Глава 10. Патофизиология нуклеинового обмена

Нуклеиновый метаболизм

Нуклеиновый метаболизм представляет собой синтез и распад пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, входящих в состав ДНК, РНК, АТФ и ГТФ. Наибольшую клиническую значимость имеет состояние пуринового обмена. Пуриновые нуклеотиды синтезируются из глутамина, аспарагина, глицина, формиата и углекислого газа, причем скорость их биосинтеза регулируется количеством конечных продуктов. Их метаболизм завершается в гепатоцитах и энтероцитах, где под действием ксантиноксидазы образуется конечный продукт – мочевая кислота. За сутки человек выводит с мочой около 1,5г мочевой кислоты, 60% которой происходит из эндогенных пуринов, а 40% - из пуринов пищи. Мочевая кислота – слабокислый продукт, поэтому в крови она образует соли – ураты со щелочными катионами (на 98% - с натрием).

Благодаря неидентифицированному пока солюбилизатору, ураты в плазме содержатся в виде насыщенного раствора и не кристаллизуются даже при превышении порога насыщения в 8 – 10 раз. В тканях и моче солюбилизатор отсутствует, и там ураты могут кристаллизоваться при гораздо более низких концентрациях - более всего в хрящах и интерстиции почек. В моче их кристаллизации способствует низкий рН, а в хрящах суставов - температура ниже 37°С. Так, при 32°С (температура коленного сустава) растворимость уратов уменьшается на треть, а при 29°С (температура голеностопа) – наполовину.

Подагра

Подагра является главным клиническим синдромом нарушения пуринового обмена. Патология характеризуется выраженной гиперурикемией, приступами артрита, образованием в тканях подагрических шишекиуратурической нефропатией (вариант мочекаменной болезни).

Этиология.Подагра – полигенное заболевание, а поскольку 2 из нескольких аллелей, предрасполагающих к гиперурикемии, находятся в Х-хромосоме, то болезнь поражает по большей части мужчин (95%). Женщины болеют гораздо реже, благодаря ХХ и эстрогенам, снижающим содержание уратов в крови. Болеют, в основном, лица среднего и пожилого возраста с высоким социальным и образовательным статусом по причине стимуляции мочевой кислотой (тригидроксиксантином) интеллекта, действующей подобно кофеину (триметилксантину). В 80% случаев подагра развивается как первичное, генетически обусловленное заболевание. У остальных больных она вторична и сопутствует сахарному диабету, атеросклерозу, гипертензии, ожирению, стеатозу печени.

Помимо генетических факторов, гиперурикемию, как патогенетическую основу подагры составляют:

♦- повышенное образование мочевой кислоты вследствие диетической перегрузки экзогенными пуринами (икра и молоки рыб, мясо печени, почек и других внутренностей, темные сорта пива, красные вина, кофе, какао, шоколад, чай, чечевица и бобы);

♦- повыцшенное образование мочевой кислоты вследствие массивного распада эндогенных пуриновых нуклеотидов, что характерно для гемолиза, рабдомиолиза, псориаза, гипоксии, гипертиреоза, интенсивных физических нагрузок, лучевой и цитостатической терапии;

♦- пониженное выведение мочевой кислоты и уратов с мочой из-за постепенно формирующейся на фоне уратурии почечной недостаточности.

Патогенезподагры включает механизмы гиперурикемии, накопления уратов в хрящевой ткани и почках и механизмы провоцируемого ими воспаления. Заболевание обычно развивается после 40 лет в четыре стадии.

I стадия – латентная гиперурикемическая протекает бессимптомно и выявляется лишь на основании лабораторных анализов (наличие гиперурикемии).

II стадия – дебютная. Она провоцируется диетической перегрузкой пуринами, алкоголем, стрессом, переохлаждением, физической нагрузкой, обезвоживанием и травмами. Ее начало связано с активацией кристаллами уратов системы комплемента и фактора Хагемана, а через них - все остальные гуморальные и клеточные медиаторы воспаления, придавая ему альтеративный характер. Впрочем, вскоре воспаление подавляется противовоспалительными медиаторами, вырабатываемыми синовиоцитами и самими же макрофагами, а свободные кристаллы уратов обволакиваются апопротеином плазменных липопротеидов. В воспалительный процесс чаще всего вовлекаются связки, сухожилия и суставные сумки большого пальца стопы, находящиеся в «холодной» зоне и испытующие максимальную нагрузку при ходьбе.

Дебютная стадия подагры проявляется внезапной, острейшей и мучительной болью в пораженном суставе и, нередко, общей лихорадкой. Болевой синдром обычно длится сутки – трое, иногда затягиваясь до двух недель.

III стадия – межприступная - характеризуется отсутствием острых симптомовна фоне прогрессирования альтерации и вовлечения в патологический процесс новых суставов и почек.

IV стадия (8 – 10 лет от первого приступа) – период хронического продуктивного артрита характеризуется образованием в пораженных суставах и вокруг них подагрических шишек – тофусов (tophi urici). Тофусы представляют собой подагрическую гранулему, в центре которой располагаются кристаллические и аморфные ураты, окруженные гигантскими клетками, фибробластами и мононуклеарами. Шишки деформируют суставы, кожа над ними истончается, изъязвляется и инфицируется. Изредка они возникают вне суставов – в костях, под кожей и даже в сердце. Воспаление завершается эрозией суставного хряща, фиброзом синовии и последующим анкилозом сустава. Подагрический гранулематоз может провоцировать ГЗТ с развитием аутоиммунного инсулита – диабетогенного фактора.

Уже с первого периода болезни у больных отмечается уратурия, а вскоре и уронефролитиаз, который может стать причиной хронической почечной недостаточности (без лечения 25 – 30% больных погибает от уремии).

Гиперурикемия, в особенности вызванная цитолитической терапией опухолевых заболеваний крови, а также тяжелым обезвоживанием всвязи с физической нагрузкой, нередко осложняется самостоятельной патологией – мочекислым инфарктом почки. В основе его патогенеза лежит закупорка уратами собирательных трубок, а микротромбами – сосудов почечного клубочка. Возникает острая почечная недостаточность для течения подагры нехарактерная.