Б. спинальная недостаточность при сужении или закупорке артерий, питающих спинной мозг

(рис. 108)

Пути артериального притока спинного мозга могут быть сужены или закрыты на различных уровнях. В последние годы было установлено, что сосудистая недостаточность связана не только с изменениями в поверх­ностных и внутримозговых артериях, а чаще возникает при поражении крупных магистралей.

Поражение одного из приносящих артериальных стволов спинного мозга.Причинами изменения кровотока в одной из корешково-спинальных артерий или в сосудах, от которых они отходят (позвоночные артерии, аорта, межреберные и поясничные артерии) могут быть стенозирующие бляшки, тромбоз, облитерирующий артериит, расслаивающаяся аневризма аорты, сдавление артерий (опухолью, диском или при эпидуритах), хирур­гические вмешательства на сосудах (разрез, перевязка, клипирование, пункция при аортографии). Если компенсация не возникает, появляются тяжелые осложнения.

Закупорка одного из магистральных сосудов приводит к размягчению нескольких сегментов; каждая корешково-сшшальная артерия, идущая по поверхности спинного мозга, разделяется на восходящую и нисходящую ветви, поэтому территория ишемии распространяется ниже и выше места вступления артерии; это смещение процесса вверх было отмечено еще Th. Alajoianine и М. Ullman в 1938 г. Протяженность размягчения в глу­бине, в центральном бассейне, больше, чем в периферическом; это связано с тем, что переток в центральной артериальной системе спинного мозга в сущности не происходит, хотя описаны анастомозы, соединяющие цент­ральные артерии (см. с. 75); в периферической системе компенсаторный кровоток устанавливается через перимедуллярную сеть, в образовании ко­торой принимают участие несколько корешковых артерий. Тотальное попе­речное размягчение, вероятно, связано с поражением и центрального, и периферического бассейнов; оно возникает при полном перерыве крово­тока во многих сегментах как на поверхности, так и в глубине спинного мозга.

Закупорка корешково-спинальной артерии, идущей к поясничному утолщению (большой передней корешковой артерии Адамкевича), может

быть причиной параплегии с нарушениями чувствительности, распространенными вверх со­ответственно бассейну этой артерии (синдром артерии поясничного утолщения P. Cossa) (см. с. 149).

Стеноз или спазм артерии поясничного утолщения может быть причиной перемежаю­щейся спинальной хромоты.

Поражение поверхностных и внутримозго-вых артерий.Поверхностные артерии, главным образом передняя спинальная система, могут поражаться при артериите и при сдавлении (шейный артроз, шейные дисковые грыжи, пере­разгибание или чрезмерное сгибание шейного от­дела позвоночника, манипуляции на шейном от­деле) (см. с. 171).

Выключение передней спинальной артерии вызывает многосегментарное размягчение раз­личной протяженности. Эти очаги являются центральными; периферические отделы остают­ся сохранными, защищенными периферической: артериальной сетью. Компенсация центрально­го бассейна за счет поверхностной сети невоз­можна, за исключением смежной зоны, где про­исходит перекрытие двух систем васкуляриза-ции.

Может ли установиться компенсаторный? кровоток по анастомозам между центральными артериями смежных уровней? Такая возмож­ность существует, по только в ограниченных пределах.

Размягчение в форме «столба» или «каран­даша», по К. J. Zulch, является в ряде слу­чаев результатом закупорки сосудов передней спинальной системы при отсутствии компенса­торного кровотока.

Рис. 108. Закупорка ар­терий спинного мозга. 1 — большие магистраль­ные артерии; 2 — корешко-во-спинальные артерии; 3 — передняя спинальная артерия.

Закрытие только одной центральной арте­рии (сулько-комиссуральной) должно было бы приводить к центральному сегментарному раз­мягчению, часто одностороннему.

Существование накладывающихся друг на друга, как ветви рядом растущих деревьев, бас­сейнов центральных артерий (см. с. 125) и на­личие вертикальных периэпендимарных анасто­мозов (см. с. 75) делают возможным бессимп­томное течение тромбоза единственной цент­ральной артерии. В этом случае только выключение нескольких соседних центральных артерий приводит к развитию ишемического очага.

Закупорка сосудов периферической сети, которая редко бывает тоталь­ной по всей окружности, вызывает размягчение белого вещества и головки заднего рога. Ограниченное закрытие сосудов задней спинальной системы лежит в основе заднего спинального сидрома (см. с. 148), описан­ного С. Perier и соавт. (1960).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Сосудистая недостаточность спинного мозга является результатом сочетания морфологических и гемодинамических нарушений. Сужение про­света артерий спинного мозга и функциональные сдвиги имеют равноцен­ное значение.

2. Чем дальше от сердца находится пораженная артерия, тем тяжелее течение сосудистой недостаточности спинного мозга. Чем дальше от спин­ного мозга происходит закрытие сосуда, тем больше возможности компен­саторного перетока.

3. Чем быстрее развивается сосудистая недостаточность, тем меньше
шансов для установления эффективного перетока, так как он является
prise de court.

4. Клинические данные не всегда позволяют уточнить локализацию
пораженной артерии; в случаях сосудистой недостаточности ангиография
редко дает определенную картину.

ГЛАВА IX