Осложнения сахарного диабета

Характерны сосудистые осложнения: специфические поражения мелких сосудов - микроангиопатии, ангиоретинопатия (до слепоты), катаракта, иридоциклит, нефропатия: диабетический узелковый интракапилярный гломерулосклероз(гломерулонефрит Киммельстиля), повышение АД. и другие висцеропатии), нейропатия, ангиопатия сосудов кожи, мышц и ускоренное развитие атеросклеротических изменений в крупных сосудах (аорта, коронарные церебральные артерии и т. д. ), т.е. ИБС, тяжелый инфаркт миокарда. Ведущую роль в развитии микроангиопатий играют метаболические и аутоиммунные нарушения. Микроангиопатии нижних конечностей (онемение, зябкость, парестезии, боли в икроножных мышцах, атрофия мышц, трофические изменения кожи, гангрена).

Осложнениями сахарного диабета являются комы:

1.гипергликемическая (кетоацидотическая, диабетическая)

2. гиперосмолярная

3. лактацидотическая

4. гипогликемическая.

Дифференциальный диагноз ком

Гипергликемичесакя кома Дыхание глубокое, шумное   Запах ацетона   Кожа, язык сухие   Мышечный тонус снижен   Коме предшествует сонливость, апатия     Развивается в течении нескольких дней   Тонус глазных яблок снижен Гипогликемическая кома Нормальное   Нет   Влажные   Тонус повышен, могут быть судороги   Предшествует возбуждение, дрожь в теле, потливость, голод, головокружение   Внезапно   Тонус нормальный

При диабетической, кетоацидотической коме резко увеличивается сахар в крови

( > 16,5 ммоль/л), появляются кетоновые тела, реакция на ацетон положительная, высокая глюкозурия, организм обезвоживается.

В крови сдвиг в кислую сторону. С мочой выводятся ионы натрия, калия, хлора, фосфора.

В прекоме слабость, головная боль, жажда, тошнота, рвота, снижение тургора кожи, запах ацетона изо рта, обильное мочеотделение, тахикардия, понижение АД, боли в животе.

Эта кома провоцируется неадекватным лечением, грубым нарушением диеты, присоединением инфекции, операциями, травмами, стрессом, беременностью, уменьшением физической нагрузки, увеличением потребления пищи без соответствующей коррекции дозы инсулина.

Гиперосмолярная и гиперлактацидемическая комы протекают как варианты гипергликемической комы. Эти комы чаще бывают у пожилых людей.

Гиперосомолярная, некетонемическая (гипергликемия > 33,3 ммоль/л ) напоминает сердечно-сосудистую патологию.

Обычно развивается у пожилых, до этого не болевших. Характеризуется гипергликемией, уменьшением хлористого натрия, резкой дегидратацией организма

( тургор кожи резко снижен, очаговые судороги, гипотензия), кетоновые тела в норме, повышен гематокрит.

Гиперлактацидемическая кома связана с накоплением в организме молочной кислоты (ацидоз!) – это ведет к шоку, возникает на фоне почечной недостаточности, гипоксии.

Причины гипогликемии: передозировка инсулина, нарушения диеты и режима питания ( как феномен отдачи после потребления большого количества углеводов – феномен Сомоги), также физические нагрузки, нарушения работы печени и почек, опухоли вне поджелудочной железы, операции, бета- адреноблокаторы.

Грипп вызывает гипогликемию при сахарном диабете.

Если коррекцию глюкозы не удается быстро ликвидировать, то возникают необратимые повреждения мозга, инфаркт миокарда.

Лабораторное исследование:

1. глюкоза в крови натощак- норма: 3.33 – 5.55 ммоль/л;

2.Тест толерантности к глюкозе у пациентов с потенциальным диабетом и латентным.

3. холестерин (увеличивается);

4. уменьшение альбуминов;

5. кислотно-щелочное равновесие – сдвиг в кислую сторону.

6. при ХПН – увеличение уровня мочевины.

7. гликированный гемоглобин

8. С – пептид.

9. ОАМ: повышение удельного веса, глюкозурия, ацетон вмоче.

При гломерулосклерозе: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

Инструментальное исследование:

1. глазное дно

2. реовазография нижних конечностей.

3. реоэнцефалография

4. ренография

5. УЗИ почек, поджелудочной железы, печени

6. консультация невропатолога.

7. ЭКГ.

Таким образом, в основе диагноза лежат:1) наличие классических симптомов диабета: полиурии, полидипсии, кетонурии, снижения массы тела, гипергликемии; 2) повышение уровня глюкозы натощак (при неоднократном определении) не менее чем 6,7 ммоль/л; 3) гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, но при высокой гликемии в течение суток либо на фоне проведения глюкозотолерантного теста (более 11,1 ммоль/л).

В неясных случаях, а также для выявления нарушения толерантности к глюкозе проводят пробу с нагрузкой глюкозой, исследуют содержание глюкозы в крови натощак после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Кровь из пальца для определения содержания глюкозы берут каждые 30 мин в течение 2 ч.

У здоровых с нормальной толерантностью к глюкозе гликемия натощак менее 5,6 ммоль/л, между 30-й и 90-й минутой теста - менее 11,1 ммоль/л, а через 120 мин после приема глюкозы гликемия меньше 7,8 ммоль/л.

Нарушение толерантности к глюкозе фиксируется, если гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, между 30-й и 90-й минутой соответствует или меньше 11,1 ммоль/л (или выше 9,99 ммоль/л) и через 2 ч колеблется между 7,8 и 11,1 ммоль/л.

В современной диабетологии для оценки состояния заболевания применяются лабораторные исследования крови на С-пептид и гликозилированный гемоглобин.

С-пептид - это косвенный показатель количества инсулина, вырабатываемого b-клетками поджелудочной железы.
Гликированный (“засахарившийся”) гемоглобин (HbA1)– усредненный показатель колебаний сахара в крови за последние 3 месяца, непосредственно указывающий на тяжесть течения заболевания. Чем сильнее «засахарена» кровь больного, тем большее количество белка свяжется с глюкозой. Измеряется ГГ в его процентном соотношении к общему гемоглобину. Норма у здорового человека 4,8-5,9 %, цифра 6 % указывает на преддиабет, выше 6,5 % – на начальную стадию заболевания. При сахарном диабете значения колеблются от 7 % до 15,5 % .

Лечение сахарного диабета

Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог, медсестра по сахарному диабету в первую очередь объясняет своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений.

Диета № 9 обеспечивает нормальное соотношение белков (16%), жиров

( 24%), углеводов (60%) в пище.

Энергетическая ценность составляет 2800 ккал при нетяжелой и умственной работе, 4200 ккал при тяжелой работе.

Пациентам удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ).

1 ХЕ соответствует 12г углеводов и 50 ккал. Существуют таблицы, где указано количество продукта, соответствующие 1 ХЕ.

Например, 1 ХЕ содержится в 1 куске хлеба, в 1 стакане молока, в 1 ст. ложке сахара, в 1 яблоке. Пациент должен уметь считать количество употребляемых хлебных единиц.

Больного обучают навыкам определения гликемии и глюкозурии при помощи тестовых полосок.

Лекарственная терапия:

Пероральные сахароснижающие препараты (сульфонмочевины и бигуаниды) при 2 типе сахарного диабета:

Сульфонилмочевинные препараты: диабетон, диабетон – МR, глюренорм, манинил, минидиаб, диамикрон, предиан. Они стимулируют секрецию инсулина, влияя на островки, и повышают чувствительность к инсулину.

Бигуаниды: глибутид (адебит), глиформин (глюкофаж), метформин (сиофор), диформин. Они уменьшают аппетит, влияют на пострецепторные механизмы действия инсулина, улучшают обмен углеводов.

Тиазолидиндионы: золид усиливает чувствительность тканей к инсулину, т.е снижается инсулинорезистентность

Инсулинотерапия:

Она необходима при лечении инсулинозависимого сахарного диабета, беременности, больших оперативных вмешательствах, инфекционных заболеваниях при инсулинонезависимом сахарном диабете, обострения соматических заболеваний.

Инсулин по биологическому действию делится на препараты:

1.короткого действия и быстрого: моно – инсулин ( ч/з 15-30 мин действие, продолжительность 5-7 часов), актрапид НМ, хумулин С, хоморап, инсулрап, семилонг, семилента МС.

2.Средней продолжительности: лонг, лента МС, монотард МС, протофан, лонгНМ, лента-илетин –2 , ЛПН илетин –2 (действует ч/з 2-4 ч, продолжительностьть 18-24 ч).

3.Длительного действия: Ультралонг, ультралента МС, ультралонг – хумулин, ультратард НМ (действует ч/з 4-5 ч, продолжительностьть 25-36 часов).

Наиболее удобны «шприц-ручки» для введения инсулина и инсулиновые помпы.

Расчет дозы инсулина проводят с учетом величины гликемии, глюкозурии, массы тела и суточного диуреза.

У больных, вновь выявленных, дозы инсулина составляют 0,5 ЕД ( кг.сут); в период ремиссии ( медовый месяц) 0,4 ЕД ( кг.сут), при неудовлетворительной компенсации 0,7 ЕД ( кг.сут).

Постоянное введение небольших доз инсулина сначала в/в (6-10ЕД в час), затем п/к считается наиболее эффективным и безопасным при гипергликемической коме.

При гипергликемической коме ведется борьба с обезвоживанием путем введения электролитов:(5% р-р глюкозы, натрия хлорид, калия хлорид, гидрокарбонат натрия, калия фосфат(фосфор),магния сульфат), витамины группы В, С,Е, сердечно-сосудистые препараты.

Причины гипогликемии: передозировка инсулина, нарушения диеты и режима питания, физические нагрузки, нарушения работы печени и почек.

Неотложная помощь при гипогликемической коме: Если в сознании, то дать сладкое (сахар, конфету и т.д.)

- в/в 40% р-р глюкозы 40-80 мл струйно. При отсутствии эффекта повторить.

Если сознание не возвращается – капельное введение5% глюкозы часами и сутками, преднизолон30-60мг, аскорбиновая кислота 5% 4-5 мл, сердечные и сосудистые средства, оксигенотерапия.

Наши рекомендации