Нужно ли оперировать обсуждаемого больного несмотря на высокое АД?

Подчеркнем, что основной метод лечения стеноза почечной артерии — оперативное вмешательство, поскольку проведение исключительно медика-

ментозного лечения сопряжено с высоким риском прогрессирования дисфункции почек. С другой стороны, медикаментозная терапия обеспечивает оптимальную подготовку пациента к операции. У больных с неуправляемой артериальной гипер­тензией выше риск развития интраоперационных осложнений: выраженной артериальной гипер­тензии и гипотонии, ишемии миокарда, аритмии (гл. 20). В идеале АД в предоперационном перио­де необходимо снизить, предпочтительно до нор­мальных величин. Следует устранить гипокалие­мию и другие метаболические нарушения. В ходе обследования обязательно оценивается функция почек (гл. 31). У больных старше 50 лет необхо­димо выявить нарушения, связанные с атероскле­розом, особенно поражения коронарных артерий (гл. 20).

Какие гипотензивные средства лучше всего снижают АД в периоперационном периоде у таких больных?

Наиболее эффективными препаратами для лече­ния реноваскулярной гипертензии являются те, которые снижают активность системы ренин-ангио-тензин, а именно ингибиторы АПФ, |3-адренобло-каторы и препараты центрального действия, уменьшающие симпатическую активность. Суще­ствует несколько ингибиторов АПФ, но в/в можно вводить только эналаприлат (гл. 20). К побочным эффектам ингибиторов АПФ относятся преходя­щая артериальная гипотония, гиперкалиемия, ней-тропения, ангионевротический отек, крапивница и сыпь. При двухстороннем стенозе почечных ар­терий ингибиторы АПФ могут вызвать развитие ОПН. Данные препараты используют только в предоперационном периоде.

(3-Адреноблокаторы позволяют снижать АД не только перед операцией, но также в интра- и после­операционном периоде. Это высокоэффективные средства, поскольку секреция ренина частично опосредована (Згадренорецепторами. Эффектив­ность применения парентеральных селективных |3_гадреноблокаторов (метопролол и эсмолол) и не­селективных (3-адреноблокаторов (пропранолол) одинакова. Эсмолол может быть препаратом выбо­ра благодаря короткому периоду полувыведения и удобству дозировки.

Прямые вазодилататоры (нитропруссид и нит­роглицерин) чрезвычайно удобны для снижения АД во время операции. Применение саралазина ог­раничено, поскольку он является не только антаго­нистом, но и частичным агонистом рецепторов ан-гиотензина II.

Какие особенности интраоперационного периода важны для анестезиолога?

Хирургическое устранение стеноза почечной арте­рии — серьезная операция, сопряженная с риском возникновения кровопотери, жидкостных сдвигов и гемодинамических расстройств. Существует не­сколько типов операций: чрезаортальная почечная эндартерэктомия, аорто-почечное шунтирование (в качестве шунта используют большую подкож­ную вену ноги, искусственный протез, сегмент a. hypоgastriса), наложение анастомоза между селе­зеночной и левой почечной артериями, наложение анастомоза между печеночной или гастродуоде-нальной и правой почечной артериями, иссечение стенозированного сегмента с формированием ре-анастомоза между аортой и почечной артерией. В редких случаях выполняют нефрэктомию. При любом типе операции проводится обширное рассе­чение тканей забрюшинного пространства, что тре­бует переливания большого объема инфузионных растворов. Вследствие риска развития массивной кровопотери необходимо установить в/в катетеры большого диаметра. Гепаринизация приводит к увеличению кровопотери. В ряде случаев требует­ся пережать аорту, что вызывает гемодинамические расстройства, осложняющие течение анестезии (гл. 21). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Мониторинг ДЛА необходим при дисфункции ЛЖ (гл. б). Выбор методики анестезии в основном опре­деляется состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.

Необходимо тщательно следить за диурезом и предпринимать меры, направленные на предотвра-

щение ишемического повреждения как нормаль­ной, так и исходно пораженной почки. Рекоменду­ется объемная нагрузка инфузионными раствора­ми и стимуляция диуреза маннитолом (гл. 31). При наложении анастомоза можно использовать местное охлаждение пораженной почки.