Анестезия при отдельных травмах

ЧМТ и травма спинного мозга

Любое нарушение сознания у пострадавшего следует считать симптомом ЧМТ (глава 26). Для оценки уровня сознания в динамике используют шкалу комы Глазго (табл. 26-1). Другие симптомы ЧМТ включают беспокойство, судороги и наруше­ния функции черепных нервов (например, отсутст­вие реакции зрачков на свет). Классическая триада Кушинга (артериальная гипертония, брадикардия и нарушение дыхания) является поздним и недос­товерным признаком, возникающим непосредст­венно перед вклинением мозга. Изолированная ЧМТ редко вызывает артериальную гипотонию. При подозрении на ЧМТ в премедикацию нельзя включать лекарственные препараты, влияющие на сознание (например, анальгетики и седативные) или затрудняющие неврологическое исследование (например, холиноблокаторы, вызывающие мид-риаз).

ЧМТ часто приводит к повышению ВЧД вслед­ствие внутричерепной гематомы или отека мозга. Для снижения ВЧД ограничивают прием жидкости (если только ЧМТ не сопутствует гиповолемический шок), применяют диуретики (например, маннитол 0,5 г/кг), барбитураты, проводят ИВЛ в условиях умеренной гипокапнии (РаСО2 26-30 мм рт. ст.). Не­обходимо подчеркнуть, что каждый из этих методов лечения применим не во всех случаях ЧМТ и имеет свои противопоказания. Для проведения ИВЛ и профилактики аспирации необходима интубация трахеи. Чтобы снизить выраженность подъема АД и ЧСС при интубации трахеи, вводят лидокаин или фентанил в/в. Интубация трахеи при сохраненном сознании приводит к резкому подъему ВЧД. При переломе основания черепа установка назотрахе-альной трубки или назогастрального зонда сопря­жена с риском перфорации решетчатой пластинки, что может привести к контаминации ЦСЖ. Придание головному концу кровати (или операционному столу) возвышенного положения улучшает веноз­ный отток и уменьшает ВЧД. Противопоказаны анестетики, повышающие ВЧД (например, кета-мин). Гипергликемия повышает риск неврологиче­ских осложнений, поэтому ее необходимо активно выявлять (измерением глюкозы крови в динамике) и агрессивно лечить инсулином. Умеренная гипо­термия противодействует ишемическому повреж­дению мозга и поэтому в некоторых случаях приме­няется при ЧMT.

ЧMT приводит к нарушению ауторегуляции моз­гового кровотока, поэтому артериальная гипертония может усугубить отек мозга и повысить ВЧД. С другой стороны, эпизоды артериальной гипото­нии могут вызвать локальную ишемию мозга. Це­ребральное перфузионное давление (ЦПД) следует поддерживать выше 60 мм рт. cm (ЦПД = АД_ср -ЦВДили АД_ср - ВЧД). Умеренная гипокапния может улучшить ауторегуляцию мозгового кровотока.

Тяжелая ЧМТ сопряжена с высоким риском ас­пирации, ателектазов, а также прямого нейрогенно-го воздействия на легочные сосуды. Эти осложнения служат причиной внутрилегочного шунтирования и нарушения вентиляционно-перфузионных отно­шений, поэтому при тяжелой ЧМТ часто развива­ется гипоксия. Увеличенное ВЧД вызывает повы­шение симпатического тонуса, что может привести к отеку легких.

Выраженность нарушений после травмы спин­ного мозга определяется уровнем его повреждения. Следует принять необходимые меры предосторож­ности, чтобы не допустить дальнейшего поврежде­ния спинного мозга при транспортировке и интуба­ции трахеи. Повреждение верхних шейных сегмен­тов (СЗ-С5) может нарушить функцию диафрагмальных нервов и привести к апноэ. Утрата функции межреберных мышц снижает легочный резерв и делает невозможным кашель. Поврежде­ние верхних грудных сегментов спинного мозга (Т1-Т4) устраняет влияния симпатической нерв­ной системы на сердце, что приводит к брадикар-дии. Острый перерыв спинного мозга может вы­звать спиналъный шок — состояние, которое харак­теризуется утратой симпатического тонуса ниже уровня повреждения, что приводит к вазодилата-ции резистивных и емкостных сосудов, вызывая ар­териальную гипотонию, брадикардию, арефлексию и атонию ЖКТ. Симптомом повреждения спинно­го мозга является расширение вен ног. Лечение артериальной гипотонии заключается в агрессивной инфузионной терапии. Следует отметить, что объ­ем и скорость инфузии не должны быть чрезмерны­ми, потому что иначе после разрешения острой фазы повреждения спинного мозга может развить­ся отек легких. В первые 48 ч после повреждения спинного мозга сукцинилхолин не вызывает ос­ложнений, но в более поздние сроки может вызвать опасную для жизни гиперкалиемию. Применение высоких доз метилпреднизолона улучшает невро­логический прогноз после травмы спинного мозга. Вегетативная гиперрефлексия, возникающая при поражении спинного мозга выше уровня Т5, развивается через 1-3 недели после травмы и, сле­довательно, не имеет отношения к ведению больно­го в остром периоде.

Травма груди

Травма груди может вызвать тяжелые наруше­ния функции сердца и легких, приводя к развитию кардиогенного шока или гипоксии. Пневмоторакспредставляет собой скопление воздуха между па­риетальной и висцеральной плеврой. Коллапс ле­гочной ткани на пораженной стороне приводит к тяжелым нарушениям вентиляционно-перфузи­онных отношений и гипоксии. При перкуссии над пораженной стороной грудной клетки определяет­ся тимпанический звук, при аускультации дыха­тельные шумы резко ослаблены или отсутствуют, а при рентгеноскопии выявляется коллапс легкого. Закись азота может увеличить объем пневмоторак­са и поэтому противопоказана. Лечение состоит в установке плеврального дренажа в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной ли­нии. Поступление воздуха по плевральному дрена­жу, не прекращающееся в течение долгого времени, может указывать на повреждение крупного бронха.

Если во время вдоха воздух поступает в плев­ральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрыва­ют раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевраль­ной полости постепенно нарастают и возникает на­пряженный пневмоторакс.Пораженное легкое полностью коллабируется, средостение и трахея смещаются в противоположную сторону. ИВЛ мо­жет привести к трансформации обычного пневмо­торакса в напряженный. При напряженном пнев­мотораксе снижается венозный возврат и наруша­ется вентиляция здорового легкого. Признаки напряженного пневмоторакса включают ослабле­ние или отсутствие дыхательных шумов и громкий тимпанический звук при перкуссии на стороне по­раженного легкого, смещение трахеи в сторону здо­рового легкого, набухание вен шеи. Прежде всего необходимо экстренно перевести напряженный пневмоторакс в открытый, для чего плевральную полость пунктируют во втором межреберье по сред­ней ключичной линии катетером на игле (калибр 14G, длина 3-6 см). Отсосав воздух, катетер остав­ляют открытым, а затем устанавливают плевраль­ный дренаж по вышеописанной методике. После того как плевральный дренаж начинает функцио­нировать, катетер удаляют.

Множественные двойные или двусторонние пе­реломы ребер могут привести к образованию "ре­берного клапана" (синоним: окончатый перелом ребер),чреватого тяжелыми нарушениями дыха­ния. Сопутствующий ушиб легкого или гемото­раксусугубляют гипоксию. Ушиб легкого со време­нем приводит к утяжелению дыхательной недоста­точности. Гемоторакс отличается от пневмоторакса притупленным звуком при перкуссии на стороне, где ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы.

Тампонада сердцаявляется опасным для жиз­ни осложнением травмы груди, ее необходимо свое­временно распознать. Признаками тампонады сердца являются триада Бека (набухание шейных вен, артериальная гипотония и глухость сердечных тонов) и парадоксальный пульс (снижение АД при самостоятельном вдохе более чем на 10 мм рт. ст.). При угрозе остановки кровообраще­ния в качестве временной меры перед операцией проводят пункцию перикарда. Используют катетер на игле калибра 16G длиной не менее 15 см. Иглу вводят между мечевидным отростком и левой ре­берной дугой по направлению к углу левой лопатки под углом 45°. Появление изменений на ЭКГ во вре­мя пункции указывает на чрезмерно глубокое вве­дение иглы. Для окончательного устранения там­понады сердца необходима торакотомия. В ходе анестезии первостепенное значение имеет обеспе­чение адекватной ино- и хронотропной функции сердца, а также преднагрузки. Соответственно, пре­паратом выбора для индукции анестезии является кетамин.

Ушиб миокардадиагностируют на основании ЭКГ-картины, имитирующей ишемию миокарда (подъем сегмента ST), повышения уровня кардиос-пецифических ферментов (MB фракция КФК) или данных ЭхоКГ. Высок риск нарушений ритма и проводимости, в том числе фибрилляции желудоч­ков. Плановые операции следует отложить до раз­решения последствий ушиба сердца. Другие воз­можные осложнения травмы груди: разрыв аорты, дисфункция клапанов сердца, разрыв межжелудочковой или межпредсердной перегородки, грыжа диафрагмы, разрыв пищевода.