Основы формирования полостей I и II классов по Блэку.

Т. Христов и Б. Боянов (1962) приводят следующие данные о характере распределения давления.

Впервые в практике стоматологии критерий оценки разрушения зубов при полостях типа О, ОМ, ОД, МОД и, что очень важно для ортопеда-стоматолога, при пломбах уже леченных зубов разработаны В. Ю. Миликевичем (1984). Он предложил вычислять индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Приняв за единицу всю пло­щадь плоскости окклюзионной поверхности, определяют по отношению к ней площадь поверхности полости или пломбы. Для определения степени разрушения пользуются стандартной прозрачной пластинкой с миллиметровой сеткой, которую прикладывают к окклюзионной поверхности зуба и вычисляют площадь как поверхности, так и полости. В. Ю. Миликевич показал, что после лечения пломбированием жевательных зубов отколы и расколы коронок зубов встречаются с постоянной закономерностью при ИРОПЗ, равным или большем 0,55—0,6 (т. е. при раз­рушении поверхности более чем на 55%).

Следовательно, определение степени разрушения окклю­зионной поверхности зуба является не только диагностичес­ким тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба, вкладка и ее конструктивные особенности, искусственная коронка) с целью профилакти­ки дальнейшего разрушения коронок и удаления зубов. По данным В. Ю. Миликевича, при ИРОПЗ более 0,6 после пломбирования кариозных полостей показано применение искусственных коронок, а при ИРОПЗ более 0,8 необходимо применять штифтовые культевые конструкции по Копейкину.

Патология твердых тканей зубов не ограничивается их разрушением в смысле дефекта (кариес, клиновидный дефект, гипоплазия различной этиологии). Стираемость твер­дых тканей — не менее редкое заболевание, но часто при диагностике поражений (заболеваний) зубочелюстной системы не учитывается, так как в большинстве случаев связы­вается с возрастом и трактуется врачом как результат воз­растных изменений.

При установлении диагноза необходимо уточнить вид патологической стираемости (вертикальная, горизонталь­ная, смешанная) и распространенность процесса (локали­зованная или генерализованная форма). Учитывая, что при патологической стираемости, так же как при глубоком кариесе и других поражениях, происходят изменения в пульпе и периодонте, необходимо проводить электроодонтодиагностику и рентгенографию. В ряде случаев электровозбуди­мость снижается до 20—40 мкА (что указывает на хронический воспалительный процесс) и даже до 60—90 мкА (некроз коронковой или корневой пульпы). При выраженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на силу тока более 200 мкА. Рентгенологически при патологи­ческой стираемости можно определить дентикли в коронко­вой или корневой пульпе или бессимптомно протекающие периапекальные процессы — периодонтиты (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный), кистогранулемы или даже кисты. Отсутствие данных электродиагности и рентге­нографии не позволяет установить степень повреждения пульпы и верхушечного периодонта, что ведет к неточности диагностики, а следовательно, неправильному лечению. Изготовление протезов на зубы с уже имеющимися изме­нениями в пульпе и периодонте чаще всего ведет к обостре­нию этих процессов.

Особое внимание необходимо уделять определению ок­клюзионной высоты. Следует помнить, что локализованная форма патологической стираемости может сопровождаться снижением окклюзионной высоты. Это наблюдается при частичной адентии, особенно если в группе жевательных зубов потеряны антагонисты. В свою очередь уменьшение окклюзионной высоты может вызвать заболевание височ­но-нижнечелюстного сустава. Даже в отсутствие жалоб больного при локализованной и генерализованной стирае­мости, осложненной снижением окклюзионной высоты, височно-нижнечелюстной сустав подлежит всестороннему исследованию.

Таким образом, при патологической стираемости особое внимание при обследовании врач должен уделить выявле­нию всех возможных осложнений при этом заболевании или убедиться в отсутствии таковых. Нужно установить и причины, вызвавшие патологическую стираемость. Необ­ходимо исследовать рентгенологически те леченые зубы, которые врач предполагает использовать как опорные при изготовлении мостовидных протезов.

В основу выбора метода лечения частичных и полных деффектов коронковой части зуба, так же как выбора характера и объема оперативных вмешательств на твердых тканях, должен быть положен анализ комплекса взаимоза­висимых факторов. К этим факторам мы относим: 1) взаи­моотношение дефекта твердых тканей с топографией полос­ти зуба и сохранность пульпы; 2) толщину и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект; 3) топографию дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом харак­тера действия жевательных сил на ткани зуба и будущий протез; 4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальной плоскости; 5) соотношение де­фекта с зонами наибольшего поражения кариесом; 6) причи­ну, обусловившую образование дефекта твердых тканей; 7) возможность восстановления полной анатомической фор­мы коронки зуба предполагаемой конструкцией протеза.

Задача оперативной техники — формирование полости, дно которой перпендикулярно длинной оси зуба (определяют направление наклона), а стенки параллельны этой оси и перпендикулярны дну. Если наклон в вестибулярную сторону для верхних жевательных зубов и в оральную для нижних более 10—15°, а толщина стенки незначительна (менее по­ловины расстояния от фиссуры до вестибулярной — ораль­ной поверхности), то правило формирования дна изменяет­ся: оно должно иметь наклон в противоположную от наклона зуба сторону. Это требование обусловлено тем, что окклюзионные силы, направленные на пломбу или вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут способствовать отколу стенки зуба. Следо­вательно, формирование полости косо в сторону от истон­ченных стенок, малоустойчивых механическому воздейст­вию сил, предупреждает их откол.

При глубоком кариесе глубина полости усиливает на­грузку на стенку зуба со стороны его наклона, а увеличение размера стенки создает момент отрывающего усилия при попадании пищевого комка на окклюзионную поверхность этой стенки. Другими словами, возникает опасность отлома части коронки зуба. Это требует создания в направлении дна дополнительной полости для распределения сил жеватель­ного давления на более толстые, а следовательно, и более механически прочные участки тканей. В указанных ситуа­циях дополнительная полость может быть создана на про­тивоположной (вестибулярной, оральной) стенке по попереч­ной межбугорковой борозде с переходом на сторону основ­ной полости. Необходимо определить оптимальную форму дополнительной полости, при которой можно достигнуть наибольшего эффекта перераспределения всех компонентов жевательного давления при минимальном оперативном удалении эмали и дентина и наименее выраженной реакции пульпы.

Дополнительную полость следует формировать несколь­ко глубже эмалево-дентинной границы, но при витальных зубах оптимальная форма ее создается путем увеличения ширины по сравнению с глубиной. Дополнительные полости состоят из соединительной и удерживающей части. Соединительная часть отходит от оснований в вестибулооральном направлении и соединяется с удерживающей, которая фор­мируется в медиодистальном направлении параллельно стенкам основной полости. Размеры дополнительной полос­ти зависят от прочности материала, применяемого для лечения данного поражения. При использовании амальгамы полость должна быть шире и глубже, чем при применении вкладок, что говорит в пользу литых вкладок.

Истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, также требует специальной обработки и защиты от действия окклюзионного давления с целью профилактики частичных отколов. Во избежание частичных отколов истонченные участки стенки необходимо сточить на 1—2 мм, чтобы в дальнейшем прикрыть их пломбировочным (естественно, не хрупким) материалом или металлом вкладки. При глубоком кариесе и полостях I класса по Блэку особого вни­мания требует определение толщины оставшихся твердых тканей над пульпой зуба. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупого инст­румента на дно и, наконец, тонкий слой ткани над пульпой, определенный на рентгеновском снимке, обусловливают не только применение лечебных прокладок, но и целенаправ­ленную препаровку кариозной полости. Как и во всех случаях лечения частичных дефектов, необходимо учитывать пере­распределение сил жевательного давления на ткани зуба после пломбирования или введения вкладки. Жевательное давление, действующее на пломбу или вкладку строго по оси полости, деформирует пломбировочный материал. Через лечебную прокладку деформация передается на дно полости, являющееся одновременно «крышей» пульпы зуба, и вос­принимается ее нервно-рецепторным аппаратом как раздра­жающий фактор. Механическое раздражение пульпы сопровождается болевыми ощущениями различной интенсив­ности только в процессе приема пищи л может быть расце­нено врачом как симптом периодонтита. Хотя перкуссия зуба и рентгенологическая картина не подтверждают этого диагноза, нередко предпринимают необоснованное удаление пульпы.

С целью профилактики такого осложнения, которое со временем может обусловить развитие пульпита, необходи­ма специальная препаровка полости. После удаления раз­мягченного дентина и создания параллельности стенок дополнительно иссекают здоровую эмаль и дентин на уровне 2—1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему пери­метру полости. В результате этого создается уступ шириной

1—1,5 мм, позволяющий снять давление со дна полости и тем самым — побочное действие пломбы или вкладки.

При аналогичных дефектах коронки депулъпированных зубов вместо дополнительной полости используют пульпарную полость и корневые каналы с их толстыми стенками. Канал (или каналы) корня зуба расширяют фиссурным бором, чтобы получить отверстие диаметром 0,5—1,5 мм и глубиной 2—3 мм. В качестве штифтов мы рекомендуем использовать кламмерную проволоку соответствующего диаметра (0,4—0,6 мм). После фиксации штифтов фосфат- цементом полости пломбируют. Штифты позволяют пере­распределить угловые компоненты жевательного давления на ткани корня и тем самым снять повышенную нагрузку на оставшиеся ткани стенок сформированной полости.

В случае изготовления вкладок штифты отливают вместе с телом вкладки, и они составляют с ней единое целое. Это обусловливает необходимость получения отверстий в канале, параллельных стенкам основной полости.

При дефектах коронки зуба II класса по Блэку, если обнаружено поражение зубов, стоящих в интактном ряду, и эти полости недоступны препарированию, необходимо опе­ративным путем удалить значительное количество здоро­вых тканей, создав дополнительную полость на окклюзи­онной поверхности зуба. Основную полость формируют в очаге поражения. Одновременное поражение двух аппроксимальных поверхностей обусловливает необходимость объе­динения этих двух основных полостей дополнительной, идущей по центру всей окклюзионной поверхности. Препа­рирование тканей зуба для создания полости, как и в преды­дущих случаях, преследует цель равномерного распределения жевательного давления на стенки полости при окклюзион­ных контактах.

Наложение пломб при аппроксимально-окклюзионных полостях, особенно двусторонних, может вызвать раскол зуба, так как на оставшиеся ткани (вестибулярные и небные бугры) действуют разнонаправленные силы, а дополнитель­ная полость является как бы насечкой, обусловливающей ослабление тканей. Обычно отлом происходит на уровне пришеечного края осн< ных полостей, т. е. на участке концентрации сил, которые обусловливают образование трещин, а потом и откол части зуба.

При глубоком кариесе, поражающем одновременно ок­клюзионную и аппроксимальную поверхности, применение пломб противопоказано. При использовании вкладки, поми­мо создания основных и дополнительных полостей, необходимо снятие тканей на 1—2 мм со всей окклюзионной поверхности, которая будет покрыта слоем металла. Раз­работка новых пломбировочных материалов (композит, эвикрол, консайз), отличающихся повышенной прочностью и адгезией, позволяет применять их для пломбирования таких полостей путем нанесения на всю жевательную поверх­ность. Использование цементов и амальгам в этих случаях противопоказано из-за хрупкости этих материалов.

При одностороннем кариозном поражении в пределах здоровых тканей зубов основная полость должна быть прямоугольной формы, с параллельными вертикальными стенками. Пришеечная стенка полости может находиться на разных уровнях коронки и должна быть перпендикулярна вертикальным стенкам. В случае применения вкладки защита краев эмали достигается не образованием скоса (фальц), а вкладкой, располагающейся на части аппроксимальной по­верхности в виде панцирного или чешуйчатого покрытия. Оперативная техника создания такого вида скоса заключа­ется в снятии сепарационным односторонним диском слоя эмали по плоскости после формирования основной полости. С аппроксимальной стороны поверхность скоса имеет форму окружности. Нижний участок ее сферы находится на 1— 1,5 мм ниже пришеечного края полости, а верхний — на уровне перехода аппроксимальной поверхности в окклюзи­онную.

Сопротивление вертикально направленным силам, дей­ствующим на вкладку, оказывают основания полости (дно и пришеечная стенка). Наибольшее сопротивление этим силам обеспечивает основание полости, сформированное под пря­мым углом к оси зуба. Косо направленное дно и пришеечная стенка значительно улучшают устойчивость вкладки, если скошены к центру зуба. Если дно или пришеечная стенка ско­шена кнаружи, то создается наклонная плоскость, по кото­рой вкладка может сместиться.

Сопротивление горизонтальным силам, действующим на вкладку, оказывают вертикально расположенные стенки основной и дополнительной полостей, причем наибольшее — стенки, сформированные параллельно оси зуба. Косо на­правленные стенки создают наклонные плоскости, по ко­торым вкладка может выскользнуть из полости и отколоть часть стенки. Горизонтально направленные силы действуют на вкладку в четырех направлениях — вестибулярно, лингвально, медиально и дистально.

Для нейтрализации горизонтально действующих сил, смещающих вкладку в открытую сторону, необходимо образование дополнительных элементов. Дополнительную полость формируют на окклюзионной поверхности чаще всего в форме ласточкина хвоста или Т-образной формы с центром по медиодистальной фиссуре. Такая форма полости обусловливает перераспределение углового компонента же­вательного давления, направленного в сторону отсутствую­щей стенки.

При наличии на окклюзионной поверхности кариозной полости с прочным дентинным основанием можно исполь­зовать ее с целью формирования углубления для выступа (захвата) или ввода в зону безопасности ретенционных штифтов. При этом должна быть учтена топография пульпы. Аппроксимальная стенка углубления или штифта, расположенная на стороне основной полости, препятствует смещению вкладки в открытую сторону.

В случае обширного поражения кариозным процессом аппроксимальных И окклюзионной поверхностей и истон­ченных оставшихся тканей зуба проводят девитализацию зуба, коронковую часть срезают до уровня кариозного поражения с аппроксимальных сторон, изготавливают культевую вкладку со штифтом, покрывая ее затем коронкой.

В полостях III и IV классов на фронтальных зубах основ­ные полости, как и на боковых зубах, формируют в местах кариозного поражения, дополнительные — только на окклю­зионной поверхности, преимущественно в зоне здоровой эмали и дентине.

Оптимальной формой дополнительной полости, как и на боковых зубах, является такая, которая обеспечивает доста­точную устойчивость вкладки при минимальном удалении тканей зуба и сохранении пульпы. Косметические требова­ния при пломбировании фронтальных зубов, а также анато­мические и функциональные отличия их обусловливают характерные особенности формирования полостей в этих зубах.

На боковых зубах дополнительные полости перерас­пределения следует формировать с горизонтально расположенным дном и вертикальными стенками. Верти­кальное давление, приходящееся на вкладку, испытывает сопротивление горизонтально расположенного дна, а горизон­тальное— вертикально направленных стенок. Таким образом силы основных направлений жевательного давления встреча­ют сопротивление со стороны дна и стенок дополнительной полости под прямым углом. При выборе на окклюзионной поверхности фронтального зуба места для формирования дополнительной полости необходимо наряду с другими факторами учитывать своеобразие формы окклюзионной по­верхности и различное расположение отдельных участков ее по отношению к вертикальной оси зуба.

В горизонтальной плоскости дно полости можно сфор­мировать перпендикулярно длинной оси зуба на режущем крае и в пришеечной части аппроксимальных сторон. Специфика оперативной техники препарирования фронтальных зубов для восстановления вкладками заключается в формирова­нии вертикальных стенок и дна полости с учетом не только перераспределения всех компонентов жевательного давления (ведущим является угловой компонент), но и путей введения вкладки. Различают два пути: вертикальный со стороны режущего края и горизонтальный с оральной стороны кпереди.

В первом случае вертикальные стенки формируют вдоль аппроксимальной поверхности, дополнительные же полости не создают, а используют ретенционные штифты, которые вводят в пришеечную область и режущий край, ориентируясь на зоны безопасности. Эти зоны хорошо определяются на рентгеновском снимке. Углубление для ретенционного штифта создают по режущему краю, сточив его на 2—3 мм, но это выполнимо лишь в тех случаях, когда режущий край имеет достаточный по толщине вестибулооральный размер. Применение одного штифта в основной апроксимальной полости не может обеспечить достаточную устойчивость вкладки. Сила, направленная на вкладку с небной стороны и воздействующая на режущий край, может повернуть штифт. Применение одного мелкого штифта на режущем крае обеспечивает значительно лучшую устойчивость вкладки.

В средней части зуба, имеющей значительную или среднюю толщину, в связи с тем, что сохранен угол режу­щего края, формирование основной полости в направлении оси зуба исключается, так как при этом требуется снять угол режущего края, который должен быть сохранен; полость создают под углом к оси зуба. Формирование основной полости под углом к оси зуба обусловливает направление дополнительной полости окклюзионной поверхности также под углом к оси зуба. Такое направление формирования дополнительной полости необходимо и потому, что оно обеспечивает устойчивость вкладки и препятствует ее сме­щению в сторону отсутствующей вестибулярной стенки. Основную полость в зубах значительной и средней толщины формируют в пределах кариозного поражения.

При поражении вестибулярной стенки, а также режущего края обязательным условием формирования полости является полное удаление слоя эмали, не имеющей подслоя дентина. Сохранение тонкого слоя эмали обязательно ведет к его отлому из-за перераспределения жевательного давления по всему объему зуба, в дальнейшем к развитию кариозного процесса.

При тонких стенках зубов, т. е. при малых вестибулооральных размерах коронки, применение ретенционных штифтов затруднено, поэтому с оральной стороны формиру­ют дополнительную полость. Она должна быть неглубокой, но значительной по площади на окклюзионной поверхности зуба. Дополнительная полость должна находиться на сере­дине вертикального размера основной полости. Ретенционные штифты необходимо располагать по краям вертикаль­ного размера основной полости.

А. М. Альшиц (1969) суммировал ошибки и осложнения при формировании полостей и моделировании вкладок.

Наиболее часто применяемым видом протеза коронки зуба являются искусственные коронки. Именно при их использовании чаще всего возникают осложнения:

1) терми­ческий ожог пульпы при неправильном методе препарирова­ния или в результате необоснованного чрезмерного снятия тканей;

2) вскрытие полости зуба;

3) гингивит, возникаю­щий из-за длинной или широкой коронки, а также из-за коронки, не воссоздающей экватор;

4) пришеечный кариес, некроз твердых тканей под коронкой;

5) травматический периодонтит;

6) перелом коронок;

7) истирание коронок;

8) расцементировка.

Эти осложнения возникают чаще всего по вине врача из- за ряда ошибок, допускаемых при изготовлении искусствен­ной коронки. Следует еще раз подчеркнуть, что если врач фиксировал на цемент некачественно изготовленную тех­ником коронку, то это свидетельствует о неумении оценить качество искусственной коронки. На качестве коронок ска­зываются точность оперативной техники препарирования зубов, получения слепков и определения центральной окклю­зии, а также умение припасовать коронку и фисировать ее на цемент.

Препарированием снимают твердые ткани коронки зуба, придавая культе форму цилиндра или усеченного конуса, диаметр которого и форма по периметру должны соответ­ствовать форме и размерам клинической шейки зуба . Именно этого часто не достигают из-за спешки, невнимательности в работе или болевых ощущений пациен­та. К этой ошибке приводит и незнание формы клинической шейки зуба: в зависимости от принадлежности зуба она имеет круглую, овальную или округлую форму. Если культя зуба этой формы не имеет, то на отдельных участках коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Чтобы правильно провести препарирование, необходимо на вести­булярной, оральной и боковых поверхностях тщательно об­работать места перехода одной поверхности в другую, создать закругленную форму. Исходя из формы клинической шейки зуба, необходимо использовать следующий критерий оценки качества искусственной коронки: если в плане пришеечный край не округлый или овальный, а имеет углы, то такая коронка не соответствует клиническим требова­ниям.

С целью предупреждения осложнений, возникающих при неправильном изготовлении коронок, предлагаем ряд кли­нических тестов, которые позволяют определить как длину коронки, так и точность степени охвата его шейки зуба.

При припасовке коронки, надев ее на культю зуба, медленно, без усилий, продвигают к десневому краю до тех пор, пока между десневым краем и краем коронки не останется расстояние 1—0,5 мм. В таком положении оценива­ют соответствие размера края коронки уровню десневого края. Могут быть определены следующие варианты: 1) рель­еф точно соответствует рельефу десневого края, а окклю­зионная поверхность (режущий край) несколько выступает по отношению к соседним зубам; 2) рельеф края коронки на одних участках приближен к десне, на других — отступает больше чем на 1 мм. В этой ситуации окклюзионная поверх­ность может выступать над уровнем соседних зубов и завышать окклюзию. Зоны края коронки, располагающиеся ближе всего к десне, необходимо укоротить и вновь проверить соответствие края и окклюзионные контакты.

Если коронка не завышает окклюзию, а на отдельных участках не доходит до десны, то ее необходимо перештамповать. Удлинение коронки ударами молотка допустимо, если размер удлинения не превышает 0,1—0,2 мм.

Продвинув коронку в зубную бороздку, проверяют окклюзионные контакты: 1) если они не нарушены, а десневой край не побелел, то считают коронку правильно изготовленной; 2) если коронка завышает окклюзию, то ее необходимо укоротить или переделать по вновь снятому слепку; 3) если рельеф края коронки соответствует рельефу края десны, а коронка хорошо восстанавливает окклю­зионные контакты. Длинная коронка, как и широкая, вызывает травму круговой связи зуба или десневого края.

При этом, кроме болевых ощущений, отмечается резкое побеление вследствие сдавления сосудов. Если коронка длинная, то после ее снятия обязательно возникает незна­чительное кровотечение. При широкой коронке после ее снятия в участке, где она широка, на десне появляется линия покраснения, так как после ишемии от сдавления сосудов наступает их резкая дилатация (расширение). Точность охвата краем коронки шейки зуба можно проверить, зафик­сировав ее на воск или, что еще лучше, на эластичный слепочный материал (стомальгин, тиодент, эластик). Если коронка плотно охватывает шейку зуба, то слой материала в области края будет тонким, если же она широка, то слой массы по толщине будет таким, насколько коронка шире шейки зуба. Такая методика позволяет предупредить развитие ослож­нений после фиксации некачественно выполненной техником коронки.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной (окклюзионной) поверхности и режущего края искусственная коронка повышает окклюзию и за счет концентрации давления на этом зубе в различные фазы движения нижней челюсти вызывает травматический периодонтит. Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности снимают слой, равный толщине металла или металла и облицовочного (пластмасса, фарфор) материала. Обязательное требование — сохранение этого расстояния между антагонистами при всех движениях нижней челюсти.

При припасовке коронки также необходимо проверить при всех движениях челюсти, не концентрируются ли окклю­зионные контакты.

При изготовлении коронок на группе жевательных зубов одновременно правой и левой стороны может быть допу­щена другая крайность — чрезмерное стачивание окклюзион­ной поверхности, в результате чего снижается окклюзионная высота. Это может произойти, например, при изготовлении мостовидных протезов с опорными коронками на 47, 3 7 зубы одиночных коронок на всю группу жевательных зубов и объясняется тем, что второе их назначение — удер­живать окклюзионную высоту.

Для предупреждения данной ошибки мы предлагаем следующую методику. После обработки вестибулярной, оральной и боковых (аппроксимальных) сторон фиксируют окклюзионную высоту, используя гипсовые блоки — густо- замешенный гипс вводят в промежуток между зубами и просят больного сомкнуть зубные ряды, контролируя

правильность их смыкания в центральной окклюзии. По отверждении гипса блоки выводят изо рта и приступают к стачиванию окклюзионной поверхности сначала премоляров, а затем моляров. Для контроля создаваемого проме­жутка гипсовые блоки вводят в рот.

При применении обезболивания, исключающего болевое восприятие, возможно вскрытие полости зуба. Для пре­дупреждения этого осложнения необходимо четко руковод­ствоваться зонами безопасности.

Одним из видов осложнений является ранение слизистой оболочки десны, щеки, органов дна полости рта, языка. Для предупреждения этих осложнений, чаще возникающих при использовании сепарационных дисков, следует применять защитную каретку, фиксируемую на прямом наконечнике. Наиболее эффективным средством, предупреждающим заклинивание диска между зубами, является изменение мето­дики сепарации: используют диск, у которого абразивный материал нанесен только на торцовую часть, и располагают его не между зубами, а на окклюзионной поверхности на линии клинической шейки. Режущая торцовая часть толще металлической основы диска, что и предупреждает его заклинивание. Другой вариант методики препарирова­ния, находящий все большее распространение, — это исполь­зование углового наконечника и фасонных головок без применения дисков.

К врачебным ошибкам следует отнести и получение частичных слепков даже при изготовлении одиночной ко­ронки. При таком подходе невозможно создать высокока­чественную коронку, так как гипсовые модели невозможно сложить и фиксировать в окклюдаторе точно в положении центральной окклюзии. Эти же недостатки свойственны и методу получения слепков «блоком». Поэтому окклюзион­ная поверхность воспроизводится неточно (или вообще не воссоздается моделировкой), что снижает функциональные возможности зубочелюстной системы и ведет к травмати­ческому периодонтиту.

Применение штампованных коронок при восстановле­нии анатомической формы зубов, укороченной в результате патологической стираемости, как правило, со временем ведет к развитию маргинального периодонтита. Одновре­менно происходит истирание окклюзионной поверхнос­ти искусственных коронок. Эти осложнения объясняются тем, что толстый слой цемента непрочен, под влиянием жевательного давления в нем появляются трещины и он крошится. Коронка при этом проминается, оседает, ее край глубоко входит в десневой карман, что вызывает резкое воспаление. Штампованные коронки можно применять при патологической стираемости лишь в начальной стадии. При необходимости восстановить размер коронковой части более чем на 1,5 мм показано применение коронок с литой окклю­зионной поверхностью, цельнолитых (с облицовкой и без нее), допустимо применять штампованные коронки с обли­цовкой. При значительной убыли твердых тканей показана депульпация и применение штифтовых конструкций.

Наши клинические наблюдения и изучение свойств пласт­массы акриловой группы позволяют прийти к выводу о том, что следует ограничить применение в клинике, особенно у подростков, пластмассовых коронок, штампованных коро­нок с облицовками, пластмассовых штифтовых зубов, т. к. эти конструкции вызывают значительное число осложнений (гингивит, эрозия твердых тканей зуба, частые расцементировки). Это не ошибки, а осложнения от применения материала: пластмасса акриловой группы набухает в среде полости рта (гингивит развивается даже в тех случаях, когда край коронки в день ее фиксации доведен лишь до десневого края), микробопроницаема из-за микропористости (гибель твердых тканей, частые расцементировки, неприятный запах изо рта); нестойка к истиранию.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение К. А. Каламкарова (1981):

Больная 3., 34 лет, обратилась в клинику 25.10.77 г. с жалобой на боли и кровоточивость десны в области верхних передних зубов, покрытых штампованными стальными коронками с пластмассовой облицовкой. Коронки изготовлены и укреплены 2 года назад в районной поликлинике. В первые 8—10 мес больная не испытывала болей и других неприятных ощущений.

При осмотре: отсутствуют 17, 25, 28, 45,48 зубы, прикус ортогнатический. Высота прикуса не снижена, патологической стираемости твердых тканей зубов и признаков пародонтоза не наблюдается. В области 12, 21 зубов имеются стальные коронки, облицованные пластмассой Последняя посинела и частично стерта. Местами просвечивает металли­ческий каркас десны. Слизистая оболочка десны в области этих зубов гиперемирована, отечна, гипертрофирована и налегает на коронки, покры­вая ‘/₃ их длины, при легком соприкосновении резко болезненна и кровото­чит. Края коронок подходят под десну на 1,5—2 мм и больше, с одной стороны — на 0,5—1 мм. После снятия коронок в области всех верхних резцов на слизистой оболочке десны обнаружены декубитальные язвы. Проведено терапевтическое лечение слизистой оболочки десны, изготовле­ны фарфоровые коронки. Больная жалоб не предъявляет. При осмотре зубов и слизистой оболочки десны через l,5 года отклонений от нормы не отмечено.

Приводя этот случай, считаем необходимым еще раз обратить внимание на то, что гингивит может развиться по многим причинам. В практике все чаще наблюдаются случаи, когда развитие гингивита, легко устанавливаемого клини­чески при наличии искусственных коронок, этиологически и патогенетически связывают с ними и методом лечения считают снятие этих коронок, хотя довольно часто гинги­вит диагностируют у лиц, не имеющих протезов. Это свидетельствует о необходимости определения этиологи­ческого момента при дифференциальной диагностике (следу­ет учитывать анамнез, сопоставить срок фиксации коронок и развития гингивита, тщательно обследовать маргинальный пародонт зубов, не покрытых коронками, оценить гигиени­ческий индекс и т. д.).

Отмечаются случаи, когда и больные связывают разви­тие воспаления с фиксацией искусственных коронок. Чет­кость обследования, медикаментозная терапия и выжида­тельная тактика вполне оправданы, но в течение весьма ограниченного срока (7—10 дней). Естественно, что такая тактика правильна в тех случаях, когда гингивит развивается по истечении определенного времени (не менее 1—2 нед), когда искусственная коронка по параметрам клинической оценки соответствует всем предъявляемым к ней (ним) тре­бованиям, а в случае использования спаянных коронок припой не доходит (не доходил) до слизистой оболочки в межзубной области.

Естественно, широкие коронки, коронки, не имеющие выраженного экватора и контактных пунктов, а также штампованные коронки с продавленной окклюзионной по­верхностью (до лечения у обследуемого наблюдалась пато­логическая стираемость) необходимо снять.