Диагностические и тактические ошибки при частичной вторичной адентии

В результате осложнений при кариесе и пульпите, периодонтите, пародонтите, травмах и оперативных вме­шательствах по медицинским показаниям удаляют один или несколько зубов. В результате таких вмешательств наруша­ется целость (интактность) зубных рядов. В зависимости от частоты удаления зубов у того или иного индивидуума возникают различные по протяженности и топографии дефекты как в зубном ряду одной челюсти, так и в зубных рядах верхней и нижней челюстей. Потеря зубов — процесс необратимый, и восполнение его, т. е. восстановление целости зубных рядов, возможно только ортопедическими методами с помощью несъемных или съемных конструкций зубных протезов.

Потерю зубов относят к нозологической форме заболе­вания зубочелюстной системы и именуют вторичной адентией. Частичную вторичную адентию как самостоятельную нозологическую форму заболеваний зубочелюстной системы мы считаем полностью скомпенсированным состоянием твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов при наличии дефектов рядов в результате удаления части зубов. Вторичную адентию следует отличать от первичной, когда дефект зубного ряда развился вследствие гибели зачатков постоянных зубов или они не сформировались в результате аномалии развития системы.

При декомпенсированном состоянии пародонта остав­шихся зубов развивается другая форма заболевания — ос­ложненная форма частичной адентии, или адентия является осложнением заболеваний пародонта.

Состояние зубных рядов после частичной потери зубов определяют как компенсированное, если отсутствуют вос­паление и дистрофические процессы в пародонте каждого зуба, патологическая стираемость твердых тканей, деформа­ция зубных рядов (феномен Попова—Годона, смещение зубов вследствие пародонтита). Если установлены симпто­мы этих патологических процессов, то диагноз меняется. Так, при деформации зубных рядов диагностируется частич­ная вторичная адентия, осложненная феноменом Попова— Годона, и, естественно, план лечения и тактика ведения больного иные.

Дефекты в зубных рядах могут быть включенными, ограничивающими протяженность зубного ряда, и сочетан­ными.

Поражения зубочелюстной системы весьма разнообраз­ны. Главными отличиями одного состояния зубочелюстной системы больного от другого являются: форма и величина зубов, вид прикуса, топография дефектов зубных рядов, состояние пародонта сохранившихся зубов, граничащих с дефектом, характер функциональных соотношений зубных рядов в функционально ориентированных группах, степень податливости и порог болевой чувствительности слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных отростков и твер­дого неба, форма и размеры беззубых участков альвеолярных отростков. Вариантов частичной адентии как самостоятель­ной нозологической формы поражения зубных рядов мно­жество: от потери одного зуба до наличия на челюсти одного зуба. Если к этому добавить различное состояние костной ткани альвеолярного отростка и покрывающей его слизистой оболочки в области отсутствующих зубов, то становится ясна трудность выбора ортопедического лечения.

Важными задачами в момент обследования лиц с потерей зубов являются установление истинной частичной адентии в том понимании, которое приведено выше, и полное исклю­чение осложнений в зубочелюстной системе, которые воз­никают в результате потери зубов (травматические узлы, конвергенция, зубы, феномен Попова—Годона и т. д.). Про­водя дифференциальную диагностику, следует исключить и другие заболевания, которые могут сочетаться с частичной вторичной адентией. Это необходимо для правильного и обоснованного выбора метода лечения, так как при самостоя­тельной нозологической форме частичной вторичной адентии врачебная тактика значительно отличается от таковой при осложненных и сопутствующих заболеваниях.

Учитывая многообразие клинических проявлений час­тичной вторичной адентии, считаем необходимым привести основные положения, которыми следует руководствовать­ся при выборе метода лечения.

Создать классификацию с учетом всех признаков, харак­теризующих тот или иной дефект, практически невозможно. Однако допустимо условное группирование поражений зу­бочелюстной системы при частичных дефектах зубных рядов.

Классификация Кеннеди отличается логичностью и прос­тотой анализа и дает возможность в зависимости от вида дефекта определить соответствующую конструкцию зубного протеза. Автор разделил дефекты зубных рядов на четыре класса.

Дефекты первого класса характеризуются двусто­ронней потерей в группе жевательных зубов без сохранения дистально расположенных третьих, вторых и первых моля­ров, одного или двух премоляров, т. е. двусторонними кон­цевыми дефектами. Оставшийся зубной ряд при этом может быть непрерывным, а может иметь и дополнительные де­фекты. Дефектам второго класса свойственна одно­сторонняя потеря жевательных зубов (односторонний кон­цевой дефект). Оставшийся зубной ряд также может быть непрерывным или иметь дополнительные дефекты. К дефек­там третьего класса относится потеря зубов при наличии дистальных опор (включенные дефекты). Дефекты четвертого класса характеризуются потерей зубов по фронтальном участке зубного ряда. Каждый класс, за исключением четвертого, имеет подклассы, определяемые топографией дополнительных дефектов зубного ряда.

При лечение неосложненной частичной вторичной аден­тии указанная классификация представляет несомненный интерес, так как позволяет с определенной степенью досто­верности определить конструкцию зубного протеза.

Включенные дефекты зубного ряда — это те клинические случаи, когда дефект с двух сторон ограничен зубами, например отсутствуют два премоляра или центральные резцы, центральные и боковые резцы и т. п. В зависимости от протяженности и топографии дефекта, т. е. числа удален­ных зубов и функциональной ценности оставшихся, опреде­ляют возможность применения несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы могут быть применены для лечения частичной вторичной (первичной) адентии при потере: 1) одного, двух, трех, четырех резцов; 2) клыка (клы­ков); 3) премоляра, премоляров на одной или двух сторонах челюсти; 4) двух премоляров и первого моляра. При потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляра при сохраненном третьем, хорошо развитом моляре применение несъемного протеза допустимо, но со временем он может вызвать перегрузку опорных зубов. Рудиментарный третий моляр с плохо развитой корневой системой является противопоказанием к применению не­съемного мостовидного протеза; в таких случаях необходи­мо восполнять дефект съемным протезом.

Следует подчеркнуть, что при частичной адентии вклю­ченные дефекты не всегда являются показанием к примене­нию несъемных видов протезов. Например, к включенным дефектам относят дефекты в результате потери клыка, двух премоляров и первого моляра на одной или двух сторонах. Такие дефекты не являются показанием к применению несъемных видов протезов. Использование мостовидных протезов недопустимо при потере всех резцов и клыков. В этих случаях изготовление мостовидных протезов с опор­ными коронками на первые премоляры, как правило, ведет к их перегрузке.

Примером врачебной ошибки с тяжелыми осложнениями в зубочелюстной системе после протезирования может служить применение несъемных протезов, при наличии вклю­ченного дефекта 60400 1 | 1 0 0 0 0 6 7.

Применение несъемных протезов противопоказано при тяжелых общесоматических заболеваниях (ишемическая бо­лезнь сердца, частые гипертонические кризы, постинфарктное состояние, астеноневротический синдром и др.), когда препаровка зубов может вызвать обострение основного заболевания. С целью предупреждения таких осложнений вместо несъемных мостовидных следует использовать съем­ные бюгельные протезы.

Абсолютным противопоказанием к применению несъем­ных консольного типа протезов служат концевые, ограни­чивающие протяженность зубов ряда дефекты независимо от числа избранных опорных зубов, граничащих с дефектом.

Консольного типа несъемные протезы допустимы при замещении только одного потерянного зуба при включенных дефектах зубного ряда. Опорными зубами при таких дефек­тах могут быть: центральный резец верхней челюсти при потере симметричного зуба или бокового резца, клык при потере бокового резца, первый премоляр при потере клыка,

второй премоляр при потере первого, первый моляр при потере второго премоляра. Использование несъемных про­тезов консольного типа ограничивается этими дефектами. В группе резцов нижней челюсти такие протезы неприме­нимы.

Клиническое обследование больных с частичной потерей зубов не отличается от описанного выше, но чтобы поставить диагноз «частичная вторичная адентия» необходимо обсле­довать зубные ряды и каждый зуб в отдельности. Зубы, гра­ничащие с дефектом и оцениваемые при первичном обсле­довании как опорные для несъемных протезов, должны быть подвергнуты рентгенологическому исследованию.

В ряде случаев на рентгенограмме можно установить резорбцию стенки альвеолы, обращенной к дефекту, в пределах 1/₄ длины стенки лунки, что объясняется рассасы­ванием костной ткани в области удаленного зуба. Если кли­нически в области этого зуба не обнаруживается воспаление пародонта, нет зубодесневого кармана, то такой зуб может быть опорным для мостовидного протеза, но не протеза консольного типа. Эти случаи относятся к частичной адентии при субкомпенсированном состоянии опорных зу­бов, так как их пародонт сохранил резервные возможности. При таком состоянии пародонта и при включенных дефек­тах протяженностью 3—4 зуба необходимо включить в протез дополнительный, рядом стоящий опорный зуб. В тех случаях, когда возможно применение консольного протеза, необходимо поступать также или отказаться от его изготов­ления и использовать мостовидный протез.

Использовать в качестве опорных в несъемных протезах можно либо интактные зубы со здоровым пародонтом, либо те зубы, каналы которых хорошо запломбированы (плом­бировочный материал находится точно у верхушки канала или выведен за ее пределы). Не следует использовать зубы с хроническими периапикальными процессами (даже если кли­нически это не проявляется) и такие зубы, в которых пломби­ровочный материал не выведен за верхушку, так как допол­нительная нагрузка, которую оказывает тело протеза, может вызвать обострение процесса. Такие зубы подлежат повторному лечению с обязательным выведением пломбиро­вочного материала за верхушку корня; в ряде случаев этому предшествует физиотерапевтическое лечение. К ортопеди­ческому лечению приступают не ранее чем через неделю после лечения периапикальных процессов.

Если не придерживаться этого правила, то после проте­зирования могут возникнуть тяжелые осложнения. Приво­дим случай из личной практики, который послужил основа­нием для определения сроков ортопедического вмешатель­ства после эндодонтического лечения.

Больной К., 15 лет, поступил в ортопедическое отделение на 5-й день после травмы центрального и бокового резца верхней челюсти (удар хок­кейной клюшкой). Через день после травмы из-за перелома корня удален боковой резец, депульпирован и запломбирован левый центральный резец.

При осмотре: дефект коронки части зуба — отлом ²/з коронки левого центрального резца, хорошо эпителизирующаяся лунка в области удален­ного второго резца. Пальпация альвеолярного отростка и переходной складки в области травмы безболезненна.

21 зуб подвижен (1 степень). Диагноз: травматический дефект коронки 21 зуба, частичная вторичная адентия.

По просьбе родителей (стоматологов) и на основании заверения врача-терапевта об успешном пломбировании канала центрального резца начато ортопедическое лечение. Препарированы левый клык и центральный резец. Пройден на ²/з канал центрального резца (пломбировочный материал — цемент), припасован штифт и смоделирована культя. Сняты слепки с верхней и нижней челюстей для изготовления искусственных коро­нок на 21, 23 зубы. Через 2 дня припасовка культи коронки 21 зуба и искусст­венных коронок на резец и клык, подготовка их к облицовке, снятие слепка, подбор цвета пластмассовой облицовки. Через 2 дня (т. е. на 9-й день после травмы) фиксированы на цемент культя со штифтом 21 зуба и мостовидный протез (опорные коронки с облицовкой) на 21, 23 зубы. Эстетический эффект хороший.

На следующий день после фиксации мостовидного протеза в области центрального резца появилась болезненность, усиливающаяся при накусывании и перкуссии. Пальпация в области корня резца значительно болезненна. На рентгеновском снимке видно, что пломбировочный матери­ал не доходил до верхушки корня на 1,5—2 мм, штифт занимает ^2/3 длины корня, в периапикальной зоне имеется незначительное расширение. Принята выжидательная тактика с назначением внутрь антибиотиков и полоскания рта. На следующий день нарастание воспалительных явлений с усилением болевых ощущений. Визуально: гиперемия и припухлость десен, выбухание по переходной складке в области 11, 21, 23 зубов, которые стали подвижными. Температура тела 37,6°С. Проведено оперативное вмешательство: разрез по нижнему краю выбухания с дренированием, назначены антибиотики и анальгетики. Диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти.

В последующие 4 дня: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,8—37,4°С, пальпация в области центрального резца болезненна, из разреза и десневых карманов 11, 21, 23 зубов выделение гноя. На рентгенограм­ме в области этих зубов костная ткань разрушена, периодонтальные щели расширены, прерывистые контуры ее отграничивают эту зону от здоровой ткани. В дальнейшем из-за перехода гнойного периодонтита в остеомиелит были удалены центральные резцы и левый клык и проведена секвестротомия.

В описанном случае допущены следующие ошибки: ортопедическое лечение начато в весьма короткие после травмы и терапевтического лечения сроки и без рентгено­логического контроля качества пломбирования канала. Мож­но предположительно проследить патогенез данного ослож­нения. Анестезия, под которой проводились экстирпация

пульпы и пломбирование канала, не позволила достоверно на всем протяжении канала удалить корневую пульпу и заплом­бировать его. Фиксация мостовидного протеза обусловила повышенную нагрузку на пародонт центрального резца, которая обострила воспалительный процесс, возникший в периодонте и костной ткани в результате травмы. Этому способствовало воспаление в неудаленной корневой части пульпы. Высокие реактивные свойства костной ткани и обширные костномозговые пространства обусловили рас­пространение процесса. Больной выздоровел, но пришлось удалить зубы и в дальнейшем применить съемный протез. Врач-терапевт и врач-ортопед совершили непреднамеренные ошибки, поддавшись уговорам родителей. Естественно, трудно было предположить столь бурное течение воспали­тельного процесса.

В терапевтической и ортопедической стоматологии в отличие от экстренной хирургической стоматологии, где разработаны строгие показания к неотложным оперативным вмешательствам, еще не выработаны четкие критерии относительно сроков начала лечения. Анализ данного слу­чая, а также реакции тканей периодонта на эндодонтическое вмешательство позволило нам определить сроки начала ортопедического лечения.

Возвращаясь к анализу ошибок при установлении числа опорных зубов у больных с включенными дефектами, отметим, что применение мостовидного протеза с опорой на центральный или боковой резец и второй премоляр в отсутствие бокового резца или клыка и первого премоляра в подобных ситуациях, а также при большем дефекте ведет к патологическим изменениям в периодонте, появлению по­движности зубов и в конечном итоге к их удалению.

Такой же результат дает применение консольных проте­зов, замещающих дистальные дефекты жевательных зубов независимо от числа опорных зубов. Под влиянием консоли в пародонте, особенно со стороны искусственных зубов, про­исходят рассасывание костной ткани, расширение периодон­тальной щели в пришеечной трети и половины длины стенки лунки. Наклон опорных зубов в дистальном направлении обусловливает внедрение консоли в слизистую оболочку, образование декубитальных язв (пролежней) и нарушение окклюзионных контактов. Нарушение окклюзионных кон­тактов и перенос центра разжевывания пищи на противопо­ложную сторону или на группу фронтальных зубов вызыва­ют в дальнейшем развитие травматического пародонтита этих зубов.

Доводы ряда врачей, аргументирующих применение таких протезов настоятельной просьбой больных, отрицаю­щих применение съемных (бюгельных) протезов, свидетель­ствует о незнании или игнорировании общепринятых уста­новок, неумении разъяснить больному вред этих видов протезов и возможность развития заболеваний в области других зубов. В случаях, когда врач сообщил о всех осложне­ниях, связанных с применением консольных протезов, заме­щающих дистальные дефекты в области жевательных зубов, а больной продолжает настойчиво требовать изготовления консольного протеза, врач вправе отказать в лечении, которое приносит вред.

Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза можно путем анализа одонтопародонтограммы [Курляндский В. Ю., 1976]. В опорную часть протеза необходимо включить столько опорных зубов, чтобы сумма их коэффициентов составляла 50% суммы коэффициентов функционльной значимости зубов-антагонистов (или разница была бы не более единицы). Например, отсутствует 25 зуб. Выносливость 24 и 26 зубов соответственно 1,75 и 3 единицы, сумма коэффициентов 4,75 единицы. Ес­ли мостовидный протез изготовлен с опорными ко­ронками на 24 и 26 зубы, т.е. он должен состоять из двух опорных коронок и промежуточной части. Такому протезу противостоят антагонисты 44, 45, 46, функциональная значи­мость которых соответственно равна 1,75; 1,75 и 3 единицы, а сумма коэффициентов 6,5 единицы. Следовательно, функциональная значимость опорных зубов протеза составляет 4,75 единицы, что больше 50% суммы коэффициентов анта­гонистов (6,5 единицы). Аналогичные подсчеты показы­вают, что при рассматриваемой клинической ситуации допустимо применение и консольного протеза с опорной коронкой на первый моляр (соотношение коэффициентов 3,0 : 4,75).

Врачебные ошибки при определении количества опор­ных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обыч­но они являются следствием недостаточно внимательного обследования больного. При пародонтозе зубы остаются устойчивыми даже в случае атрофии костной ткани лунок более чем на '/₂ их длины. При осмотре таких больных врач, не проводя рентгенологическое исследование и не учитывая видимую атрофию, считает такие зубы функционально полноценными, в результате чего включает в мостовидный протез по одному зубу, ограничивающему включенный дефект с медиальной и дистальной стороны, как при здоро­вом пародонте. При небольших дефектах зубных рядов после укрепления мостовидных протезов состояние пародон­та некоторое время остается компенсированным, но затем в результате травматической перегрузки наступает декомпен­сация — развитие воспалительного процесса, процесса ускорения рассасывания костной ткани альвеолярного от­ростка, расшатывание зубов и преждевременная их гибель.

Много осложнений возникает при применении мосто­видных протезов у больных с патологией окклюзии. Наибо­лее часто к тяжелым осложнениям приводит применение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубных рядов, у больных с глубоким прикусом или при патологической стираемости жевательных зубов. Особенно опас­но такое лечение при сочетании глубокого снижающего прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным удлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими пара­функциями, сопровождающимися смещениями нижней челюсти, а также нарушением функции височно-нижнече­люстного сустава.

Ортопедическое лечение такой патологии мостовидными протезами в отсутствии премоляров и двух моляров, когда высота прикуса восстанавливается на оставшихся зубах, приводит к усугублению функциональной перегрузки их и резорбции костной ткани альвеолярного отростка, внедре­нию и расшатыванию опорных зубов, снижению окклюзионной высоты, рецидиву и усугублению сложной патологии всей зубочелюстной системы.

Для предупреждения столь опасных осложнений в по­добных случаях ортопедическое лечение следует проводить цельнолитными бюгельными протезами, на которых вос­станавливается окклюзионная высота с включением в кон­такт всех зубов обеих челюстей. Перед лечением необходимо устранить смещение нижней челюсти, перестроить миотатический рефлекс, лечить дисфункцию височно-нижнече­люстного сустава.

Применение бюгельных протезов способствует устране­нию патогенетических механизмов функциональной трав­матической перегрузки оставшихся зубов, стабилизации патологических процессов в тканях пародонта, нормализа­ции функции мышц, височно-нижнечелюстного сустава и устранению патологических симптомов, связанных с пере­грузкой. При помощи этих протезов можно восстановить высоту нижней трети лица, не опасаясь рецидива снижения окклюзионной высоты.

К врачебным ошибкам следует отнести и восстановление дефектов в группе фронтальных зубов при глубоком прикусе и при прогении без нормализации протетической плоскос­ти — уровня расположения режущей поверхности резцов и клыков. Независимо от числа опорных зубов при препари­ровании их вертикальный размер должен быть уменьшен с целью снятия увеличенного резцового перекрытия. В ряде случаев допустимо предварительное депульпирование опор­ных зубов. Укорочению, как правило, подлежат и опорные зубы, и зубы-антагонисты. Естественно, что перед проведе­нием этих манипуляций врач обязан объяснить больному необходимость укорочения фронтальной группы зубов и приступить к лечению только после получения согласия.

Если не провести предварительного укорочения зубов, то после фиксации мостовидного протеза опорные зубы испы­тывают повышенную нагрузку, обусловленную давлением, передающимся от тела мостовидного протеза, и длительной, направленной под углом к длинным осям зубов, нагрузкой за счет увеличения резцового пути. Горизонтальный компонент жевательного давления при откусывании пищи наиболее травматичен для тканей пародонта и, согласно нашим данным, значительно ухудшает трофику тканей, вызывая застойную гиперемию, впоследствии воспаление и деструк­цию тканей.

К развитию воспалительных реакций пародонта опор­ных зубов могут привести мостовидные протезы во фрон­тальной группе зубов, когда врач с их помощью вытается внести эстетические поправки в сформированный прикус. Мы имеем в виду случаи применения мостовидных протезов на зубы верхней челюсти при прогении, когда на этих протезах создается прямой и особенно ортогнатический вид прикуса, а также при недоразвитии нижней челюсти и обус­ловленном этим прогнатическом соотношении челюстей.

Следует помнить, что наклон вертикальной оси коронки зуба путем моделировки вестибулярной поверхности искус­ственной коронки увеличивает горизонтальный компонент жевательного давления. Одновременно при раскусывании вывихивающее действие усиливается за счет неизбежного увеличения при моделировании площади режущего края. При этом больные могут отмечать, что они стали хуже от­кусывать пищу.

Считаем необходимым обратить внимание и на учет степени расхождения углов наклона вертикальных осей коронок зуба как в вестибулооральном, так и в медиодистальном направлении. Расхождение осей зубов более чем на 15° (что возможно даже при физиологических видах прикуса) требует уменьшения этого угла путем препарирования (большего снятия твердых тканей) поверхности зуба, в сторону которой он наклонен. Это правило требует не шаб­лонного подхода к обработке коронок зубов, а определения пути введения мостовидного протеза для его фиксации: за основу берут ось зуба, наименее наклоненного по отношению к вертикальной оси и препарируют этот зуб по всем правилам. Затем приступают к препарированию наиболее наклоненного зуба. Необходимо достигнуть параллельности стенок зуба, с принятыми за основу. Невыполнение этого требования ведет к затруднениям при фиксации мостовид­ного протеза, насильственному смещению зуба или необхо­димости расширить одну (обычно на наклоненный зуб) коронку со всеми вытекающими отсюда осложнениями (травматический периодонтит или гингивит).

К осложнениям при пользовании мостовидными проте­зами, помимо осложнений при применении одиночных коронок, следует отнести: 1) развитие травматического гингивита вследствие невыверенных окклюзионных соот­ношений, воссоздаваемых на теле протеза; 2) травму слизис­той оболочки под телом мостовидного протеза неправильно созданного вертикального размера, формы тела, характера и степени прилегания к слизистой оболочке, подведения к ней пластмассовой облицовки. Необходимо помнить, что учас­ток зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по касательному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному. Промежуточная часть протеза касательного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Этот участок должен быть выпол­нен из металла и не перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного от­ростка.

После того как внесена коррекция в характер прилегания тела протеза, оценивают окклюзионные контакты вначале в центральной, а потом в боковой и передней окклюзии. При правильном изготовлении протеза после его наложения на опорные зубы определяется множественный плотный сколь­зящий контакт.

Тяжелым осложнением при пользовании мостовидными протезами в области боковых зубов является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мосто­видным протезом и антагонистами, травмируется при каждом смыкании зубных рядов. В результате постоянной травмы слизистая оболочка воспаляется и нередко гипертро­фируется. Поскольку больные испытывают невыносимую боль и отказываются от пользования таким протезом, его приходится переделывать.

Причиной прикусывания слизистой оболочки щеки чаще всего является неправильное моделирование коронок и тела мостовидного протеза, когда щечные бугры их смыкаются встык с антагонистами. Попаданию слизистой оболочки щеки между зубными рядами способствует неплотное смы­кание мостовидного протеза с антагонистами. Для преду­преждения этого осложнения при моделировании коронок и тела мостовидного протеза в области верхних премоляров и моляров следует создавать так называемое горизонталь­ное перекрытие. Иными словами, щечные бугры верхних боковых зубов должны незначительно выступать в вестибу­лярную сторону по отношению к антагонистам; тогда щека отодвигается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущемляется между мостовидным протезом и этими зубами. Нами установлено, что прикусывание щеки возможно и в случаях снижения окклюзионной высоты на мостовидных протезах.

Не менее тяжелым осложнением является отрыв тела мостовидного протеза от опорной коронки, иногда вместе с частью ее, что нередко вызывает травму слизистой оболочки десны. При таком осложнении мостовидный протез подле­жит немедленному снятию и переделке. Причиной подобного осложнения могут быть и технические, и врачебные ошибки. Чаще всего отрыв тела мостовидного протеза наблюдается при недостаточной площади спаивания опорных коронок и тела мостовидного протеза. Такие условия имеются при низких коронках, глубоком прикусе и зубальвеолярном уд­линении антагонистов. Для предупреждения этого осложне­ния необходимо предварительное ортопедическое (орто-донтическое) лечение.