Какие артерии осуществляют кровоснабжение носа?

Кровоснабжение носа обеспечивается внутрен­ней верхнечелюстной и передней решетчатой арте­риями. Если носовое кровотечение не удается оста­новить никакими другими способами, эти артерии перевязывают.

Опишите экстубацию

Поскольку у этого больного сохраняется риск аспирации, его не следует экстубировать до полного пробуждения и восстановления защитных рефлек­сов с дыхательных путей. Хотя реакцию на эндотра-хеальную трубку (кашель и натуживание) желатель­но уменьшить, добиться этого у просыпающегося больного трудно. Некоторые авторы рекомендует для этого применять лидокаин (1,5 мг/кг в/в).

Список литературы

Bargainnier DR, Hasnain JU, Matjasko MJ: How do you manage the patient requiring subglottic laser surgery? SurveyAnesth 1992;6:275.

Jensen NF: Glomus tumors of the head and neck; anesthetic considerations. Anesth Analg 1994; 78:112. Прекрасный обзор, посвященный ане­стезиологическим аспектам гломусных опухо­лей — редких разновидностей параганглием, ко­торые могут имитировать феохромоцитому и карциноидный синдром.

VcGoldrick KE(editor):Anesthesia for Ophthalmic and Otolaryngologic Surgery. Saunders, 1992. Первые 12 глав этой книги посвящены различ­ным аспектам анестезии при оториноларинго-логических операциях. Описана анатомия дыха­тельных путей, проведение трудной интубации, применение лазера, неотложные вмешательст­ва.

Rampil IJ: Anesthetic considerations for laser surgery. Anesth Analg 1992;74:424. В статье описана фи­зика лазера, клинико-технические аспекты при­менения лазера, связанные с применением лазе­ра осложнения, стратегии профилактики возго­рания эндотрахеальной трубки.

Sosis MB(editor):Anesthesia for Otolaryngologic and Head and Neck Surgery. VoI 11,№ 3 of Anesth Clin N Am. Saunders,1993.

Анестезия при ортопедических операциях

Существует очень много видов ортопедических операций. Весьма разнообразен контингент боль­ных: это могут быть и новорожденные с врожденны­ми аномалиями, и молодые спортсмены без сопутст­вующих заболеваний, и обездвиженные старики в терминальной стадии полиорганной недостаточ­ности. Объем хирургического вмешательства мо­жет колебаться от манипуляции на пальце до геми-пелвэктомии (удаления половины таза и соответст­вующей ноги). Операции очень различаются по объему кровопотери, которая в одних случаях мо­жет быть полностью предотвращена наложением жгута, в то время как в других — становиться не­управляемой несмотря на все принятые меры. По­ложение больного на операционном столе может быть самым разным в зависимости от вида вмеша­тельства. Регионарная анестезия при ортопедиче­ских операциях играет более важную роль, чем в любой другой области хирургии. Анестезиолог, работающий в ортопедии, должен обладать обшир­ными знаниями и навыками.

Операции на бедре

Наиболее распространенными операциями на бедре у взрослых являются остеосинтез при пере­ломе бедренной кости, тотальное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава и закрытая репозиция вывиха бедра.

Перелом бедра

Предоперационный период

Большинство больных с переломами бедра — это пожилые люди с плохим состоянием здоровья. Летальность после перелома бедра составляет 10% во время пребывания в больнице и > 25% — в тече­ние первого года. Высока распространенность со­путствующих заболеваний — ИБС, нарушений моз­гового кровообращения, ХОЗЛ и сахарного диабета.

Вследствие недостаточного потребления жид­кости часто развивается выраженная дегидратация.

Перелом может послужить причиной довольно значительной скрытой кровопотери, усугубляю­щей гиповолемию. Внутрисуставные переломы (субкапитальные, трансцервикальные) сопровож­даются меньшей кровопотерей, чем внесуставные (основания шейки бедра, межвертельные, подвер-тельные). См. рис. 40-1.

При переломах бедра часто возникает гипоксия, обусловленная жировой эмболией. В то время как феномен жировой эмболии наблюдается, вероятно, во всех случаях перелома длинных трубчатых кос­тей, клинически выраженный синдром жировой эмболиивстречается реже и представляет собой опасное для жизни осложнение (летальность со­ставляет 10-20%). Согласно классическому описа­нию, синдром жировой эмболии развивается в тече­ние 72 ч после перелома длинных трубчатых костей

Рис. 40-1. Локализацией перелома бедра определяется объем кровопотери. Суставная капсула ограничивает кровопотерю, действуя подобно жгуту. Кровопотеря убывает в следующем порядке: подвертельный, межвер­тельный перелом > перелом основания шейки бедра > трансцервикальный перелом, субкапитальный перелом

или костей таза и характеризуется триадой сим­птомов: одышка, спутанность сознания и петехии. Существует две теории патогенеза жировой эмбо­лии. Наиболее популярная из них гласит, что в об­ласти перелома из жировых клеток высвобождают­ся капельки жира, которые поступают в кровь через разрывы в сосудах медуллярного слоя. Согласно второй теории, капельки жира представляют собой хиломикроны, образующиеся в результате агрега­ции циркулирующих в крови свободных жирных кислот; в свою очередь, эта агрегация развивается вследствие изменений метаболизма жирных ки­слот. Независимо от патогенеза, повышенное со­держание в крови свободных жирных кислот может оказывать токсическое воздействие на альвеолока-пиллярную мембрану, вызывая РДСВ (глава 50). Нарушения сознания (возбуждение, спутанность сознания, ступор и кома) обусловлены поврежде­нием мозговых капилляров и отеком мозга. Нару­шения сознания могут усугубляться гипоксией.

Появление петехии на поверхности грудной клетки, рук, подмышечных впадин, а также на конъ­юнктивах позволяет заподозрить синдром жировой эмболии. В сетчатке, моче и мокроте можно обнару­жить капельки жира. Иногда возникают наруше­ния гемостаза (тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ). Активность липазы плазмы может быть по­вышенной, но это не коррелирует с тяжестью заболе­вания. Поражение легких прогрессирует от незначи­тельной гипоксии и отсутствия рентгенологических изменений до тяжелой гипокапнии и гипоксии в со­четании с диффузными очаговыми тенями на рент­генограмме грудной клетки. На ЭКГ могут выяв­ляться напоминающие ишемию изменения сегмента ST и признаки перегрузки правых отделов сердца. Во время общей анестезии синдром жировой эмбо­лии может проявляться снижением ETCO₂ и SaO₂, а также повышением ДЗЛА.

Лечение синдрома жировой эмболии носит про­филактический и поддерживающий характер. Ран­няя репозиция и иммобилизация перелома позво­ляет снизить риск синдрома жировой эмболии. Симптоматическое лечение: самостоятельное ды­хание под постоянным положительным давлением (режим CPAP) на фоне ингаляции кислорода. Ге­парин и этанол неэффективны. Напротив, могут оказаться эффективными большие дозы кортико-стероидов, особенно на фоне отека мозга.

Интраоперационный период

Проблема выбора методики анестезии у боль­ных с переломами бедра изучалась очень тщатель­но. Оказалось, что в раннем послеоперационном пе­риоде летальность ниже, если проводили не общую, а регионарную анестезию (спинномозговую или эпидуральную). Считают, что это обусловлено сни­жением частоты ТЭЛА под действием регионарной анестезии. Отметим, что в отсроченном послеопе­рационном периоде (через два месяца после вмеша­тельства) летальность одинакова вне зависимости от методики анестезии.

Снижение частоты ТЭЛА после регионарной анестезии можно объяснить несколькими механиз­мами: уменьшение венозного кровотока в ногах, снижение реактивности тромбоцитов, благоприятное влияние на динамику концентрации факторов свер­тывающей и антисвертывающей системы (в меньшей степени увеличивается концентрация факторов свертывания VIII и Виллебранда, не так выражен­но снижается концентрация антитромбина III), уг­нетение высвобождения стрессорных гормонов.

Продленная эпидуральная блокада позволяет проводить послеоперационную анальгезию. При спинномозговой анестезии целесообразно исполь­зовать гипобарические растворы местных анесте-тиков, в результате чего больного не нужно уклады­вать на сторону перелома и менять его положение после введения препарата.