Стадии развития атеросклероза
Рис.18
|
|
|
|
| |
|
|
Обозначения: 1,2. Обратимые стадии атеросклероза. 3,4,5. Необратимые стадии атеросклероза
Тип I (стадия начальных поражений) характеризуется неспецифическими долипидными изменениями в интиме сосудов, вызванными любыми экзогенными и эндогенными факторами альтерации. Внешне они проявляются разрыхлением и истончением защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов, расширением межэндотелиальных щелей, накоплением в интиме гидрофильных гликозаминогликанов и ее отеком. Над участками измененного эндотелия формируются пристеночные агрегаты моноцитов и тромбоцитов. Подобные долипидные изменения интимы обнаруживаются даже в артериях годовалых детей.
Тип II (стадия липидных пятен и полосок) характеризуется миграцией моноцитов в интиму и нарастающей ее инфильтрацией ЛПНП и ЛПОНП – процессами, инициированными эндотелиальными и моноцитарными цитокинами. Цитокины – пероксиды активируют процессы ПОЛ в эндотелиоцитах и миоцитах медии. Цитокины – хемоаттрактанты (ИЛ-1, ФНОα и моноцитарный хемотактический белок I) рекрутируют в интиму из крови все новые моноциты и тромбоциты, а тромбоцитарный фактор роста (ТФР) стимулирует миграцию в нее миоцитов из медии. В интиме липопротеины взаимодействуют с продуктом ПОЛ - малоновым диальдегидом, ацетилируются и усиленно захватываются «мусорными» рецепторами макрофагов и мигрирующими из медии гладкомышечными клетками. Насыщаясь атерогенными липопротеинами, они располагаются субэндотелиально и приобретают вид «вспененных» клеток – характерных элементов липидных пятен и полосок. Эта стадия очень часто встречается в артериях молодых людей (2 – 3 декады) и даже детей. Она обратима и не всегда прогрессирует.
Типы III (стадия липосклероза), IV (стадия атеромы) и V (стадия фиброатеромы и фиброзной бляшки) характеризуют необратимые изменения в прогрессе атеросклероза. Решающее значение в трансформации обратимых изменений в необратимые - имеют нарастающая продукция цитокинов и инфильтрация интимы атерогенными липопротеинами. Среди цитокинов приоритетную роль играют факторы роста: ИЛ-I, эндотелин I, тромбин, тромбоцитарные факторы роста гладких мышц, основной фактор роста фибробластов, фактор роста эпидермиса и др. Они стимулируют пролиферацию соответствующих клеток, а также биосинтез белков и гликозаминогликанов соединительной ткани миоцитами меди, которые накапливаются в сосудистой стенке. Липиды атеромы используются макрофагальной липооксигеназой для избыточного синтеза лейкотриенов, что вызывает локальный спазм сосуда и активирует в нем тромбообразование.
Морфологическими особенностями этих стадий атеросклеротического процесса являются:
♦- значительное скопление в интиме внеклеточных липидов и холестерина, формирующих на IV стадии липидное ядро атеромы;
♦- активная пролиферация и гибель «пенистых клеток, накопление межклеточного вещества в интиме и медии и формированием из него фиброзной «крышки» над ядром липидов. Так образуется фиброатероматозная или фиброзная бляшка (V стадия);
♦- сужение просвета артерий, выступающими в них атеросклеротическими бляшками.
Самые ранние сроки проявления III типа – третья декада жизни, IV типа - середина третьей декады, а V типа – начало четвертого десятилетия.
Тип VI (стадия осложненных поражений) характеризуется кальцификацией атеромы (атерокальцинозом), расщеплением или изъязвлением бляшки, наслаивающимся на нее тромбозом и финально - выраженной окклюзией сосуда и ишемией соответствующей области. Отрыв бляшки опасен липидной тромбоэмболией, а ее эволюция в медию может привести к образованию атеросклеротической аневризмы, разрыв которой в крупном сосуде (брюшная аорта) смертелен.
Принципы леченияатеросклероза заключаются в следующем:
1. Диетотерапия, базирующаяся на минимизации животных жиров холестеринсодержащих продуктов и увеличения доли жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты
2. Нормализация массы тела, дозированная физическая нагрузка, отказ от курения.
3. Раннее выявление и лечение диабета и артериальной гипертензии.
4. Применение гиполипидемических и гипохолестеринемических препаратов.
5. Лечение возникших обменных и сосудистых осложнений.