Тема 9. Модульная единица «Острый инфаркт миокарда»
Эталон решения задачи №2
На первом этапе диагностического поиска мы отмечаем, что у больной 67 лет с длительным анамнезом артериальной гипертонии, ранее страдавшей стенокардией II ФК, отмечено развитие длительного повторного приступа стенокардии, не купировавшегося после применения нитратов. Безусловно, боль в грудной клетке у женщин часто не рассматривается как имеющая ишемический генез, однако в данном случае мы имеем сочетание таких факторов риска как возраст и высокая артериальная гипертензия. Поэтому в данном случае в первую очередь следует рассматривать данное состояние как проявление ишемической болезни сердца; учитывая длительность приступа в первую очередь необходимо думать о развитии инфаркта миокарда.
На втором этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание повышенное АД (190/110 мм рт.ст.), соответствующее 3 степени артериальной гипертонии. Других патологических проявлений выявлено не было, однако это не противоречит диагнозу ишемической болезни сердца.
На третьем этапе диагностического поиска на ЭКГ выявляются изменения в виде глубоких отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V2-V5. Данные изменения могут являться проявлением инфаркта миокарда без зубца Q передней стенки левого желудочка. В то же время, такая же ЭКГ картина может соответствовать постинфарктному кардиосклерозу после ранее перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q. Подтвердить наличие свежего некроза миокарда в данном случае можно только по повышению уровня сердечных маркеров.
Таким образом, предварительный диагноз можно сформулировать как ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., очень высокого риска.
Диагноз острого коронарного синдрома установлен на основании клинической картины и ЭКГ признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния), степень повышения АД – по уровню максимально повышенного давления (в данном случае, систолического), степень риска при 2 степени повышения АД – очень высокий при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае, ИБС).
Общие мероприятия заключаются в соблюдении постельного режима, назначении ингаляции кислорода. Лекарственная терапия должна включать: купирование болевого синдрома (учитывая невысокую интенсивность болевого синдрома, в качестве начальной терапии могут быть использованы ненаркотические аналгетики – например, кеторолак 100 мг внутривенно), прием аспирина (250-300 мг сублингвально). Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/час до достижения целевого уровня АД. Также необходимо продолжение терапии бета-адреноблокаторами.
Для уточнения диагноза необходимо определение уровня сердечных маркеров (МВ-КФК, тропонина) через 6-12 часов после приступа. В дальнейшем необходимо проведение Эхо-КГ для уточнения локальной и глобальной сократимости миокарда, наличия гипертрофии миокарда у пациентки с АГ.
После купирования острого эпизода пациентке необходимо продолжить постоянную плановую терапию, включающую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Крайне важно достичь нормализации АД. Эффективность антиангинальной терапии оценивается по результатам нагрузочной пробы. При сохранении стенокардии к терапии могут быть добавлены пролонгированные нитраты.
У пациентов, перенесших инфаркт миокарда без Q зубца, повышен риск повторного инфаркта миокарда в той же зоне в течение ближайшего года. В связи с этим, если у пациентки будет выявлено повышение уровня тропонина или МВ-КФК, следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения реваскуляризации.
Тема 10. Модульная единица «Гипертоническая болезнь»
Эталон решения задачи №2
На первом этапе диагностического поиска доминирующие жалобы связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (учащенное сердцебиение, одышка, отеки). При сборе анамнеза обращает внимание отягощенная наследственность по артериальной гипертонии, а также курение и работа, связанная со стрессом, что является факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Больной длительно страдает артериальной гипертонией, получает каптоприл с недостаточным эффектом. Прежде всего, следует обсуждать связь доминирующих жалоб с устойчивым повышением артериального давления. В то же время, наличие одышки и отеков голеней не укладывается только в клиническую картину артериальной гипертонии и заставляет задуматься о наличии хронической сердечной недостаточности в рамках «гипертонического сердца» или иных заболеваний миокарда. Условия возникновения одышки (ходьба на 300-500 м) позволяют говорить о хронической сердечной недостаточности II ФК по NYHA.
На втором этапе диагностического поиска объективно выявляются тахикардия, высокие значения артериального давления (170/95 мм рт. ст.), что соответствует 2 степени повышения АД; при аускультации определяется акцент II тона над аортой — признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения. Индекс массы тела (ИМТ) составляет 22,8 кг/м2, т.е. у больного нет избыточной массы тела. Пастозность голеней и стоп может указывать на наличие хронической сердечной недостаточности с застоем в большом круге кровообращения (2Б стадия по Стражеско-Василенко).
Длительное относительно благоприятное течение заболевания, отягощенный анамнез, анамнестическая эффективность монотерапии свидетельствуют, наиболее вероятно, об эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни).
Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: Артериальная гипертония 2 степени повышения АД. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, II функционального класса. Для уточнения диагноза (определения стадии, степени риска) необходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. ЭКГ
4. Рентгенография грудной клетки
5. Осмотр глазного дна
6. УЗИ органов брюшной полости
7. Эхокардиография
8. Определение липидного спектра и уровня триглицеридов
На третьем этапе диагностического поиска выявлен ряд лабораторно-инструментальных признаков поражения органов-мишеней (левый желудочек, почки, глазное дно). На ЭКГ и при ЭхоКГ определяется гипертрофия левого желудочка, что позволяет говорить о развитии «гипертонического сердца». В анализе мочи выявлены следы белка и микрогематурия, а в анализе крови определяется повышение уровня креатинина и умеренная гиперкалиемия — признаки хронической почечной недостаточности в рамках гипертонического поражения почек. Учитывая прогностическую значимость гипертонической нефропатии, эта лабораторная находка позволяет классифицировать гипертоническую болезнь как III стадию. Гипертоническое поражение почек является одним из т.н. сопутствующих клинических состояний, которое обусловливает очень высокий сердечно-сосудистый риск (риск 4). При фундоскопии определяется гипертонический ангиосклероз сетчатки — характерное поражение при длительно существующей артериальной гипертонии. Кроме того, у больного имеется гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, что является также серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и требует медикаментозной коррекции.
Таким образом, клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. (гипертоническая нефропатия), 2 степени повышения АД, очень высокого риска (риск 4). Хроническая сердечная недостаточность 2Б ст по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA. Хроническая почечная недостаточность. Гиперлипидемия.
В рамках углубленного обследования больному показано проведение пробы Реберга (оценка уровня скорости клубочковой фильтрации), суточное мониторирование артериального давления.
Лечение должно быть направлено как на нормализацию артериального давления, так и на коррекцию сопутствующих состояний и факторов риска. Необходим отказ от курения. Больному следует рекомендовать низкосолевую и гиполипидемическую диету (ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов, увеличение в рационе овощей и фруктов). В рамках медикаментозной терапии показано назначение ингибиторов АПФ (снижение АД, лечение ХСН, воздействие на гипертрофию левого желудочка, нефропротекция), тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (снижение АД, предупреждение задержки жидкости в рамках отечного синдрома при ХСН), невысоких доз β-адреноблокаторов (снижение АД, воздействие на тахикардию, лечение ХСН). Кроме того, с учетом гиперхолестеринемии и почечной недостаточности показана терапия статинами.