Тема 15. потеря, смерть, горе

ТЕМА 15. ПОТЕРЯ, СМЕРТЬ, ГОРЕ

План:

1.Особенности психологического общения между пациентом и медицинским персоналом.

2.Хоспис.

3.Психология проблемы смерти.

4.Сестринское вмешательство на различных стадиях горя пациента.

5. Стадии траура.

6. Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента.

7. Правила обращения с телом умершего.

8. Боль, оценка боли.

9. Умирание.

10. Психологические проблемы медицинского персонала.

Особенности психологического общения между пациентом и медицинским персоналом

В настоящее время достаточно большое количество пациентов имеет неизлечимую или терминальную стадию заболевания, поэтому становится актуальным вопрос об оказании таким пациентам соответствующей помощи, т.е. о паллиативном лечении. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока существует хоть малейшая надежда на выздоровлении. Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффект отсутствует и пациент умирает.

Согласно определению ВОЗ паллиативная помощь - это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

• поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

• не приближать и не затягивать смерть;

• в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

• объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

• предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

• предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печеночной недостаточностью, тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, больные СПИДом.

Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания.

В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную.

Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать все внимание на сохранении качества жизни на определенном уровне. Качество жизни - это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.

Хоспис

Паллиативная помощь - это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. hospes - гость; hospitium - дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.

Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 г. во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака. В Англии первыми открыли хосписы в Лондоне в 1905 г. ирландские сестры милосердия. Первый современный хоспис (хоспис Святого Кристофера) был основан в Лондоне в 1967 г. Его основательницей была баронесса С.Сондерс, медсестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. С начала 1960-х гг. хосписы стали появляться по всему миру.

В России первый хоспис был создан в 1990 г. в Санкт-Петербурге благодаря инициативе В.Зорзы, бывшего журналиста, собственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг. На него произвело большое впечатление высокое качество ухода в хосписе, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. В.Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране - был принят приказ Минздрава РСФСР от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». В настоящее время в России работают более 20 хосписов.

Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтерское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей - медсестра, обученная оказанию паллиативной помощи.

Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:

1) услуги хосписа - бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;

2) хоспис - дом жизни, а не смерти;

3) контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;

4) смерть, как и рождение, - естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

5) хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;

6) хоспис - школа и для родственников и близких пациента и их поддержка;

7) хоспис - это гуманистическое мировоззрение.

В состоянии больного наступает такой момент, когда он понимает неизбежность смерти. Соответственно, именно в это время поддержка и дружеское участие приобретают огромное значение. Постоянное внимание к пациенту должно демонстрировать, что медики не оставят его, несмотря ни на что, это поддержит и больного и его семью. Основой выполнения задач паллиативной помощи является установление понимания и доверия с пациентом и его семьей.

В достижении этой цели важна первая встречи и первая беседа с больным. Для нее надо выделять столько времени, сколько это необходимо и сделать все для того, чтобы она не прерывалась и проводилась в уединенной обстановке. Для установления контакта очень важно прикосновение, которое позволяет установить готовность человека к общению и выразить то, что трудно передать словами, особенно это важно в моменты обмена информацией.

Медсестра должна знать психологию больных, возможные реакции пациента и его близких на полученную информацию, и быть готовой к проведению адекватной психологической поддержки с этого момента и на весь период оказания паллиативной помощи.

Психология проблемы смерти

Самой трудной задачей, стоящей перед человеком, является решение проблемы, «жизнь-смерть». У детей в возрасте 5-6 лет представление о смерти отсутствует или оно наполняется всякого рода фантазиями. В зрелом возрасте человек отодвигает мысли о собственной смерти. Но чем старше, тем больше он сталкивается с умиранием близких и знакомых и начинает спокойнее относиться к неизбежности конца.

Существуют различные типы восприятия смерти:

«Все умрем». Это состояние «приученной» смерти возникает из-за принятия смерти как естественной неизбежности.

«Своя смерть». Человек открывает в смерти свою индивидуальность, так как надо будет проходить Страшный суд.

«Твоя смерть». Смерть воспринимается как возможность воссоединения с ранее умершим любимым человеком.

«Смерть перевернутая». Страх смерти так велик, что она вытесняется из сознания, отрицается ее существование.

Смерть может стать последней и важнейшей стадией роста, так как она является кризисом индивидуального существования. Рано или поздно человек должен примириться с окончанием жизни, попытаться осмыслить свой конец, подвести итог прожитой жизни. Перед смертью наблюдаются следующие специфические изменения в восприятии жизни:

1. Заново оцениваются приоритеты жизни – теряют свое значение всякие мелочи, несущественные детали и подробности.

2. Возникает чувство освобождения – не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования «должен», «обязан», «необходимо» и т.д.

3. Усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни.

4. Обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе).

5. Общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным.

Уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать, человек освобождается от условностей, позволяет себе жить своими мыслями, чувствами, удовлетворять свои желания.

Но, даже смирившись, человек может по-разному провести оставшееся отведенное природой время: либо в бездействии и ожидании неизбежного трагического финала, либо жить по возможности полной жизнью, максимально реализовывая себя в деятельности, вкладывая свой потенциал в каждое мгновение своего существования, самореализовываясь. Обладая силой духа и мужеством, больной может сделать собственное умирание как можно менее тяжелым для окружающих. Оставив о себе самые лучшие воспоминания.

Впрочем, пациент может остановиться на любой из этих пяти стадий, тогда процесс ухода будет тяжким как для него, так и для окружающих. Но в любом случае надо с пониманием и терпением относиться к умирающему.

Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна, и он умрет, переживает различные психологические реакции, которые можно подразделить на пять последовательных стадий:

Боль

Одной из основных проблем онкологических больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных. Для хосписов снятие боли является вопросом первостепенной важности. Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или возможными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни.

Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание. Ощущение боли зависит от следующих факторов: прошлого опыта; индивидуальных особенностей человека; состояния тревоги, страха и депрессии; внушения; религии.

Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него. Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность.

Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Поверхностная боль – появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов или механические повреждения.

Глубокая боль – обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает ее как «продолжительную тупую боль» или «мучительную, терзающую боль».

Боль внутренних органов часто связывается с конкретным органом: «болит сердце», «болит желудок».

Невралгия – боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.

Иррадиирующая боль - пример: боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.

Фантомные боли, ощущаемые как покалывание в конечности, которую ампутировали. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.

Психологическая боль наблюдается при отсутствии видимых физических раздражителей для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

Виды болей при раке и причины их возникновения.

Выделяют два типа болей:

1. Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний.

Выделяют два ее подтипа:

• соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;

• висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците, запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.

2. Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний. Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), поражении ЦНС (головного и спинного мозга).

Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Хроническая боль сохраняется более продолжительное время (более 6 мес). Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. И проявляется такими признаками, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость.

Оценка боли

Пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции. Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не мoгy больше терпеть боль, ужасно болит».

Линейка с изображением лиц для оценки интенсивности боли: 0 баллов - боль отсутствует; 1 балл - слабая боль; 2 балла - умеренная боль; 3 балла - сильная боль; 4 балла - нестерпимая боль.

Умирание

В большинстве случаев умирание - это не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно важных функций.

1. Преагония. Сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные или цианотичные. Пульс нитевидный, возникает тахикардия; АД падает. Дыхание учащается. Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких суток.

2. Агония. Сознание отсутствует, но пациент может слышать. Резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность. Пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия. Дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких часов.

3. Клиническая смерть. Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца. При этом сознание отсутствует; кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, появляются мраморность, сосудистые пятна; пульс не определяется на крупных артериях; дыхание отсутствует; зрачки предельно расширены, реакция на свет отсутствует. Продолжительность этой фазы составляет 3 – 6 мин.

Если с помощью реанимационных мероприятий жизнедеятельность организма не была восстановлена, то в тканях возникают необратимые изменения и наступает биологическая смерть.

Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.