Определение группы крови по системам ABO и Rh
Наиболее тяжелые трансфузнойные реакции обусловлены несовместимостью по антигенам системы ABO; естественные антитела реагируют против инородных антигенов, что приводит к активации комплемента и внутрисосудистому гемолизу. Для определения группы крови на эритроциты больного воздействуют сыворотками, содержащими анти-А- и анти-В-антитела. Полученный результат следует подтвердить определением в сыворотке больного антител системы ABO с помощью стандартных панелей эритроцитов.
Резус-принадлежность определяют путем воздействия анти-В-антител на эритроциты больного. Если больной оказался резус-отрицательным, то необходимо проверить наличие у него анти-В-ан-тител, смешивая его сыворотку со стандартными
резус-положительными эритроцитами. Вероятность появления анти-В-антител после однократной экспозиции к антигену Rh составляет 50-70 %.
Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента
Проба на индивидуальную совместимость имитирует трансфузию: эритроциты донора смешивают с сывороткой реципиента. Для получения достоверных результатов реакции требуется не менее 45 мин. Проба на индивидуальную совместимость позволяет решить три задачи: 1) подтверждает результаты определения группы крови по системам ABO и Rh (для оценки требуется меньше 5 мин); 2) выявляет антитела к другим системам групп крови; 3) выявляет антитела в низких титрах, а также антитела, вызывающие очень слабую агглютинацию. Для оценки двух последних феноменов требуется не менее 45 мин.
Скрининг антител (непрямая проба Кумбса)
Целью этой пробы является выявление антител, вызывающих гемолитические реакции, не сопряженные с системой ABO. Проба (известная также как непрямая проба Кумбса) заключается в смешивании сыворотки больного с эритроцитами, несущими стандартный набор антигенов; если в сыворотке имеются специфические антитела, то они покрывают мембрану эритроцитов и добавление антиглобулиновой сыворотки вызывает агглютинацию эритроцитов. Для оценки результата требуется 45 мин. Эту методику используют для скри-нинга всей донорской крови; кроме того, ее можно применять у потенциального реципиента вместо пробы на индивидуальную совместимость.
Альтернатива: определение индивидуальной совместимости или проведение непрямой пробы Кумбса
Частота тяжелых гемолитических реакций после переливания эритроцитов, совместимых по системам ABO и Rh, а также при отрицательной пробе Кумбса у реципиента, но без определения индивидуальной совместимости составляет < 1 %. Вместе с тем проба на индивидуальную совместимость обеспечивает оптимальную безопасность и позволяет обнаружить редко встречающиеся антитела, обычно не выявлемые в непрямой пробе Кумбса. Учитывая большие затраты времени и необходимость резервирования крови, пробу на индивидуальную совместимость в настоящее время проводят только перед плановыми операциями, при которых высока вероятность трансфузии.
Резервирование эритроцитарной массы перед операцией
В большинстве больниц имеется список наиболее часто выполняемых операций и требующееся для них максимальное количество доз эритроцитарной массы, которые нужно совместить с сывороткой реципиента в предоперационном периоде. Такая практика позволяет уменьшить нагрузку на службу крови. Эти списки составлены не на основе централизованных протоколов, а по опыту работы. Считается приемлемым, если из каждых 5 совмещенных доз эритроцитарной массы переливают не менее 2. Если вероятность трансфузии для некоторых типов операции составляет менее 10 %, то определяют только групповую принадлежность и проводят непрямую пробу Кумбса; в этом случае индивидуальную совместимость определяют только при необходимости трансфузии. Важно учитывать наличие анемии и коагулопатии у больного.
Экстренные трансфузии
При профузном кровотечении экстренность ситуации иногда заставляет начать трансфузию до проведения пробы на индивидуальную совместимость и непрямой пробы Кумбса, а иногда даже до опреде-ления групповой принадлежности. Если группа крови реципиента известна, то сокращенная до 5 мин проба на индивидуальную совместимость подтверждает совместимость по системе ABO. Если группа крови реципиента неизвестна, а переливание необходимо начать немедленно, то можно использовать эритроцитарную массу 0(I)Rh(-) (кровь от универсального донора). В этих случаях во избежание передачи анти-А- и анти-В-антител всегда следует переливать эритроцитарную массу, а не цельную кровь. Анти-А- и анти-В-антитела могут вступить в реакцию с собственными эритроцитами реципиента (если в крови последнего присутствуют А- или В-антигены) или с групповыми антигенами эритроцитов, переливаемых впоследствии. Если больному все же перелили цельную кровь группы 0(I)Rh(-), то в дальнейшем ему следует переливать только эритроцитарную массу 0(I)Rh(-), до тех пор, пока в сыворотке не перестанут определяться титры анти-А- и анти-В-антител.
Станция переливания крови
Все доноры подвергаются обследованию для исключения заболеваний, которые могут отрицательно повлиять на здоровье реципиента. Если ге-матокрит оказывается нормальным, определяют группу крови по системам ABO и Rh, проводят не-
прямую пробу Кумбса, исследуют кровь на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ-l и ВИЧ-2. Большинство станций переливания крови исследуют кровь на Т-клеточный лимфотропный вирус человека 1-го и 2-го типа.
После эксфузии в собранную кровь добавляют раствор консерванта. Чаще всего в качестве консерванта используют раствор CPDA-I(цитрат, глюкоза, фосфат, аденин). Цитрат является антикоагулянтом (за счет связывания кальция), фосфат действует как буфер, глюкоза служит источником энергии для эритроцитов, а аденин — это предшественник в синтезе АТФ. Срок хранения крови с консервантом CPDA-I — 35 дней, по прошествии которых жизнеспособность эритроцитов быстро снижается. Использование консервантов AS-I (ADSOL) или AS-3 (NUTRICE) удлиняет период полусуществования эритроцитов до б нед. Объем дозы цельной крови с консервантом составляет 450-500 мл.
Практически всю собранную кровь разделяют на компоненты: эритроцитарную массу, тромбоци-тарную массу и плазму. Из одной дозы цельной крови центрифугированием получают 250 мл эрит-роцитарной массы (гемагокрит 70 %); после добавления физиологического раствора и консерванта ее объем доводят до 350 мл. Эритроцитарную массу хранят при температуре 1-6 0C. Эритроциты можно заморозить в гипертоническом растворе глицерина и хранить так в течение 10 лет. Замороженные эритроциты используют главным образом для пополнения банков редких групп крови.
Оставшийся после изъятия эритроцитов супер-натант центрифугируют, разделяя его на тромбоциты и плазму. Одна доза тромбоцитов содержит 50-70 мл плазмы и может храниться в течение
5 дней при температуре 20-24 0C. Оставшийся после изъятия тромбоцитов супернатант обрабатывают и замораживают, в результате чего получают свежезамороженную плазму (СЗП); быстрое замораживание позволяет предотвратить разрушение лабильных факторов свертывания (V и VIIl). Медленным оттаиванием СЗП получают студенистый прещшитат (криопреципитат), содержащий VIIT фактор и фибриноген в высокой концентрации. Отделенный криопреципитат замораживают для хранения. Из одной дозы цельной крови получают 200 мл плазмы, которую замораживают для хранения; после размораживания плазма должна быть перелита в течение 24 ч.
Тромбоциты можно заготавливать еще и методом автоматизированного тромбоцитафереза, который позволяет получить от одного донора до
6 стандартных доз тромбоцитарной массы.