Ст. - стадия бактериального отека доли или долей.

Эндотоксин, выделяемый из разрушенного пневмококка, повреждает альвеокапиллярную мембрану. Происходит пропотевание плазмы, что приводит к отеку тканей.

2 ст. – стадия опеченения (3-4 сутки болезни): инфильтрация лейкоцитами тканей легкого, выпадение фибрина в альвеолах. Длительность этой стадии -5-7 дней.

3 ст. – стадия разрешения:Это активация фибринолитической системы легких. Нейтрофилы выделяют протеолитические ферменты, которые разрушают фибрин и рассасывают его.

Клиническая картина:

1 стадия –б-нь начинается остро, с потрясающего озноба, быстрого повышения t⁰тела до 39-40⁰. Боли в груди на стороне поражения (плеврит!), усиливается при вдохе и кашле. Кашель вначале сухой, но на 2-3 день начинает отделяться вязкая, слизистая мокрота, имеющая ржавый цвет. Характерны герпес, гиперемия щеки на стороне поражения, бледность носогубного треугольника, ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения. Дыхание поверхностное, до 40 в 1 мин. Пульс до 100-120 в 1 мин. Межреберья над пораженной долей сглажены.

Физическое обследование: над пораженным отделом перкуторно звук коробочный. Дыхание ослабленное с удлиненным выдохом. Затем нарастает тупость. Шум трения плевры выслушивается не у всех больных. Влажные хрипы встречаются как исключение при появлении жидкого экссудата в мелких и средних бронхах. Появляется крепитация – разлипание спавшихся альвеол.

2 стадия:Лихорадка сохраняется, с ее снижением при назначении антибиотиков. Температура снижается литически в течении 2-4 дней, или критическив течении одних суток.

Физикальные данные: резкое усиление голосового дрожания.

Перкуторно тупость, при аускультации бронхиальное дыхание над всей пораженной долей, хрипов нет.

3 стадия:физикальные данные – вновь крепитацияи ослабление всех вышеперечисленных патологоанатомических симптомов. Состояние сердечно-сосудистой системы нередко определяет прогноз у больных, особенно пожилых. Происходит токсическое поражение сердечной мышцы (нарушение ритма, проводимости), повышается давление в малом круге. В период кризиса может быть падение АД и отек легких. В настоящее время кризис у 50% пациентов.

Лабораторное исследование:

1)ОАК: лейкоцитоз до 20.000-30.000 , резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ до 40-50 мм в 1 час.

2) ОАМ: олигурия, в моче белок, цилиндры, эритроциты.

3). БАК: диспротеинемия - увеличение альфа₂ глобулина, появляется

С – реактивный белок, повышение концентрации сиаловых кислот, серомукоида, фибриноген увеличивается в 2-3 раза, повышается АСТ, АЛТ, ЛДГ_3.. креатинин.

4) Клинический анализ мокроты, бактериоскопия мокроты, мокрота на бакпосев и чувствительность к антибиотикам.

5.При необходимости – посев крови на гемокультуру (две пробы венозной крови из разных вен с интервалом 30-40 мин).

Инструментальное исследование:

Рентгенисследование – со 2-3^х суток интенсивное затемнение в пораженной зоне.

Микоплазменная пневмония. Возникает в зимнее время, чаще в виде спорадических вспышек в небольших коллективах (студенты, школьники), поражает чаще молодых людей. Начинается с небольшой лихорадки. Характерным клиническим признаком (золотым стандартом микоплазменной пневмонии)

является появление на 2-3 день после подъема t⁰ тяжелого, изнуряющего, пароксизмального кашля, требующего зачастую назначения опиоидных противокашлевых препаратов.

Легионеллезная пневмония.Источник инфекции – аэрозоль зараженной воды, от человека к человеку не передается. Характерно сезонное повышение заболеваемости в летний и ранний осенний период. Наиболее подвержены люди, курильщики, лица с хр. легочными и сердечными заболеваниями.

Стафилококковая пневмония. Часто является осложнением тяжелых вирусных инфекций, возникает, например, в период эпидемий гриппа. Течение очень тяжелое

( резкий цианоз, одышка), бурное, характерно быстрое распространение инфекции, кашель с гнойной мокротой (обильной, если булла прорывается в бронх), высокий лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, иногда до миелоцитов.

Над пораженным участком: ослабленное дыхание, влажные хрипы. T⁰ до 40⁰,

ЧДД до 40 в1 мин., тахиаритмия, АД снижается. При рентгенисследовании характерно наличие множества абсцессов или больших и напряженных кист, которые, прорываясь в плевру, могут вызвать пневмоторакс или эмпиему. Абсцессы очень медленно подвергаются обратному развитию, а выраженные рентгенологические изменения сохраняются очень долго и после клинического выздоровления. Смерть от токсического шока.

Фридлендеровская пневмония (клебсиелезная): поражает пожилой возраст со слабой иммунной системой, с сопутствующими заболеваниями, осложняет хронический бронхит.

Основной контингет – это алкоголики, бомжи. Течение пневмонии – классическое тяжелое течение крупозной пневмонии, локализация чаще в верхней доле, нередко абсцедирование. Мокрота напоминает смородиновое желе, имеет запах подгоревшего мяса. В отличие от стафилококковой пневмонии абсцесс один и крупный.

Разрешение процесса на рентгенограмме медленное, но полное.

Критерии госпитализации для приобретенных пневмоний:

1) Возраст > 70 лет.

2) Наличие сопутствующих заб-ий ( ХОБЛ, сердечная недостаточность, хр. заболевания печени, ХПН, сахарный диабет, алкоголизм и наркомания, все виды иммунодефицита, включая ВИЧ),

3) Отсутствие в течение 3-х дней ответа на проводимую антибиотикотерапию.

4) Спутанность сознания.

5) Возможность аспирации

6) Частота дыхания > 30 в1 мин.

7) Нестабильность гемодинамики.

8) Септический шок.

9) Метастатическая инфекция.

10) Вовлечение нескольких долей.

11) Большое количество жидкости в плевральной полости.

12) Образование полостей.

13) Лейкопения менее 4000 в 1 мкл или лейкоцитоз более 20.000 в 1 мкл или анемия ( Hb менее 90г/л).

14). О.П.Н ( мочевина сыворотки крови более 7 мМ).

15) Социальные проблемы.

Дифференциальная диагностика с гриппом и др. ОРВИ, ХНЗЛ, туберкулезом, сердечно - сосудистыми заболеваниями ( ТЭЛА!), с клиникой острого живота.

Осложнения пневмоний:инфекционно - токсический шок, экссудативный плеврит, перикардит, миокардит, менингит, дистресс-синдром (некардиогенный отек легких), острое легочное сердце, сепсис, инфекционная деструкция, токсическое поражение почек, печени, сутавов и др.

Лечение

Прежде чем решать вопрос, чем лечить конкретного пациента, надо определиться, где заболел человек – дома или в больнице, т.е. приобретенная или госпитальная пневмония. Несмотря на то что, существует множество современных методов диагностики этиологии пневмоний, во всем мире принят эмпирический подход, поскольку зачастую дело решают часы. Большинство диагностических тестов

( посевы, определение антибиотикоустойчивости) требуют более 24 часов. Тесты понадобятся в случаях коррекции или необходимости смены антибиотика.

Распространенные ошибки при амбулаторнои лечении внебольничных пневмоний с позиций доказательной медицины:

использование иъекций антибиотиков!

А) Назначение двух антибиотиков.

Б) Использование « рассасывающих», общекурепляющих, иммуностимуляторов

( модуляторов), физиотерапии, лазеров и т.д. – нет доказательной базы их эффективности.

Пневмония улиц моложе 60 лет, без предшествующих заболеваний (легкое и с среднетяжелое ): причина пневмококк, микоплазма, хламидии –

Антибиотики: азитромицин, кларитромицин, спирамицин, роксиртомицин, эритромицин, доксициклин.

Пневмония у лиц старше 60 лет или на фоне сопутствующих заболеваний (легкое и среднетяжелое): (пневмококк, гем. палочка.) – амоксициллин, амоксиклав

( амоксициллин + клавулановая кислота), ампициллин/сульбактам, цефалопорины 2-го поколения.

Пневмония тяжелого течения: (пневмококк, гемофильная палочка, легионелла) – амоксиклав, ампициллин/ сульбактам, кларитромицин, цефалоспорины 3-4 поколения.

Пневмония тяжелая + факторы риска: (пневмококк, легионелла, грамотрицательная палочка – цефалоспорины 3-4 поколения + макролиды,

фторхинолоны, карбопенемы (лечение начинают с парентерального введения антибиотиков).

Пневмококковая пневмония: бензилпенициллин в/вено по 2 млн. ЕД каждые 4 часа или цефалоспорины 3 поколения ( цефотаксим /клафоран/ 1-2 г в/в или в/м 2 раза в сутки.

Атипичная пневмония легкого течения ( микоплазменная, легионеллезная, хламидиозная, вирусная): макролиды внутрь. Длительность не менее 2 недель.

Т.о. в амбулаторной практике для лечения пневмоний рекомендуется довольно узкий ряд антибиотиков, который ограничивается пенициллинами, аминопенициллинами и макролидами. Это позволяет не только эффективно лечить амбулаторные приобретенные пневмонии, но и не способствовать росту антибиотикоустойчивости к тем антибиотикам, которые нужны при тяжелых пневмониях.

Помимо антибактериальных средств при пневмониях назначают обильное питье (3-4 литра жидкостей), т.е., если больной может пить, то никаких в/венных дезинтоксикационных препаратов.

Иногда отхаркивающие, при изнуряющем кашле – противокашлевые средства, жаропонижающие и нестеродные противовоспалительные как симптоматические препараты. Постельный режим. Эффективность инъекции витаминов не доказана.