Диагностические и тактические ошибки при протезировании беззубых челюстей

Вопросы диагностики у лиц, полностью утративших зубы, не представляют большой трудности и направлены в основном на установление степени атрофии костного остова с выявлением места прикрепления мышц (жевательных и мимических), топографии переходной складки и объема свода с применением проб Гербста. Особого внимания требует анализ податливости и подвижности тканей на альвеолярном гребне, так как эти данные лежат в основе выбора слепочного материала и метода снятия слепков.

При протезировании беззубых челюстей важно помнить, что на современном этапе изготовление протезов высокого качества невозможно без применения индивидуальных жест­ких ложек, изготовленных по модели, слепки для которых получены с помощью только эластичных масс или гипса. Изготовление восковых ложек во рту, как и протезов по анатомическим слепкам, недопустимо. То, что эти методы еще применяются в поликлиниках, является как врачебной, так и административной ошибкой.

Следует указать, что если врач не владеет методикой припасовки жесткой ложки с применением проб Гербста в строгой последовательности, то не приходится ожидать достижения высокого эффекта на только фиксации, но и стабилизации протезов.

К ошибочным действиям врача относится и гравировка моделей, особенно в зоне мягкого неба по линии А. Даже если гравировка проводится не линейно, а по протяженности (в практике это именуют по форме крыльев бабочки), то и это не обеспечивает надежного успеха, так как проводится без учета возможностей степени отдавливания тканей и поджатия мягкого неба в верхнее положение и, как правило, ведет к травме слизистой оболочки.

В клинике госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ длительное время применяется методика, позволяю­щая достигнуть высокой степени стабилизации протезов. После припасовки индивидуальной ложки на верхнюю челюсть на дистальный край ложки точно по границам мягкого неба до линии А (без захвата бугров челюсти) укладывают хорошо размягченный, переплавленный базис­ный воск. Пока воск не потерял пластичность, ложку размещают на челюсти. Такая методика обеспечивает хорошее замыкание дистального клапана за счет не только отлавли­вания мягких тканей, но и поднятия небной занавески. Дис­тальный клапан на ложке на нижнюю челюсть следует замыкать, создавая подъязычный валик по Гербсту. Затем приступают к формированию замыкающего клапана по всему вестибулярному краю ложки.

После этого с помощью слепочной массы, выбранной в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки альвеолярного отростка, получают функциональ­ный слепок.

На следующем этапе восстановления биодинамики зубо­челюстной системы и функции жевания при условии надеж­ной стабилизации протезов определяют и фиксируют цент­ральное соотношение челюстей. Этот этап состоит из определения и воссоздания на окклюзионных валиках основ­ных антропометрических ориентиров для построения искус­ственных зубных рядов. Во избежание ошибок необходимо строго придерживаться последовательности действий по созданию антропометрических ориентиров, являющихся отправными моментами для зубного техника.

Мы рекомендуем такую последовательность: 1) оценка качества и правильности изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками; 2) оформление рельефа вестибу­лярной поверхности и уровня окклюзионного валика на верхнем базисе: создание ориентира уровня режущих краев фронтальной группы зубов, определение направления длин­ной оси коронок зубов и уровня протетической плоскости; 3) формирование протетической плоскости на всем протя­жении окклюзионного валика на верхнем базисе; 4) опреде­ление размеров нижнего отдела лица по произвольно изб­ранным точкам при положении нижней челюсти в физиоло­гическом покое и в центральной окклюзии (определение окклюзионной высоты); 5) определение вертикального раз­мера окклюзионного валика на нижней челюсти и создание протетической плоскости на всем его протяжении, оформле­ние его вестибулярного рельефа во фронтальном отделе; 6) проверка правильности определения размеров нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально­окклюзионном соотношении; 7) фиксация центрального со­отношения челюстей; 8) проверка и коррекция соотношения окклюзионных валиков на фронтальном участке в соответ­ствии с соотношением интеральвеолярных линий (соотно­шения центров альвеолярных отростков); 9) нанесение на окклюзионные валики остальных ориентиров (линии центра лица, клыков, улыбки); 10) проверка правильности фиксации центрального соотношения челюстей.

Из-за неправильного установления уровня верхних и нижних искусственных зубов, т. е. уровня протетической плоскости, протезы не удовлетворяют больных в эстети­ческом отношении. Ориентируясь по неправильно определен­ному врачом уровню окклюзионных валиков, зубной техник устанавливает более длинные верхние зубы и короткие нижние либо наоборот.

В учебниках по ортопедической стоматологии описана постоянная величина, установленная для уровня верхнего и нижнего окклюзионных валиков. Окклюзионная поверхность верхнего валика должна находиться на уровне 1,5—2 мм ниже края верхней губы, а нижнего — на 1,5—2 мм ниже края нижней губы. Соответственно этому должны быть постав­лены исскусственные зубы.

Руководствуясь этой постоянной величиной, рекомен­дуется устанавливать уровень верхнего валика и по нему фор­мировать окклюзионную плоскость. Следуя этому правилу, нельзя допускать исправление верхнего окклюзионного ва­лика после того, как он был первоначально оформлен. Кор­рекция окклюзионной высоты может быть произведена лишь за счет понижения или повышения нижнего валика.

В естественном прикусе перекрытие нижних фронталь­ных зубов верхними обычно на 2—3 мм больше, чем в искусственном. При постановке искусственных зубов с целью уменьшения фронтального перекрытия резцы обычно уста­навливают почти в прямом смыкании. Если у больного ортогнатический прикус, то верхние искусственные зубы должны быть на 3—4 мм короче естественных. При окончательном определении уровня верхнего окклюзионного валика по линии смыкания губ и постановке зубов по стеклу уменьшение перекрытия производят за счет нижних фрон­тальных зубов. Уровень верхних зубов при этом не нару­шается. Эти рассуждения глубоко ошибочны по многим позициям: путают понятия «размер зубов» и «степень резцо­вого перекрытия» и совсем не учитывают вид соотношения зубных дуг (а следовательно, и вид прикуса).

Главная ошибка заключается в том (на этом ни в одном руководстве не концентрируется внимание), что положение нижнего края верхней губы, а следовательно, и уровня протетической плоскости можно изменить за счет толщины слоя воска базисной пластинки на фронтальном участке и смещения валика кпереди (а впоследствии и пластмассы базиса). Чем больше толщина слоя воска и чем больше смещен кпереди вестибулярный участок окклюзионного валика, тем больше верхняя губа подтягивается кверху и выступает кпереди. Наоборот, чем тоньше слой воскового базиса на фронтальном участке, чем больше окклюзионный валик смещен орально, тем ниже опускается губа и резче выражены носогубные складки.

Если этого не учитывать, то после изготовления проте­зов в первом случае искусственные зубы не видны из-под губы, а их режущие края значительно наклонены кпереди, во втором — зубы значительно выступают из-под губы. Чаще допускается первая ошибка.

Следовательно, для восстановления конфигурации лица врач должен в первую очередь оформить вестибулярную поверхность окклюзионного валика, руководствуясь овалом лица, положением и формой верхней губы. Важно учесть и расправление складок губы, уменьшение выраженности носогубных складок и симмметричность сегмента дуги в этом участке. Однако значительное отклонение края валика от центра альвеолярного отростка вызывает необходимость расстановки искусственных зубов кпереди от этого центра, что в процессе пользования таким протезом ведет к развитию «болтающегося» альвеолярного отростка за счет ускоренного рассасывания костной ткани.

Важным моментом в восстановлении эстетических норм и функций жевания является не только уровень протетичес­кой плоскости, но и правильность ее создания на фронталь­ном и боковых участках (параллельность зрачковой и носо­ушной линиям). Если протетическая плоскость имеет наклон вправо или влево, то расставленные на такой плоскости искусственные зубы справа и слева не будут находиться на одном уровне, что приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах при разжевывании пищи.

Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

К неправильным действиям, а следовательно, к ошибкам при постановке зубов относится однотипное оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плос­кости во фронтальном участке. Это предопределяет одно­ типность постановки зубов на фронтальном участке по ортогнатическому соотношению без учета соотношения альвеолярных отростков.

Необходимо придерживаться следующих правил офор­мления соотношения валиков на фронтальном участке: 1) валики располагаются встык при прямом соотношении альвеолярных отростков; 2) верхний валик выступает вперед по отношению к нижнему на 1 мм при ортогнатическом соотношении и на 2—3 мм при прогнатическом; 3) нижний валик выступает вперед по отношению к верхнему на 1 мм при прогеническом соотношении и на 2—3 мм — при прогении. Характер оформления валиков и последующий анализ соотношения центров альвеолярных отростков на моделях, загипсованных в артикулятор, являются ориенти­рами для создания соотношений искусственных зубных рядов.

Другой вид ошибок связан с определением размеров нижнего отдела при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя и вертикального размера окклюзи­онного валика базиса на нижнюю челюсть. Именно верти­кальным размером окклюзионного валика регулируется размер нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально-окклюзионном положении, восстанавливают конфигурацию лица. При этом может быть допущено завышение или занижение размеров нижнего отдела лица.

В состоянии физиологического покоя между зубными рядами имеется значительный просвет, превышающий норму. При занижении окклюзионной высоты отмечается: укорочение нижнего отдела лица, западение губ, резкая выраженность носогубных и подбородочных складок, опу­щение углов рта и т. д. Восстановление высоты проводят следующим образом: пластинку размягченного воска накла­дывают на нижний зубной ряд и на соответствующую высоту переставляют зубы. При пользовании протезами, фиксирующими снижение высоты нижнего отдела лица, суставная головка нижней челюсти смещается кзади, что в некоторых случаях приводит к нарушению слуха, шуму в ушах, головной боли, болям в языке, развитию заеды.

При завышении высоты нижнего отдела лица губы напряжены, носогубные и подбородочные складки разгла­жены, мягкие ткани щек натянуты. При положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя верхний и ниж­ний зубные ряды сомнуты. При пользовании протезами в та­ких случаях, больные отмечают боль в височно-нижнечелюст­ном суставе, утомляемость мускулатуры лица, стук зубов во

время приема пиши. В случае завышения за счет нижнего зубного ряда поступают следующим образом: с нижнего воскового базиса снимают искусственные зубы, формируют новый окклюзионный валик и повторно определяют его высоту и фиксируют центральное соотношение челюстей. При повышении за счет верхнего зубного ряда вновь определяют уровень протетической плоскости, формируют ее и фиксируют центральное соотношение челюстей.

Ошибки при фиксации центрального соотношения челюс­тей.

Знание вариантов и механизма возникновения ошибок способствует предупреждению или своевременному их уст­ранению, а следовательно, и повышению качества лечебной помощи. В литературе высказываются различные мнения о причинах ошибок при фиксации челюстей в центральном соотношении. Одни считают, что ошибки вызваны тем, что при длительном отсутствии зубов больные отвыкают от нормальных движений нижней челюсти, ослабевает свя­зочный аппарат челюстного сустава, в результате чего возникают большая подвижность нижней челюсти и смеще­ние ее кпереди. По мнению других, причиной ошибок является неравномерное смыкание окклюзионных валиков, имеющих неодинаковую высоту в разных участках, в резуль­тате чего нижняя челюсть смешается рефлекторно.

Частой причиной неправильного определения централь­ной окклюзии является перемещение базисов с окклюзион­ными валиками. Кроме того, в связи с введением в полость рта инородного тела больной теряет ориентировку и нижняя челюсть рефлекторно устанавливается в неправильной ок­клюзии.

Неправильной фиксации нижней челюсти способству­ет и чрезмерное давление руки врача на подбородок в мо­мент смыкания челюстей из-за естественной рефлекторной реакции противодействия силе мышечной системы.

Ошибки, которые допускаются при определении и фикса­ции центрального соотношения челюстей могут быть выяв­лены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фикса­ция нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация цент­рального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или ок­клюзионного валика; 4) фиксация центрального соотноше­ния при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Для наглядности в табл. 4—7 приведены причины ошибок, отклонения моделей от центральной окклюзии, проявления ошибок в клинике (в положении центральной окклюзии), признаки, по которым можно определить при­чины ошибок.

Первая группа ошибок. Возможны два варианта. В момент фиксации центрального соотношения челюстей больной выдвигает нижнюю челюсть вперед или сдвигает ее в сторону, т. е. фиксируется одна из сагиттальных или боковых окклюзий. В первом случае фронтальные зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними отсутствует окклюзионный контакт. Боковые же зубы смыкаются, но фиссурно-бугорковый контакт, как правило, отсутствует. Во втором случае на стороне противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой стороне зубы разобщены и отрезки средней линии, проходящей между верхними и нижними центральными зубами, не совпадают. Для контроля следует переместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, что поведет к совпадению картины смыкания с характером контактов в окклюдаторе. Исправление неточ­ностей при определении центрального соотношения челюс­тей состоит в снятии зубов с нижнего базиса, изготовлении нового окклюзионного валика и повторном определении центральной окклюзии.

Вторая и третья группы ошибок. Отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного смыкания может быть следствием деформа­ции базисов или их опрокидывания во время фиксации цент­рального соотношения челюстей. При этом возможны различные виды смыкания зубов: смыкание боковых и разоб­щение фронтальных зубов или, наоборот, появление щели между зубами только с одной стороны и бугорковый контакт с другой и т. д.

Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, то для ликвидации неплотного контакта вновь определяют цент­ральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, накладываемого непосредственно на зубы на участке, где имеется щель. При опрокидывании базиса на верхнюю челюсть необходимо вновь сформировать протетическую плоскость.

Четвертая группа ошибок (табл. 7). При наложении на челюсть базис может быть смещен в горизон­тальной плоскости, а в отдельных участках приподниматься или опускаться. Харак­терно отсутствие плот­ного фиссурно-бугоркового контакта при дви­жениях нижней челюсти.

Исправления при не­нарушенной окклюзион­ной плоскости заключа­ется в снятии всех зубов с базиса на нижнюю че­люсть, изготовлении окклюзионного валика и повторной фиксации центрального соотноше­ния. Во всех случаях, связанных со смещением базиса на верхней челюс­ти, необходимо повтор­ное определение цент­рального соотношения челюстей с использова­нием новых восковых базисов, иногда жест­ких.

Чтобы понять причи­ны ошибок и раскрыть их механизм, необхо­димо представить се­бе пространственное пе­ремещение нижней челю­сти, изменения интераль­веолярных промежут­ков и взаимоотношений центров альвеолярных дуг. При любых ошиб­ках после повторной фиксации центрального соотношения необходи­мы перегипсовка (фикса­ция) моделей в артикуляре и перестановка зубов.

Разъясним механизм возникновения некото­рых ошибок.

Во время фиксации челюстей в центральной окклюзии при помощи тонкой по­лоски размягченного воска возможно смещение нижней че­люсти вперед. После выведения базисов с окклюзионными валиками из полости рта и загипсовки моделей в окклюдаторе нижняя модель фиксируется точно в таком же положении, как и сместившаяся нижняя челюсть. Поскольку смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых участках, то опускается и нижняя модель, т. е. интеральвеолярное расстояние в области жевательных зубов увеличивается. Зубной техник при постановке искусственных зубов обязательно восполняет это пространство большим количеством воска или большими по размеру зубами. При проверке обнаруживают нарушение окклюзионных контак­тов, которое проявляется в виде отклонения прогна­тического соотношения и образования пространства между верхними и нижними фронтальными зубами. В результате перемещения нижней челюсти назад, т. е. в правильное поло­жение, возникает и бугорково-бугорковое смыкание в области боковых зубов, в отличие от фиссурно-бугоркового смыка­ния этих же зубов в окклюдаторе или артикуляторе. Этим же обусловлено повышение окклюзионной высоты: чем больше смещение, тем больше завышение. Такое же механизм от­клонения от центральной окклюзии искусственных зубов при смещении нижней челюсти, вправо или влево (необходимо учитывать различное смещение суставных головок, тела челюсти на рабочей и балансирующей стороне).

Другая ошибка связана с неравномерным прилеганием окклюзионных валиков из-за плохой и неравномерной окклюзионной поверхности при их смыкании. Если на фрон­тальном участке окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем на боковых, то на верхней челюсти базис отходит от слизистой оболочки в заднем отделе и опускается вниз или базис на нижнюю челюсть в заднем отделе подни­мается вверх. Возможно одновременное смещение воско­вых базисов на верхней и нижней челюстях. Смещение базисов усугубляется и за счет неравномерной толщины и неравномерного разогрева фиксирующей восковой пластинки.

После выведения восковых базисов из полости рта и наложения их на модели верхняя модель следует за сместив­шимся вниз базисом или нижняя — за приподнявшимся нижним базисом. При этом исчезает пространст­во, которое возникло между слизистой оболочкой и базисом. Из-за этого модели приближаются друг к другу в боковых отделах, что обусловливает уменьшение межальвеолярного пространства. При проверке постановки зубов обнаружи­ваются значительное перекрытие верхними фронтальными зубами нижних зубов и просвет между боковыми зубами.

Если в боковых отделах окклюзионные валики соприка­саются друг с другом раньше, чем во фронтальном, не только из-за их плохого прилегания друг к другу по протя­женности, но и неравномерной толщины или разогрева фик­сирующей пластинки воска, то базис на верхнюю челюсть отходит вниз от фронтального участка верхней челюсти или нижний базис поднимается вверх тоже на фронтальном участке нижней челюсти. При этом между слизистой оболочкой и базисом образуется пространство. Появление пространства между слизистой и краем базиса свидетельст­вует о необходимости повторной фиксации соотношения челюстей.

После наложения на модели восковых базисов модели приближаются друг к другу и уменьшается меж аль­веолярное пространство во фронтальном участке. При проверке постановки зубов обнаруживаются фиссурно-бугровое и бугрово-бугровое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами.

Деформация верхнего или нижнего базиса в момент их припасовки или фиксации центральной окклюзии проявляет­ся тем, что после выведения из полости рта они неплотно прилегают к моделям. После исправления базиса необходи­мо повторно определить центральную окклюзию.

При деформации верхнего или нижнего воскового базиса, как правило, возникает сложное пространственное переме­щение моделей (нижней — вниз, а верхней — вверх). При этом чем больше деформация базисов, тем на боль­шее расстояние отдаляются верхняя и нижняя моде­ли друг от друга, причем неодинаково с правой и левой сторон. Кроме того, верхняя модель может перемещаться по отношению к нижней и в горизонтальном направлении . Как правило, причинами раздавливания являют­ся работа врача на размягченных валиках без применения тонкой фиксирующей полоски воска, или плохое ее размяг­чение и большое мышечное усилие, длительное нахождение базисов во рту. При проверке постановки зубов выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, не­определенный бугровый контакт боковых зубов и просвет между фронтальными или жевательными зубами.

Чем более податлива слизистая оболочка альвеолярных отростков и чем с большей компрессией за счет мышечных усилий больного при плохо разогретой фиксирующей воско­вой пластинке произведена фиксация нижней челюсти в центральном соотношении, тем больше выражено погруже­ние базисов того или другого участка альвеолярных отрост­ков.

Поскольку гипсовые модели неподатливы, модели с восковыми базисами принимают иное пространственное взаимоотношение, чем челюсти. Например, если централь­ное соотношение фиксировано со значительной компрессией во фронтальном участке, то расстояние между моделями во фронтальном участке больше, чем между челюстями. Вследствие этого будут поставлены более длинные фронтальные зубы или использовано большее количество воска. При про­верке конструкции протеза в этом случае контактируют фронтальные зубы. При наличии просвета между боковыми зубами в результате нарушения располо­жения протетической плоскости верхние фронтальные зубы могут значительно выступать из-под губы.

Если податливость слизистой оболочки более выражена на боковых участках челюсти и меньше на фронтальном, то между моделями на боковых участках межальвеолярное расстояние больше, чем между соответствующими участ­ками челюстей. Это обусловливает окклюзионный контакт в боковых участках зубных рядов и просвет между зубами во фронтальной области.

При отклонениях от центральной окклюзии, можно установить, кем они сделаны и подтвердить правильность предположе­ния о виде ошибки. Для подтверждения вида ошибки, опре­деляемой по характеру окклюзионных соотношений, при проверке восковых композиций в клинике врач, введя их в полость рта, просит пациента сместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, если есть вероят­ность смещения воскового базиса, то врач сам пытается сместить его в такое положение, при котором было зафик­сировано неправильное соотношение. Если при этих манипу­ляциях воссоздается окклюзионный контакт, аналогичный контакту в артикуляторе, то ошибка допущена врачом.

При отклонениях, вызванных компрессией слизистой оболочки, так же как деформации базисов, не удается установить искусственные ряды в правильное окклюзионное соотношение в полости рта. Однако если искусственные зубы устанавливаются в центральной окклюзии вне полости рта и восковые базисы прилегают к моделям, правильно расположенным в артикуляторе, то виновником ошибки является врач. К ошибкам могут привести и плохо выражен­ные фиксирующие выступы на окклюзионных валиках ниж­него базиса из-за малых по глубине насечек на поверхности верхнего окклюзионного валика. Это обусловливает неточ­ность фиксации техником восковых базисов по отношению друг к другу при гипсовке моделей в артикулятор. И наобо­рот, глубокие насечки способствуют образованию высоких выступов треугольной формы. При проверке правильности фиксации центрального соотношения эти выступы как наклонные плоскости могут смещать нижнюю челюсть или восковой базис и создавать окклюзию правильности фикса­ции. Глубина насечек должна быть в пределах 1—1,5 мм. Все это обязывает сохранить базисы с окклюзионными валиками до окончания работы.

Устранение указанных ошибок возможно лишь на этапе проверки восковой композиции протеза и правильности постановки зубов. При установлении ошибок, связанных со смещением челюсти или восковых базисов, необходимо удалить нижние боковые зубы, а иногда и клыки с воскового базиса, изготовить на эти участки восковые валики и повторно определить центральное соотношение с последую­щей перегипсовкой модели верхней челюсти в артикуляторе. Центральные и боковые резцы оставляют для контроля правильности фиксации центрального соотношения при повторном ее определении: если после повторного опреде­ления резцы находятся в окклюзионных сотношениях, установленных при проверке восковой композиции (линия центра не совпадает, открытый прикус и т. д.), то можно считать, что зафиксировано правильное соотношение. Если же после повторной фиксации резцы находятся в таком соотношении, как и в артикуляторе, то повторно допущена та же ошибка.

Удаление нижних боковых зубов обязательно при ошиб­ках, ведущих к повышению окклюзионной высоты. Во всех случаях, связанных со смещением, деформацией восковых базисов на верхнюю челюсть, весь этап определения протетической плоскости и фиксации центрального соотношения необходимо провести вновь, а в ряде случаев изготовить новые восковые базисы с окклюзионными валиками.

Описанные виды ошибок не отражаются на состоянии здоровья пациента и восстановлении функции жевания, если они исправлены вовремя. Фиксация же протезов, искусст­венные зубные ряды которых неправильно восстанавли­вают окклюзионные контакты (в первую очередь контакты при центральной окклюзии), является грубейшей врачебной ошибкой. Коррекция окклюзионных контактов, в резуль­тате которой могут произойти снижение окклюзионной высоты и полное стачивание жевательных бугров, также недопустима. Не следует прибегать к коррекции окклюзии с помощью самотвердеющих пластмасс, так как в результате этого протез получается некачественным.

Изменение объема края протеза или нормализация его длины в тех случаях, когда ошибся зубной техник, необхо­димо проводить лабораторным путем.

Не подлежат фиксации в полости рта и протезы, имеющие баланс. Следует признать несостоятельными ре­комендации по устранению баланса методом перебазировки с помощью самотвердеющих пластмасс. Частичная или полная перебазировка протезов в полости рта с применением этих пластмасс вредна, так как, помимо ожога слизистой оболочки рта, может развиться сенсибилизация организма к пластмассам акриловой группы или их отдельным ингради- ентам (в первую очередь к мономеру).

Самотвердеющие пластмассы категорически запрещает­ся применять в тех случаях, когда больной страдает брон­хиальной астмой. Осложнения, объединенные в общее понятие «непереносимость пластиночных протезов», могут быть как аллергической реакцией, так и реакцией на другие воздействия.

Вначале исключают фактор механической травмы, нару­шения теплообмена тканей протезного ложа, химические повреждения слизистой оболочки мономером или аллерги­ческую реакцию на него. С этой целью на внутреннюю и наружную поверхности базиса, качественного по всем параметрам протеза, химическим способом наносят тонкий слой серебра.

Методика химического серебрения включает следующие этапы:

1. Приготовление растворов: а) сенсибилизирующий раствор — 1 г двуххлористого олова растворяют в 200 мл этилового спирта; б) основной раствор — к полученному в аптеке раствору нитрата серебра прибавляют 0,5 гедкого калия, предварительно растворенного в 20 мл дистиллированной воды, в результате чего образуется бурый осадок. Затем, по каплям (во избежание избытка), при перемешивании добавляют концентрированный раствор аммиака, до полного растворения осадка; в) раствор восстано­вителя — 0,5 г глюкозы растворяют в 200 мл дистиллированной воды. При­готовленные растворы до проведения реакции химического серебрения хранят в холодильнике.

2. Подготовка поверхности протеза: а) с помощью зуботехнического воска изолируют те поверхности протеза, которые нет необходимости покрывать серебром; б) рабочую поверхность протеза (не изолированную воском) обрабатывают в пескоструйном аппарате при давлении 4 атм и ве­личине зерна корунда 50 мкм. Затем протез промывают водой и помещают в лоток с концентрированной хлористоводородной кислотой. Поверхность протеза травят в течение 5—10 мин при температуре 35°С. После этого следуют тщательная промывка и очистка в любом моющем растворе. После этой операции поверхность протеза должна хорошо смачиваться водой, т. е. вода при промывке не собирается на поверхности в виде капель.

3. Химическое серебрение. Протез погружают в сенсибилизирующий раствор на 1—2 мин, после чего тщательно промывают сначала проточной, а затем дистиллированной водой и помещают в химический стакан, куда наливают 50 мл основного раствора и 50 мл раствора восстановителя. Окон­чанием реакции осаждения серебра служит появление черной окраски раствора. Протез вынимают, промывают водой, снимают воск и сушат на воздухе или в сушильном шкафу при температуре не выше 40°С. Толщина слоя серебра 0,01—0,02 мкм. Для четрехкратного серебрения одного протеза достаточно 200 мл раствора. При необходимости повторного нанесения серебряного покрытия процесс проводят в точном соответствии с приве­денной выше методикой.

После пользования протезами в течение 8—7 дней вновь детально обследуют больного. Если субъективные ощуще­ния исчезли или значительно уменьшились, степень воспа­ления снизилась, то исключаются факторы механической травмы и нарушения теплообмена. Если же они сохраня­ются, то необходимо уменьшить площадь базиса протеза на верхнюю челюсть, а в оставшейся части базиса в разных участках фрезой сделать отверстия диаметром не менее 3 мм (даже в ущерб фиксации протеза). Уменьшение степени выраженности субъективных и объективных симптомов после этого свидетельствует о нарушении теплообмена тканей протезного ложа. Сохранив чувства жжения в области фронтальных зубов (зубной сосочек) на верхней челюсти или жжения по ходу сосудисто-нервного пучка, восходящего из большого и малого небных отверстий, говорит о механическом сжатии этих образований за счет компрессии слизистой оболочки при получении слепка.

В первом случае необходимо изготовить новый протез, базис которого должен быть выполнен из сплава металла (цельнолитой металлический базис). Во втором случае необходимо дополнительное определение податливости слизистой оболочки и порога болевой чувствительности. При повышенной чувствительности слизистой оболочки, помимо разрушающего метода получения слепка, необхо­димо использовать двухслойный базис протеза (с мягкой эластичной прокладкой). Во всех этих случаях основным базисным материалом должна быть бесцветная, незамут­ненная акриловая пластмасса (для профилактики аллергичес­ких реакций). С этой же целью можно применить гальвани­ческое покрытие золотом базиса протеза из бесцветной пластмассы или цельнолитого (из кобальтохромового спла­ва). Метод золочения базиса протеза из бесцветной пласт­массы эффективен и при химическом раздражении (повреж­дении) слизистой оболочки мономером, выходящим из внутренних слоев. Однако перед этим необходимо дифференцировать два вида осложнений — химическое поврежде­ние и аллергическую реакцию.

Для подтверждения аллергической реакции В. С. Сорокин (1972) рекомендует проводить лейкопеническую пробу. Больной не должен пользовать­ся протезом в течение 2—3 сут. После этого определяют число лейкоцитов в периферической крови. Затем накладывают протез на челюсть и через 2—3 ч повторно определяют количество лейкоцитов. Лейкопеническая проба мо­жет считаться положительной, если после наложения протеза число лейкоци­тов уменьшается на 1000 и более в 1 мм³ крови. В период проведения пробы больному не разрешается курить, принимать пищу и жидкость. В случаях аллергии к пластмассе возникает необходимость в замене базисного материала, что представляет собой известную проблему. В редких случаях помогает применение неокрашенной бесцветной пластмассы. Некоторым больным в большей или меньшей степени приносит облегчение частичная замена базисного протеза металлом с обязательным применением фарфоро­вых зубов. Возможно применение двухсложного базиса, гальванического покрытия базиса протеза золотом. При непереносимости в первую очередь предупреждают микротравму слизистой оболочки. Должны быть тща­тельно выверены окклюзия и артикуляция, устранены другие причины травмирования слизистой оболочки.

Только точная диагностика, целенаправленная методика снятия слепков, выбор базисного материала и высокока­чественные протезы могут снять аллергические явления.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1.Что такое лечебно-диагностические аппараты?

2. Назовите виды лечебно-диагностических аппаратов

3. Правила снятия двухслойного оттиска?

4. Причиной каких травм слизистой оболочки полости рта может быть съемный протез?

5.Группы ошибок при фиксации центрального соотношения челюстей?

Тестовые задания по теме.