.
И. П.: Лежа на спине - разгибание, абдукция, вращение вовнутрь выполняется с двух сторон симметрично со сгибанием локтя. Мануальный контакт: локти (рис. 24).
Рис. 24. И. П.: лежа на спине - разгибание, абдукция, вращение вовнутрь выполняется с двух сторон симметрично со сгибанием локтя. Мануальный контакт: локти.
В некоторых случаях при поднятии для опоры на локти сначала необходима поддержка, благодаря чему оказывается содействие сокращению ромбовидной и дельтовидной мышцам. Эти мышцы очень важны для развития стабильности верхней части туловища и верхней конечности. Когда делаются первые попытки удержать равновесие в положении с опорой на локти, могут возникнуть боли, из-за напряжения структур вентрального отдела плечевого пояса. Для улучшения стабильности движений в этом положении можно использовать приемы «альтернирующая изометрия» и «ритмическая стабилизация» с мануальпым контактом на лопатке. Упражнения лежа на боку предшествуют переворачиванию больного в постели. В этом положении можно усилить мышцы осуществляющие ротацию верхней части туловища в обоих направлениях при помощи приемов «медленный поворот назад—остановка» и «повторное сокращение». Движения туловища и лопатки комбинируются с движениями плеча. Ротация верхней части туловища и действие разгибателей мышцы лопатки комбинируется со сгибанием плеча, чтобы обрести способность переворачиваться с боку на живот (рис. 25).
Рис. 25. И. П.: на боку. Ротация верхней части туловища. Медленный поворот назад, остановка. Мануальный контакт: плечо, лопатка.
Возможность переворачиваться из положения лежа на боку возрастает, благодаря постепенному увеличению амплитуды движения, до тех пор, пока пациент сам не будет делать это переворачивание. Движение верхней части туловища и верхней конечности позволяет нижней части тела следовать движению переворота. Сначала пациент упражняется в переворачивании из положения лежа на спине при помощи подушки, которая подкладывается под одну половину таза, при скрещенных ногах, с тем чтобы пациенту приходилось преодолевать меньшее сопротивление, которое оказывает вес тела (рис. 25), (рис. 26).
Рис. 26. И. П.: лежа на боку. Поворот на живот. Мануальный контакт: лопатка, лучезапястный сустав.
Подушку можно убрать, а ноги выпрямить, когда пациент уже достаточно натренирован. Весовые манжетки на лучезапястных суставах могут придать дополнительный размах движениям и одновременно укрепить мышцы плеча. Хотя это упражнение достаточно сложное, пациент должен заранее научиться отдельно производить движение по сгибанию плеча и локтя, чтобы иметь возможность для активного задействования рук и приобретение размаха при переворачивании. Руки должны двигаться одновременно, причем плечи должны быть согнуты и находиться в горизонтальной аддукции или абдукции, а локти вытянуты. Чтобы достичь ассоциации движений локтя и плеча, пациент должен упражняться в сгибании плеча примерно до 45° лежа на спине при сопротивлении тяжести собственного веса или с весовыми манжетками, не сгибая при этом локти.