Дисфункциональные расстойства билиарного тракта (ДРБТ)

–это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров.

Классификация:

I. по локализации: а)дисфункция ж. пузыря б) дисфункция сфинктера Одди.

II. По этиологии: А) первичные 2) вторичные .

III.По функциональному состоянию: а) гиперфункция ( гипермоторная) Б) гипофункция( гипомоторная)

Причины нарушения опорожнения ж. пузыря:

1. Бактериальная инфекция: ЛОР и стоматологические заболевания (тонзиллит, синусит, пародонтоз и т.д.), гинекологические заболевания, воспалительные заболевания почек, простатиты, инфекционные заболевания кишечника.

Пути проникновения инфекции:

1. восходящий (из кишечника, недостаточность сфинктера Одди)

2. гематогенный (по печеночной артерии или по воротной вене печени из кишечника. 3. лимфогенный – по лимфатическим путям из кишеченика, половой сферы, внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей.

Чаще всего флора: КИШЕЧНАЯ ПАЛОЧКА, СТРЕПТОКОКК. СТАФИЛОКОКК, ЭНТЕРОКОКК.

2.Паразитарная инвазия:аскаридоз, лямблии в настоящее время считаются за рубежом сапрофитами!

3. Травмы области ж. пузыря и печени.

4. Заболевания печени и холедоходуоденопанкреатической зоны.

5. Врожденные причины:нарушение функции гладких мышц ж. пузыря

( уменьшениемассы мускулатуры или чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальным стимулам)

6. Дискоординация функций ж. п. и пузырного протока.

7. Воспаление и камни в желчном пузыре и дуодениты.

8.Гормональные расстройства:беременность, предменструальный синдром, лечение соматостатином (блокируется секреция холецистокинина), прием контрацептивов.

9. Послеоперационные состояния: резекция желудка, ваготомия (нарушается выработка кишечных гормонов).

10. Системные заболевания: сахарный диабет, цирроз печени, глютиновая энтеропатия, миотония.

Предрасполагающие факторы:

застой желчи возникает из-за ожирения, отрицательных эмоций, недостатка в пище грубых волокон, нерегулярного питания.

За рубежом пять F(англ.): женственность, чаще болеют блондинки, женщины с избыточным весом, повторнородящие и, пятое, после 40 лет.

Патогенез:

нарушение вегетативных и эндокринных систем, особенно гастроинтестинальных гормонов ведут к дискинезии ж. путей.

Дискинезия ведет к дистрофии слизистой оболочки и мышечного слоя ж. пузыря.

Это основа для немикробного» асептического» воспаления и благоприятная почва бактериального воспаления. Воспаление желчного пузыря приводит к дисхолии – нарушению нормального соотношения ингридиенотв желчи (холестерина, желчных кислот, липидного комплекса, билирубина),что приводит к трансформации некалькулезного холецистита в калькулезный.

Кроме того имеют место аллергические и иммунологические реакции.

Клиника:

Боли в области правого подреберья или эпигастрии с иррадиацией в шею, правое плечо, лопатку, в область сердца. Боль возникает, как правило, после приема алкоголя, жирной, жареной пищи, в ночные часы. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, горечью, сухостью во рту, нарушением стула. При гиперфункции боли приступообразные, интенсивные, при гипофункции – боли ноющие, неинтенсивные, монотонные, длительные. Может быть субиктеричность склер.

Пальпация:

болезненность в проекции желчного пузыря;

положительный симптом Кера:боль в проекции ж. пузыря на вдохе;

симптом Мерфи: больной внезапно прерывает вдох при прикосновении пальцев к желчному пузырю;

симптом Ортнера: боль при поколачивании по реберной дуге,

также болезненность в точке Мюсси (между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы).

Лабораторное исследование:

1.ОАК: в периоде обострения лейкоцитоз, со сдвигом влево, увеличено СОЭ.

2. БАК:в периоде обострения происходит повышение сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глобулинов.

3.Диастаза мочи и крови.

4. глюкоза крови.

5. Дуоденальное зондирование:в пузырной желчи ( порция В) снижение уд. веса, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, мелкого цилиндрического эпителия, кристаллов жирных кислот, снижение билирубина, холевой кислоты, снижение концентрации липидного комплекса, большой объем пузырной желчи ( более 100 мл) свидетельствует о гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей.

Инструментальное исследование:

1. УЗИ с оценкой желчного пузыря ( дают пробный завтрак: сорбит 20% 100,0 и через 40 минут на УЗИ или каша с маслом)

2. Компъютерная томография

3.Холецистография

4. Гепатобилисцинтиграфия с 99 м Тс. Исследуют при всех этих методах исследования наличие камней, > или < размеров желчного пузыря, утолщение его стенок, анатомические изменения.

5 ЭФГДС: если дуоденит или язва 12 п.к., то надо лечить 12 п.к.!

Лечение холецистита, ДРБТ.

Цель:

1.восстановить нормальный отток желчи и поджелудочного сока из билиарных и панкреатических протоков.

2. Повысить сократительную функцию желчного пузыря.

3. Восстановить проходимость сфинктеров билиарной системы.

4.Снизить давление в 12 п.к.

5. Обеспечить стерильность желчи и дуоденального содержимого.

Лечение ДРБТ по гипермоторному типу:

1. диета № 5: с ограничением и жира ( 40г в сутки раст. жиров), исключением жареной пищи.

2. Ограничение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим

( желчегонным) эффектом, в том числе и ферментных

( фестал и т.д.), желчегонных трав, желудочного сока и др.

3. Спазмолитики.

Спазмолитическим действием обладают:

1.Нитраты – нитроглицерин для быстрого купирования болей, нитросорбит для курсового лечения.

2. Антихолинергические средства – бускопан, платифиллин, метацин, гастроцепин.

3. Миотропные спазмолитики – но-шпа (дротаверин), одестон ( гимекромон), курс

2 недели 2 раза в день, галидор ( бенциклан), дицикловерин ( триган –Д).

4.Блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, нифедипин, амлодипин, дильтиазем.

ДРБТ по гипомоторному типу:

1. диета с достаточным содержанием растительных жиров ( до 80 г в сутки), яйца, овощи, фрукты, продукты, содержащие отруби, немного сметаны, сливок, масла сливочного.

2. Прокинетики ( 10-14 дней): ципразид ( 5-10 мг 3 раза в день, или домперидон

( мотилиум) 30раза в день за 30 мин. до еды, или метоклопрамид ( 5-10 мг в сутки).

3.Холецистокинетики: 10-25% р-р магния сульфата 25-30г растворить в стакане теплой воды и выпить, затем лечь на правый бок, на грелку и лежать в течение 1 часа. Можно следующую схему:10-25% р-р магния сульфата по 1-2 столовой ложке 3 раза в день или раствор сорбита 10% по 50 мл 2 раза в день.

За рубежом желчегонные не применяют – надо лечить дуоденит, гастрит, т.е. устранить нарушение оттока!

При холецистите также применяют антибактериальную терапию: ампициллин 2г/сутки, 10 дней, эритромицин 2 г/сутки, кларитромицин 1г /сут. Доксициклин 100-200мг/сут 10 дней, ципрофлоксацин 1г/сутки, 10 дней, цефуроксим 750 мг/сутки, цефтазидим 1-6 г/сутки 10 дней.

Лямблиозный холецистит: орнидазол 1г/сутки5 дней, или метронидазол 1г/сутки 10 дней. Препарат выбора – ко-тримоксазол 2 недели.

С целью нормализации коллоидных свойств желчи назначают урсодезоксихолевую кислоту 500 мг /сутки. Для связывания желчных кислот показаны алюминийсодержащие антациды по 15 мл 4 раза в день через 1,5 – 2 часа после еды. При запорах – лактулеза 1-2 ст. ложки 1 раз/сутки.

Желчно-каменная б-нь (ЖКБ), холелитиаз,