Восстановление кровообращения

После беспрепятственного вдувания двух пор­ций воздуха (каждое вдувание должно продолжать­ся 1-1,5 с) следует быстро оценить кровообраще­ние. У взрослых и детей старшего возраста пульс проверяют на сонной артерии, у детей младшего возраста — на плечевой или бедренной. Если опре-

деляется адекватный пульс или АД, то продолжают ИВЛ (частота 10-12/мин у взрослых и детей стар­ше 8 лет, 20/мин у детей младше 8 лет). Если пульс отсутствует или АД очень мало, то показаны непря­мой массаж сердца, некоторые лекарственные пре­параты в/в и дефибрилляция. Непрямой массаж сердца позволяет восстановить периферическую перфузию, в то время как лекарственные препараты и дефибрилляция предназначены для лечения аритмий. Чтобы выбрать мощность разряда при де-фибрилляции и лекарственный препарат, необхо­димо точно диагностировать аритмию с помощью ЭКГ.

Непрямой массаж сердца

Если пульс не определяется, следует немедленно начать непрямой массаж сердца. Пальпируют ме­чевидный отросток. На нижнюю часть грудины выше мечевидного отростка накладывают прокси-мальную часть ладони одной руки, а на ее тыльную поверхность — ладонь другой руки. Пальцы рук мо­гут быть переплетены или разогнуты. Плечи реани­матора должны располагаться прямо над сомкну­тыми кистями, а руки выпрямлены в локтях, так чтобы массаж осуществлялся всей тяжестью верх­ней половины тела. Надавливания на грудину осу­ществляются строго вертикально вниз. При каж­дом надавливании грудина должна смещаться на 4-6 см у взрослых и 2-4 см у детей старшего возрас­та. После каждого нажатия следует полностью пре­кратить давление на грудную клетку, но прокси-мальная часть ладони должна находиться в контак­те с нею. У детей младшего возраста надавливают средним и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков; глубина вдавливания грудины 1-2 см). Продолжительность надавлива­ния и расслабления должна быть одинаковой. Если реаниматор один, то через каждые 15 надавливаний на грудину нужно проводить 2 вдувания воздуха. Если реаниматоров двое, то через каждые 5 надав­ливаний нужно проводить 1 вдувание воздуха (про­должительность вдувания — 1-1,5 с). Частота на­давливаний на грудину — 80-100/мин у взрослых, 100/мин у детей старшего возраста, 100-120/мин у детей младшего возраста (таблица 48-1). Адек­ватность сердечного выброса определяют по пульсу или с помощью капнографии.

Механизм обеспечения перфузии при непрямом массаже сердца остается неизвестным. Согласно теории грудного насоса,повышение внутригруд­ного давления передается на внегрудные артерии, но не на тонкостенные внегрудные вены, которые спадаются. Ток крови обусловлен разницей давления между внегрудными артериями и венами. Со­гласно альтернативной теории сердечного насоса,кровоток обусловлен сдавлением сердца между грудиной и позвоночником. Хотя правильно прово­димый непрямой массаж сердца может поддержи­вать АДсист на уровне 60-80 мм рт. ст., сердечный выброс обычно составляет 25-33% от нормы. Что­бы восстановилось самостоятельное кровообраще­ние, АД_диаст должно быть не менее 25-35 мм рт. ст.

Прямой массаж сердца и искусственное кровообращение

Торакотомия и прямой массаж сердца не явля­ются стандартной частью СЛР, потому что они со­пряжены с высоким риском тяжелых осложнений. Тем не менее эти инвазивные методики показаны при ряде опасных для жизни состояний, когда не­прямой массаж сердца неэффективен. Некоторые показания: остановка кровообращения при прони­кающей или тупой травме грудной клетки, при про­никающей травме живота, а также при выраженной деформации грудной клетки; тампонада сердца; эм­болия легочной артерии. Экстренное налаживание искусственного кровообращения через бедренную артерию и вену может улучшить выживаемость по­сле длительной остановки сердца, резистентной к стандартным методикам СЛР.

Сосудистый доступ

Некоторые лекарственные препараты, приме­няемые при СЛР, быстро всасываются при введе­нии через эндотрахеальную трубку (например, ли­докаин, адреналин, атропин — но не бикарбонат на­трия). Эти препараты вводят по катетеру, проведенному за конец эндотрахеальной трубки. Для взрослых дозу препаратов увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введе­ния). Препарат разводят в 10 мл физиологического раствора. Хотя катетеризация вены очень важна, она не имеет приоритета перед обеспечением про­ходимости дыхательных путей, СЛР и дефибрил-ляцией. Идеальным сосудистым доступом при СЛР является катетер, установленный еще до оста­новки кровообращения во внутреннюю яремную или подключичную вену. Лекарственные препара­ты, введенные в периферическую вену, очень мед­ленно достигают сердца, потому что при СЛР пери­ферический кровоток значительно снижен. После каждого введения лекарственного препарата в пе­риферическую вену катетер необходимо промыть (например, введением 20 мл физиологического рас­твора у взрослых), а также следует придать конеч­ности возвышенное положение, чтобы ускорить по­ступление препарата к сердцу. Лучше использовать вену локтевой ямки и бедренную вену, нежели вену тыла кисти или подкожную вену ноги. Непрямой массаж сердца можно прервать на короткое время для катетеризации внутренней яремной вены в том случае, если отсутствует реакция на препараты, введенные в периферическую вену.

Если у ребенка младше 6 лет не удается пункти­ровать вену, то можно использовать внутрикост-ный путь введения лекарственных препаратов. В дистальный отдел бедренной или проксималь-ный отдел большеберцовой кости устанавливают ригидную иглу для спинальной пункции (19G) со стилетом или тонкую иглу для пункции костного мозга. При пункции большеберцовой кости иглу вводят на 2-3 см ниже ее бугристости, направляя под углом 45° в дистальном направлении, стараясь не повредить эпифизарную пластинку (рис. 48-7). После того как игла проходит через корковый слой, она стоит вертикально без поддержки. Правильное положение подтверждается возможностью отсасы­вать через иглу костный мозг, а также беспрепятст­венным переливанием инфузионных растворов. Из сети венозных синусоидов в мозговом слое длин­ных трубчатых костей кровь через эмиссарные вены поступает в системный кровоток. У детей старше 6 лет полость костного мозга становится ме­нее богатой сосудами. Внутрикостный путь введе­ния достаточно эффективен: скорость инфузии превышает 100 мл/ч при переливании под действи­ем силы тяжести, а при переливании под давлением (например, 300 мм рт. ст.) может быть значительно больше. Лекарственные препараты начинают дей­ствовать немного медленнее, чем при в/в или эн-дотрахеальном введении. Дозы некоторых препара­тов (например, адреналин) должны быть несколько выше, чем для в/в введения. Описано применение чрескостной инфузии для индукции и поддержа­ния общей анестезии, антибактериальной терапии, лечения судорог, инотропной поддержки. Из-за риска остеомиелита и повышенного внутрикостно-го давления внутрикостный доступ следует как можно быстрее заменить на стандартный внутри­венный. Кроме того, из-за риска (больше теорети­ческого) костномозговой и жировой эмболии внут­рикостный доступ противопоказан при пороках сердца со сбросом справа налево, легочной гипер-тензии, тяжелой легочной недостаточности.

Диагностика нарушений ритма

Успешное медикаментозное и электрическое лечение остановки кровообращения невозможно без точной диагностики аритмии (рис. 48-8). ЭКГ-картина наиболее важных аритмий, критерии их диагностики и принципы лечения представлены

Рис. 48-7. В экстренных случаях у детей внутрикостная инфузия обеспечивает быстрое поступление жидкости в вены через крупные венозные каналы костного мозга. Иглу проводят в направлении от эпифизарной пластинки, чтобы све­сти к минимуму риск ее повреждения

на рисунках 48-9,48-10,48-11 и 48-12. Интерпрета­цию ЭКГ в условиях СЛР затрудняют артефакты и многообразие методов мониторинга (различные системы ЭКГ-отведений и мониторов).

Лекарственные препараты

Многие лекарственные препараты, применяе­мые при СЛР, уже упоминались выше в этой книге. Таблица 48-2 представляет собой краткий обзор препаратов, используемых при СЛР: описано их влияние на кровообращение, показания к примене­нию, дозы.

Хлорид кальция и бикарбонат натрия преднаме­ренно не упоминаются в этой таблице. Кальций (2-4 мг/кг в виде хлорида) рекомендуется только при документированной гипокальциемии, гипер­калиемии, гипермагниемии, а также при передози­ровке антагонистов кальция. Бикарбонат натрия (0,5-1 мэкв/кг) в последнее время не считают пре­паратом выбора при СЛР; его следует применять только при отдельных состояниях — например, при предшествующем метаболическом ацидозе или ги­перкалиемии. Бикарбонат натрия повышает рН плазмы, связываясь с ионами водорода и образуя угольную кислоту, которая быстро диссоциирует на СО₂ и H₂O. Так как СО₂ (но не бикарбонат) легко проникает через клеточные мембраны и гематоэн-цефалический барьер, гиперкапния приводит к внутриклеточному ацидозу. Хотя успех дефиб-рилляции не зависит от рН артериальной крови, по­вышенное содержание CO₂ в миокарде может сни­зить эффективность реанимационных мероприя­тий. Кроме того, бикарбонат натрия оказывает неблагоприятное влияние на осмоляльность плазмы и кривую диссоциации оксигемоглобина. Сле­довательно, методом выбора при лечении дыхательного и метаболического ацидоза при СЛР является адекватная ИВЛ и обеспечение кровооб­ращения.

Показанием к переливанию кристаллоидных и коллоидных растворов является гиповолемия (например, при острой кровопотере, диабетиче­ском кетоацидозе, ожогах). Глюкозосодержащие растворы могут вызвать гиперосмотический диурез и усугубить неврологический дефицит. Следова­тельно, в отсутствие документированной гипогли­кемии переливание глюкозосодержащих растворов противопоказано. Переливание растворов, содер­жащих свободную воду (например, 5%-ный раствор глюкозы) может вызвать отек мозга.