Стадии нейробластомы у детей (Evans et al., 1971).

Стадия	Ее характеристика
I	Опухоль локализуется в пределах одного органа или ткани, из которых она возникла
II	Опухоль выходит за пределы органа или ткани, из которых она произошла, но не пересекает среднюю линию. Односторонние лимфатические узлы могут быть поражены метастазами
III	Опухоль распространяется за пределы средней линии. Мета­статическое поражение лимфатических узлов с обеих сторон от позвоночника
IV	Генерализованная форма заболевания с наличием метастазов в костях скелета, легких, отдаленных группах лимфатических уз­лов и других органах
IVS	В эту стадию включаются больные с I и II стадиями, но имею­щими метастазы в печень, кожу, костный мозг, без признаков поражения костей скелета

Стадия III

Tl, T2 — единичная опухоль размером 5 см и менее в наибольшем измерении; единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см.

N1 — метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

М0 —нет признаков отдаленных метастазов.

Т3 — единичная опухоль более 10 см.

N — любое, нельзя определить, есть или нет поражения регио­нарных лимфатических узлов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Стадия IVA

Tl,T2, ТЗ — единичная опухоль менее 5 см в диаметре; единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см; единичная опухоль бо­лее 10 см.

N — любое, нельзя определить, есть или нет поражения регио­нарных лимфатических узлов.

Ml — есть отдаленные метастазы.

Стадия IVB

Т4 — множественные синхронные опухоли.

N — любое, нельзя определить, есть или нет поражения регио­нарных лимфатических узлов. М — любое, нельзя оценить, есть или нет отдаленных метастазов

(табл. 28).

Таблица 28

Международная классификация стадии нейробластомы (Brouder et al., 1988).

Стадия Ее характеристика

I Локализованная опухоль, находящаяся в области первоначаль­ного развития; новообразование полностью удалено с или без микроскопических признаков его остатков; макроскопически подтвержденное отсутствие поражения лимфатических узлов по обе стороны позвоночника

IIA Односторонняя опухоль с удалением большей ее части; микро­скопически — поражения лимфатических узлов нет с обеих сторон

IIB Односторонняя опухоль, удаленная полностью или большая ее часть; микроскопически — имеется поражение односторонних лимфатических узлов

III Опухоль распространяется на противоположную сторону с или без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; односторонняя опухоль с метастазами в противолежа­щих лимфатических узлах; срединная опухоль с метастазами в лимфатических узлах с обеих сторон

IV Диссеминированная опухоль с метастазами в отдаленных лим­фатических узлах, костях скелета, легких и других органах

IVS Локализованная первичная опухоль, определяется в стадии I и II с метастазами в печень, кожу и/или костный мозг

Необходимо отметить, что в настоящее время большинство ис­следователей придерживается последней классификации стадий ней­робластомы (Brouder et al., 1988), полагая, что это будет способство­вать корректному анализу результатов лечения детей с нейробластомой, проводимого в различных лечебных центрах.

Патоморфологическая классификация

Неоплазмы развиваются из симпатических ганглиев. Различа­ют три типа опухолей, отличающихся друг от друга степенью диф­ференциации.

Ганглионеврома состоит из зрелых ганглионарных клеток и от­носится по своей природе к доброкачественным опухолям. Она час­то обызвествляется. Kemshead et al. (1985) полагают, что все ганг-лионевромы — это зрелые нейробластомы. В литературе описаны случаи спонтанного или лечебного созревания нейробластомы до ганглионевромы (Everson и Cole, 1966).

Ганглионейробластома — это промежуточная форма неоплаз­мы, лежащая между ганглионевромой и нейробластомой. Зрелые ганглионарные клетки и недифференцированные нейробластомы встречаются в различных отделах опухоли в разных пропорциях.

Нейробластома является недифференцированной формой неоплаз­мы состоящей из мелких круглых клеток с темно-пятнистыми ядра­ми. Часто могут встречаться розетки и характерные нейрофибрилы. В опухоли обнаруживаются геморрагии и участки кальцификации.

Прогностичекие факторы

Эти факторы получены в результате выявления достоверной свя­зи между продолжительностью жизни больных после лечения с воз­растом, стадией и биологическими параметрами опухоли. Используя многофакторный анализ, Evans et al. (1987) определили, что комби­нация таких признаков, как возраст, стадия, уровень сывороточного ферритина и морфологического строения нейробластом, позволяет выделить три группы детей с различным прогнозом (табл. 29):

— благоприятную, в которой более 80% больных живут более 2-х лет;

— промежуточную;

— неблагоприятную, в которой только около 20% детей наблю­даются 2 года.

Таблица 29 Прогностические факторы, влияющие на течение нейробластомы.

Факторы	Прогноз
благоприятный	промежуточный	неблагопри­ятный
Возраст (годы)	< 1	1-2	>2
Стадия (INSS)	I, IIа, IVS	IIб, некоторые III	некоторые III, IV
Первичная локализация	Средостение	Таз, шея	Ретроперито-неально
Гистологичес­кое строение	Ганглионейро­бластома	Дифференци­рованная нейробластома	Недифферен­цированная нейробластома
Уровни ферритина	Норма	—	Повышенный
Уровни NSE (пд-мл)	<20	20-100	> 100
Плоидность	Гипердиплоид	—	Диплоид
Хромосомы 1	Норма	—	Нарушение

Возраст при установлении заболевания является единственным важным прогностическим фактором. Так, у детей до 1 года течение заболевания всегда благоприятно. Далее, значимыми признаками, влияющими на прогноз, являются стадия и первичная локализация нейробластомы.

Прогноз у больных со стадией I и IVS, определенной согласно международной классификации INSS, значительно более благопри­ятный по сравнению с детьми, имеющими другие стадии заболева­ния. Так, при I и IVS стадиях нейробластомы более 5 лет живут, соответственно, 90% и более 80% детей после лечения, в то время как при стадиях IIA и В, III и IV этот показатель равняется 70—80%, 40—70% и 60% — в возрасте до 1 года, 20% — в возрасте более 1 года и 10% — в возрасте 2 и более лет.

При этом хотелось бы отметить, что 80% детей поступают в специализированную клинику на III—IV стадиях заболевания.

Ретроперитонеальная и, в частности, нейробластома надпочеч­ника имеет худший прогноз, а опухоль, локализующаяся в средосте­нии — наилучший по сравнению с другими локализациями новооб­разования. Морфологические признаки дифференциации в первич­ной опухоли являются прогностически благоприятным фактором, так же как и бластомы гипердиплоидного типа.