Какие методы мониторинга наиболее информативны?

Во всех случаях показан инвазивный мониторинг АД. Чтобы проводить адекватную инфузионную те­рапию, необходим мониторинг ЦВД или ДЗЛА. У взрослых легочную артерию катетеризируют зна­чительно чаще, чем у детей. Для мониторинга диу­реза показана катетеризация мочевого пузыря.

Лабораторные исследования составляют важ­ную часть интраоперационного мониторинга. Оп­ределение гематокрита в динамике позволяет отсле­живать кровопотерю и своевременно переливать эритроцитарную массу. Чтобы вовремя выявлять и устранять тяжелые метаболические нарушения, в динамике выполняют анализ ГАК, определяют сывороточную концентрацию электролитов, иони­зированного кальция и глюкозы. Для оценки свер­тываемости измеряют ПВ, ЧТВ, фибриноген, содержание тромбоцитов, а также используют тром-боэластографию. Тромбоэластография позволяет не только оценить свертываемость крови и функ­цию тромбоцитов, но также выявить фибринолиз (ниже).

Какие методики анестезии применяют при трансплантации печени?

Премедикацию назначают всем больным без вы­раженной энцефалопатии. При коагулопатии про­тивопоказаны в/м инъекции. Взрослым назначают диазепам (5-10 мг внутрь) или лоразепам (2-3 мг внутрь), детям — диазепам (0,1-0,2 мг/кг внутрь). Хотя консервирующий раствор Висконсинского университета позволяет поддерживать жизнеспо­собность донорской печени в течение 24 ч, что пре­доставляет достаточно времени для предопераци­онной подготовки, большинство больных все же рассматриваются как имеющие "полный желудок". Как правило, это обусловлено повышенным внут-рибрюшным давлением (вследствие асцита) или недавно перенесенным кровотечением из ЖKT. Проводят быструю последовательную индукцию анестезии с приемом Селлика. Полусидячее поло­жение больного на операционном столе предупре­ждает быструю дезоксигенацию при индукции ане­стезии и облегчает ИВЛ на этапе лапаротомии. Для индукции анестезии применяют тиопентал (4-5 мг/кг), кетамин (1-2 мг/кг), этомидат (0,3-0,4 мг/кг). Для облегчения интубации исполь­зуют сукцинилхолин (1,5 мг/кг). Тяжелая энцефа-лопатия часто сопровождается внутричерепной ги-пертензией, поэтому в таких случаях умеренная ги­первентиляция может оказывать благоприятное влияние на головной мозг (глава 25). Для поддер­жания анестезии применяют ингаляционный ане-стетик (чаще всего изофлюран) и опиоид (фента-нил или суфентанил). При тяжелой энцефалопа­тии концентрация ингаляционного анестетика не должна превышать 1 МАК (глава 25). Закись азота не применяют или используют только до включе­ния в кровоток донорской печени, чтобы предот­вратить увеличение объема пузырьков воздуха в кровеносных сосудах. Кроме того, закись азота может быть причиной выраженного вздутия ки­шечника. Выбор миорелаксанта не имеет сущест­венного значения, поскольку больных после этой операции обычно не экстубируют.

Чем обусловлена значительная продолжительность трансплантации печени?

Трансплантацию печени, которая в среднем продолжается 8 ч (с колебаниями от 6 до 18 ч), можно разделить на три этапа: этап мобилизации пече­ни, ангепатический этап, этап реваскуляризации.

(1) Этап мобилизации печени:Через широкий доступ в правом подреберье печень мобилизуют та­ким образом, что она остается соединенной с орга­низмом только через нижнюю полую вену, ворот­ную вену, печеночную артерию и общий желчный проток. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости значительно пролонгируют про­должительность этого этапа и увеличивают сопря­женную с ним кровопотерю.

(2) Ангепатический этап:По завершении пол­ной мобилизации печени накладывают зажимы на нижнюю полую вену (ниже и выше печени), пече­ночную артерию, воротную вену и общий желчный проток. После этого печень удаляют. Иногда во вре­мя этого этапа применяют веновенозное шунтиро­вание (см. ниже). Затем накладывают анастомозы между донорской печенью и нижней полой (подпе-ченочный и надпеченочный сегмент) и воротной венами реципиента.

(3) Этап реваскуляризации и реконструкции общего желчного протока(неогепатический или постангепатический): После наложения венозных анастомозов снимают зажимы с вен и, наложив ана­стомоз на печеночную артерию, полностью восста­навливают кровоток в пересаженной печени. В по­следнюю очередь накладывают анастомоз между общим желчным протоком реципиента и донора по­средством холедохохоледохостомии или холедо-хоеюностомии по Py.