Общие понятия о психических заболеваниях

Психические болезни — это результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, особенно его высших отделов.

П. Б. Ганнушкин — один из основоположников советской психиатрии — писал: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы... Головной мозг является только главной ареной, на которой разыгрывается и развертывается все действие»[2].

Поэтому при изучении причин психических заболеваний необходимо учитывать состояние организма человека в целом.

Причины психических болезнеймногообразны. Так, в возникновении и развитии ряда психических болезней большое значение имеет патологическая наследственность. Четко установленные ныне наследственные болезни с прямой передачей потомкам конкретных клинически выраженных патологических признаков составляют лишь небольшую часть психических болезней и относятся преимущественно к олигофрениям.

Значительно чаще встречается наследственное предрасположение, которое приводит к заболеванию под влиянием различных дополнительных неблагоприятных факторов. При этом риск заболевания для близких родственников больного возрастает по сравнению с представителями всего населения. Вместе с тем угроза заболевания не является неизбежной. Очевидно, если

87 Глава 9 Общие понятия о психических заболеваниях

патологическая наследственность имеется у обоих родителей, риск заболевания для потомства увеличивается.

Так, клинический опыт и специальные исследования свидетельствуют о несомненном значении наследственного фактора при шизофрении. Однако установлено, что при болезни одного родителя дети заболевают шизофренией в 16% случаев, при болезни обоих родителей число больных детей возрастает вдвое.

По мере накопления наших знаний о наследственных болезнях и механизмах их развития появляется все больше данных о возможности преодоления их последствий. Разрабатываются и уже достаточно широко используются в медицинской практике специальные приемы для уменьшения роли патологических последствий при некоторых генетически обусловленных формах олигофрении, связанных с расстройствами обмена веществ.

В некоторых случаях психические расстройства обусловлены воздействием различных вредностей на развивающийся мозг плода во внутриутробном периоде. Обычно результатом таких воздействий оказываются различные варианты умственной отсталости.

Психические заболевания могут возникать в результате острых или хронических отравлений и инфекционных болезней. Среди отравлений, вызывающих психические расстройства, первое место по частоте занимает алкоголь, злоупотребление которым может привести к возникновению алкогольных психозов. Психические нарушения, в том числе и психозы, вызываются также употреблением наркотических веществ — гашиша, морфия и др. Психические расстройства могут развиваться при отравлении промышленными ядами (ртуть, пестициды, инсектициды, тетраэтилсвинец и др.), а также при неправильном применении некоторых лекарственных препаратов (атропина, акрихина и др.).

В одних случаях инфекции, вызывающие психические заболевания, действуют с самого начала непосредственно на мозг (при некоторых формах энцефалитов), в других — при так называемых общих инфекциях (тифе, кори и т. д.) может иметь место последующее (вторичное) токсическое их влияние на ткань мозга.

Психические заболевания возникают также вследствие самоотравления организма продуктами нарушенного обмена веществ Аутоинтоксикация), вырабатывающимися в организме при

88 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

нарушениях деятельности его органов и систем. Таковы психические расстройства при диабете, раке и некоторых других заболеваниях. Некоторые ученые считают, что аутоинтоксикация имеет значение в возникновении шизофрении.

Одной из причин психических расстройств может явиться черепно-мозговая травма (ушиб, сотрясение или ранение головного мозга). Нарушение мозгового кровообращения в результате атеросклероза сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг и других причин также может приводить к психическим заболеваниям.

Психические заболевания нередко возникают в результате тяжких психических травм. Психическая травматизация может быть внезапной, острой, шоковой и длительной, хронической. Обычно затяжная психическая травматизация касается наиболее тяжелых для данной личности сторон (чести, достоинства, социального престижа и т. д.). Острая травма чаще связана с непосредственной угрозой жизни и здоровью самого заболевшего или его близких.

Для развития и возникновения психических болезней необходимо наличие определенных условий. Например, ослабление организма вследствие соматических болезней, отравлений, вынужденной бессонницы, психических потрясений. Особенности внешней и внутренней среды организма в зависимости от конкретных обстоятельств могут или способствовать или препятствовать развитию психической болезни. Эти же условия влияют на клинические явления и особенности течения возникшего психического заболевания.

Течение психических болезней.Состояние психически больных во время болезни меняется, причем степень изменений и их темп при разных заболеваниях и у разных больных могут быть очень различны. Изменение клинической картины болезни и состояния больного имеют большое судебно-психиатрическое значение: эксперты должны оценить характер болезненных проявлений психики во время совершения правонарушения, в период следствия или экспертизы. Эксперты должны учитывать также дальнейшее течение болезни, ее прогноз, что важно при решении вопроса о назначении и отмене мер медицинского характера, при освидетельствовании осужденных.

Ряд психических заболеваний развивается быстро и заканчивается полным выздоровлением. Это — некоторые алкогольные

89 Глава 9. Общие понятия о психических заболеваниях

психозы (белая горячка), острые психозы при общих инфекцинных заболеваниях, острые реактивные состояния.

другие заболевания характеризуются длительным течением, причем многие из них отличаются постепенным появлением и нарастанием психических нарушений. По терминологии ст. 21 УК рф это так называемые хронические психические расстройства.

В течении хронических психических заболеваний различают несколько стадий. Стадия предвестников характеризуется симптомами, общими для самых разнообразных болезней в этом периоде: головными болями, раздражительностью, тревожностью, снижением умственной работоспособности, ощущением недомогания, нарушением сна и т. п. В дальнейшем появляются симптомы, которые характерны для данного заболевания. Это начальная стадия, или дебют болезни. Начальная стадия может развиваться постепенно или быстро, остро и характеризуется такими симптомами, как бредовые идеи, галлюцинации, рече-двигательное возбуждение и т. п. В дальнейшем наблюдается развернутая картина болезни, которая также характеризуется определенными закономерностями течения. Темп нарастания болезненных симптомов может быть быстрым, тогда говорят о злокачественном течении болезни, или медленным, длительным, с постепенным расширением болезненных проявлений при прогрессирующих заболеваниях, приводящих к психическому дефекту (шизофрения, эпилепсия и др.).

Хронические психические заболеваний могут протекать непрерывно с постепенным нарастанием психического дефекта и появлением специфического слабоумия и в виде приступов, которые перемежаются состояниями улучшения (ремиссии) с большей или меньшей сохранностью психических функций в эти периоды. Обычно после повторных приступов болезни появляются все более заметные признаки дефекта и психической инвалидизации. Прогрессирующие психические болезни не всегда приводят к слабоумию. В некоторых случаях возникают изменения личности и характера человека. Трудоспособность и Достаточно правильное поведение больного сохраняются. Благодаря лечению при хронических психических болезнях могут развиваться периоды улучшения и даже наступить практическое Оздоровление.

Периоды улучшения (ремиссии) бывают различными по продолжительности — от нескольких недель до нескольких лет. Раз-

90 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

личаются они и по своему качеству. Современные методы терапии уменьшают число тяжелых исходов болезни. При некоторых периодически повторяющихся психозах не отмечается каких-либо признаков психического дефекта.

От психозов с прогрессирующим течением (таких как шизофрения, прогрессивный паралич и др.) следует отличать болезненные нарушения психики, при которых нет прогрессирования самого болезненного процесса и нарастания болезненных расстройств, — это олигофрения, психопатии, последствия травм черепа, энцефалитов. Однако в течение жизни больного эти состояния могут меняться в сторону или ухудшения, или улучшения. Происходит так называемая динамика психического состояния. Основное значение в возникновении колебаний состояния принадлежит внешним воздействиям — психическим травмам, соматическим болезням, алкоголизму.

Для определения тяжести (глубины) психических расстройств необходимо распознавание болезни. Только установив наличие болезни, ее свойства, можно ответить на вопросы, поставленные перед экспертами. Для этого проводится клиническое исследование больного, которое определяет характер и, если это возможно, причины психических нарушений, особенности их возникновения и течения. Нужно оценить наличие признаков болезни, их проявления в прошлом, в настоящее время и особенности развития. Сочетания различных симптомов на разных этапах болезни представляют собой определенные синдромы, свойственные тому или иному заболеванию.

Многие сведения о развитии личности, особенностях проведения обследуемого могут быть получены экспертами из материалов уголовного (гражданского) дела, описывающих психическое состояние подэкспертного. Совокупность клинических данных и материалов дела позволяет установить диагноз.

Обследование психически больных.При обследовании больных в судебно-психиатрической практике используются только те методы, которые приняты вообще в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Ряд способов исследования, например спинно-мозговая пункция, может проводиться лишь с согласия подэкспертного. Таким строго регламентированным выбором способов обследования в экспертной практике гарантируются права личности обвиняемого.

Чтобы правильно оценивать экспертные заключения, юристы должны иметь представления о методах обследования психически больных.

91 Глава 9. Общие понятия о психических заболеваниях

Психиатрическое обследование подэкспертного начинается сбора анамнеза: сведений о физическом и психическом развитии и состоянии психического здоровья лица в прошлом. Затем определяется статус больного: его состояние в период обследования.

В анамнез больного входят сведения о наследственности, т е. о заболеваниях, главным образом психических, и чертах характера его родителей и близких родственников; о развитии личности самого подэкспертного в разные возрастные периоды, о чертах его характера и их изменениях, если таковые были. Обязательно выясняются особенности обучения испытуемого, усвоения им школьной программы, овладения профессиональными знаниями, навыками. Представляются важными сведения об интересах, привычках, увлечениях испытуемого, его семейной жизни. Особое место в анамнезе занимают обязательно учитывающиеся данные о перенесенных в прошлом болезнях, черепно-мозговых травмах, об употреблении алкоголя и наркотиков. Имеют значение сведения о прошлых судимостях и антисоциальном поведении подэкспертного.

Подробно должны быть собраны сведения о психических отклонениях, странностях в поведении, о лечении у психиатров, пребывании под наблюдением психоневрологических или наркологических диспансеров. При этом важно знать, с какого возраста появились психические расстройства и в чем конкретно они выражались на протяжении всего времени вплоть до экспертизы. Сведения, полученные от самого больного (подэкспертного), называются субъективным анамнезом, а данные, полученные от других лиц и из материалов уголовного (гражданского) дела, — объективным анамнезом. В судебно-психиатрической практике понятие «объективный анамнез» весьма относительное, так как родственники испытуемого или другие заинтересованные в исходе дела лица могут сообщать недостаточно правдивые сведения, как преувеличивая имеющиеся у него болезненные признаки, так и скрывая их от врачей-психиатров, поэтому необходимо собирать сведения от нескольких лиц, сопоставлять их между собой и дополнить развернутыми характеристиками от учебных, производственных и общественных орга-изаций. Следователь осуществляет сбор указанных сведений, оторые содержатся в материалах дела. Беседа врача-эксперта с Родственниками подэкспертного проводится только с разреше-ия следователя в исключительных случаях. Медицинская доку-

92 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

ментация должна быть собрана по возможности полностью (подлинники историй болезни или их копии или же подробнее выписки из историй болезни). Особое значение как объективный анамнез имеют также материалы судебного дела и прежде всего показания свидетелей, которые характеризуют поведение подэкспертного в быту и на работе в прошлом, до совершения правонарушения.

В случаях назначения судебно-психиатрической экспертизы следователи должны уделять серьезное внимание получению такого рода сведений.

Большое значение имеют свидетельские показания о психическом состоянии и поведении обвиняемого в период совершения правонарушения. Тщательно проведенный допрос об этом свидетелей является важной задачей следователя в случаях назначения судебно-психиатрической экспертизы, так же как и получение необходимых экспертам материалов и медицинской документации из соответствующих учреждений.

В соответствии с существующим положением психиатрические больницы и диспансеры высылают выписки из историй болезни и другие медицинские документы о больных только по запросам судебно-следственных органов.

Психическое состояние больного исследуется путем бесед с ним и наблюдения за его поведением.

При стационарной судебно-психиатрической экспертизе на­блюдение за поведением больных осуществляется как врачами при обходах и беседах с больными, так и средним и младшим медицинским персоналом во время пребывания больных в палате, на прогулке, в мастерских трудотерапии. Наблюдение ведется круглосуточно и существенно дополняет врачебное исследование. При этом особое внимание обращается на изменения в психическом состоянии больного, имевшие место припадки, агрессивные и аутоафессивные проявления, характер взаимоотношений больного с окружающими и т. п.

Важным вспомогательным методом в диагностике психических расстройств и уточнении их характера и глубины является экспериментально-психологическое исследование. Егопроводят специалисты-психологи с помощью специальных психологических тестов и методик, которые позволяют выявить состояние отдельных сторон психической деятельности и их нарушений и охарактеризовать особенности личности подэкспертного.

93 Глава 9. Общие понятия о психических заболеваниях

В психологическом эксперименте определяются и анализируется восприятие, память, некоторые расстройства мышления пациента, которые не всегда отчетливо устанавливаются при беседе с ним. Сопоставление психиатрических клинических данных с результатом экспериментально-психологического исследования дает возможность более четко представить личность испытуемого в целом, судить о преимущественном поражении одних сторон психической деятельности и об относительной сохранности других. Однако экспериментально-психологические методы исследования не заменяют психиатрического изучения больного и не приводят непосредственно к диагностике заболевания.

При исследовании психически больных для решения лечебных или экспертных задач нельзя ограничиваться лишь анализом психопатологических проявлений.

Психические болезни часто сопровождаются также нарушениями деятельности внутренних органов и процессов обмена веществ, которые проявляются физическими или соматическими симптомами (отгреч. sima — тело). Вследствие органических поражений головного мозга кроме психопатологических симптомов возникают также расстройства, связанные с местными поражениями центральной или периферической нервной системы. Эти проявления называются неврологическими симптомами. В ряде случаев установление неврологических симптомов позволяет судить о характере и локализации нарушений в мозге, о поражении функций различных его отделов и систем, что помогает уточнению диагноза, характера, тяжести и прогноза заболевания.

Оценка соматического и неврологического состояния проводится не только при исследовании больного врачом, но и с помощью различных дополнительных лабораторных методов (клинические и биохимические анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости, рентгенофафия черепа, эхография, запись биотоков мозга и т. д.).

Соматические симптомы при психических заболеваниях могут быть разнообразными. Наблюдаются нарушения кровообращения, пищеварения, обмена веществ, внутренней секреции, Расстройства функций отдельных органов и т. п. Некоторые из их связаны с самой психической болезнью, другие рассматриваются как одна из ее причин или осложнений. Например, при депрессиях нередко отмечаются расстройства желудочно-кишеч-

94 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

ного тракта (чаще запоры). У женщин нарушается менструальный цикл вплоть до исчезновения месячных. Иногда при психических заболеваниях больные заметно худеют или полнеют что говорит о нарушении обмена веществ. Резкое исхудание обычно бывает при острых психозах и в стадии глубокого физического и психического истощения (маразма). Увеличение веса зачастую наблюдается при выздоровлении после острого приступа психического заболевания. Значительное увеличение веса без улучшения психического состояния, как правило, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе болезни.

Для атеросклероза и сифилиса мозга характерны нарушения сердечно-сосудистой системы, так как эти заболевания приводят к изменениям кровеносных сосудов. Очевидно, что самые выраженные соматические нарушения наблюдаются тогда, когда сам психоз возник в результате соматического заболевания (симптоматические, инфекционные психозы). Таковы, например, психические расстройства при раковых опухолях, диабете, сыпном тифе и т. п.

При психических заболеваниях часто выявляются неврологи­ческие симптомы в виде поражения черепно-мозговых нервов, изменения некоторых рефлексов, расстройств чувствительности и двигательных функций, а также нарушения вегетативной нервной системы.

Большое диагностическое значение среди признаков поражения черепно-мозговых нервов имеют так называемые глазные симптомы. В норме зрачки обоих глаз равномерны по величине и имеют правильную округлую форму. Они согласованно суживаются под действием света (реакция зрачков на свет) и при фиксации взгляда на отдаленных или близких предметах [реакция зрачков на аккомодацию (от лат. ассотоdаtiо — приспособ­ление) и конвергенцию (от лат. сопvergеrе — сведение)]. При сифилисе мозга зрачки могут слабо реагировать на свет, быть неодинаковыми по величине. При прогрессивном параличе от­сутствует реакция на свет при сохранении реакций на аккомо­дацию и конвергенцию (симптом Аргайла-Робертсона).

При поражении черепно-мозговых нервов могут наблюдать­ся косоглазие, ограничение движений глазных яблок или их ритмичные подергивания (нистагм).

Исследование рефлексов и выявление их неравномерности (с правой и с левой половины тела), чрезмерного усиления или ослабления позволяют судить о характере и месте поражения

95 Глава 9. Общие понятия о психических заболеваниях

нервной системы. Особое значение имеет исследование сухожильных рефлексов, вызываемых постукиванием по сухожилиям определенных мышц (рефлексов коленных, с ахилловых сухожилий, с мышц плеча), а также кожных рефлексов (брюшных, подошвенных).

При психических заболеваниях, сопровождающихся грубыми органическими поражениями мозга, могут обнаруживаться па­тологические рефлексы, не наблюдающиеся у здоровых людей, названные по именам впервые описавших их ученых (рефлексы Бабинского, Россолимо и др.).

Расстройства чувствительности могут проявляться в ее повышении (гиперстезия), когда обычные раздражения воспринимаются необычайно остро и болезненно, или, наоборот, в ее понижении (гипостезия), доходящем до полной потери ощущений. Иногда наблюдаются необычные неприятные ощущения, возникающие без внешних раздражителей, — парестезии, сенестопатии.

Расстройства двигательных функций проявляются в полной утрате движений конечностей (паралич) или частичном ограничении возможности движений (парез), могут наблюдаться также непроизвольные движения (гиперкинезы и судороги). Судороги бывают тонические, выражающиеся в длительном сокращении и напряжении мышц, и клонические, в виде быстрой попеременной смены напряжения и ослабления мышц. Приступы судорог, возникающие периодически и охватывающие большую часть мускулатуры тела, называются судорожным припадком.

В некоторых случаях нарушается плавность движений, способность их координировать, лоявляется угловатость. Больной теряет способность производить сложные, хотя и заученные действия, например не может писать, зажечь спичку, завести часы и т. п.

Наблюдаются также нарушения вегетативной нервной систе­мы, роль которой состоит в регулировании функций внутренних органов и обмена веществ. Они выражаются в различных симптомах (повышенной потливости, синюшности конечностей, извращенных реакциях кровеносных сосудов на внешние раздражители и т. п.). Эти нарушения вегетативной нервной системы асто сочетаются с расстройствами эмоциональной сферы.

На границе между неврологическими и психопатологическими симптомами находятся расстройства речи — афазии. Они

96 Раздел П. Общие вопросы психиатрии

наблюдаются при поражениях речевых областей коры головного мозга (речедвигательной и речеслуховой) и при нарушении их связи между собой и другими корковыми образованиями иногда утрачивается только произвольная речь, когда больной понимает обращенную к нему речь, но не может ответить или сказать что-либо по собственному побуждению. Другие больные не понимают обращенной к ним речи, они воспринимают слова как бессмысленные звуки. При этом нарушается и собственная речь больного. Афазия может заключаться в запамятовании и невозможности припомнить слова, обычно названия предметов, даже хорошо знакомых больному. Названия предметов заменяются их описанием, жестами. Вместо того чтобы назвать часы, больной, например, говорит: «А это чтобы узнавать время, ну, такое круглое, тикает». При специальном лечении и системе упражнений афазии могут смягчаться, хотя не всегда полностью исчезают.

В некоторых случаях временно наблюдается полная потеря речи в результате торможения речевых областей. Такое функциональное обратимое состояние называется мутизмом (от лат. тиtismus — немота) и иногда наблюдается при шизофрении и истерии.

При клиническом обследовании психически больных все большее значение приобретают специальные методы исследования. Необходимо помнить, что их результаты имеют вспомогательное значение при психиатрическом обследовании, они должны учитываться лишь в сопоставлении с материалами клинического исследования.

Прежде всего проводятся общие анализы крови и мочи, применяемые во всех лечебных учреждениях (определение форменных элементов крови, химических веществ в плазме), исследования крови на сифилис. Применяются также различные специальные биохимические и иммунологические исследования психически больных.

Большое практическое значение представляют исследования спинномозговой жидкости, которую получают с помощью специальной пункции.

Анализ спинномозговой жидкости позволяет выявить органическое поражение центральной нервной системы, его тяжесть, с большой точностью установить сифилитическую природу за­болевания.

97 Глава 10. Симптоматология психических заболеваний

Болезненные изменения мозга, возникшие в результате травм, энцефалитов и некоторых других заболеваний, могут быть диагностированы с помощью рентгенографии черепа. Иногда производится так называемая пневмоэнцефалография, когда выпускают некоторое количество спинномозговой жидкости и вдувают через спинномозговой канал воздух, который является более прозрачным для рентгеновских лучей, чем жидкость. При этом воздух располагается в полостях мозга, и на рентгеновских снимках получаются их отчетливые изображения. При ряде органических заболеваний центральной нервной системы происходит изменение конфигурации этих полостей, что дает возможность судить о локализации поражения мозга.

В последние годы в неврологии и психиатрии применяют компьютерную томографию мозга, которая дает возможность получить его послойную рентгеноскопическую картину, благодаря чему пораженные области становятся отчетливо видны.

Очень широкое распространение получила электроэнцефалография, или исследование биотоков головного мозга.

Описанные лабораторные методы имеют целью исследование нарушений нервных процессов, протекающих в головном мозге, и выявление соматических проявлений психических заболеваний. Поэтому они помогают диагностике и выяснению тяжести болезненных нарушений и в ряде случаев дают возможность установить механизмы их возникновения и развития.

Глава 10