Тема 20. Модульная единица «В-12 дефицитная анемия»
Эталон решения задач №2
На первом этапе диагностического поиска на первый план выступают жалобы неврологического характера, составляя развернутую клиническую картину подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Одной из частых причин данного состояния является дефицит витамина В12. Анамнестические указания на наличие хронического гастрита с пониженной секреторной функцией (по-видимому, речь идет об аутоиммунной гастрите типа А) и аутоиммунного тиреоидита позволяют предположить наличие у пациента пернициозной анемии.
На втором этапе диагностического поиска обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространённая из них В12 –дефицитная анемия).
На третьем этапе диагностического поиска в пользу диагноза В12 –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный (ЦП), макроцитарный (средний объем эритроцита) её характер с сочетании с умеренно выраженной тенденцией к лейкопении и тромбоцитопении, а так же повышение непрямого билирубина в крови, которые являются проявлением гемолиза.
Для уточнения диагноза необходимо определить содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в крови пациента. Кроме того, целесообразно провести стернальную пункцию для определения типа кроветворения. Учитывая клиническую картину, скорее всего, содержание витамина В12 будет ниже 100 пг/мл при нормальном содержании фолиевой кислоты, а картина стернального пунктата продемонстрирует мегалобластный тип кроветворения. Для подтверждения пернициозной анемии рекомендуется проведение теста Шиллинга. Выявленные нарушения в ходе проведения 1 этапа теста Шиллинга при нормальных показателях на втором этапе будут свидетельствовать в пользу пернициозной анемии. Кроме этого, для подтверждения диагноза целесообразно определение антител к париетальным клеткам желудка.
Клинический диагноза: Хронический аутоиммунный гастрит (тип А). В12-дефицитная пернициозная анемия, тяжелого течения. Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга.
Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В12 внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В12 –дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.
Частный модуль «Ревматология»
Тема 21. Модульная единица «Ревматоидный артрит»
Эталон решения задачи №2
На I этапе диагностического поиска из жалоб пациентки можно выделить, в первую очередь, суставной синдром. Можно предположить наличие реактивного артрита или дебют системного заболевания. Суставной синдром у данной пациентки включает в себя не только боли, но и припухание суставов, а также скованность, сохраняющуюся до середины дня. Обращает на себя внимание множественность и симметричность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кистей, что характерно для дебюта ревматоидного артрита. Кроме того, у пациентки можно предположить также наличие синдрома Рейно вследствие снижения чувствительности кончиков пальцев на холоде.
На II этапе диагностического поиска обращает на себя внимание симметричный артрит пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, что также характерно для классической картины ревматоидного артрита. Синдром Рейно также подтверждается данными осмотра – посинение в тепле дистальных фаланг пальцев кистей в тепле после их резкой бледности на холоде.
После II этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит. Синдром Рейно.
На III этапе диагностического поиска выявляется отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, что также не противоречит диагнозу ревматоидного артрита. Обращает на себя внимание выявление ревматоидного фактора в высоком титре, что также подтверждает данную диагностическую концепцию. Выраженность клинических проявлений, уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить активность процесса, как соответствующую II степени. Степень функциональной недостаточности - I.
Необходимо проведение рентгенологического исследования кистей для уточнения рентгенологической стадии заболевания.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно.
План лечения: учитывая умеренную активность процесса целесообразно назначить метотрексат 10 мг в неделю в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы (трентал) с курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.