Гнатологические аспекты ортодонтического лечения.

Ортодонтические вмешательства, изменяя положение и функцию зубных рядов, воздействуют на же­вательные мышцы и ВНЧС.

Во время и после ортодонтиче­ского лечения могут возникнуть симптомы мышечно-суставной дис­функции. Это происходит из-за того, что часто ортодонтическое ле­чение бывает направлено на устра­нение морфологических и эстетиче­ских нарушений, а функциональ­ные аспекты (состояние ВНЧС, ха­рактер функциональной окклюзии) выпадают из поля зрения. Причи­ной осложнений ортодонтического лечения является недостаточное об­следование жевательных мышц и ВНЧС перед началом лечения.

Традиционное мнение, что после нормализации прикуса и зубных рядов исчезнут патологические симптомы мышечно-суставной дис­функции, на практике не всегда подтверждается.

Ортодонтическое лечение реко­мендуется начинать после умень­шения и исчезновения симптомов дисфункции.

При любой аномалии прикуса возможны симптомы мышечно-сус­тавной дисфункции. Они могут быть слабовыраженными, пациент не фиксирует на них внимание, а при ортодонтическом лечении эти симптомы усиливаются. Это озна­чает, что перед началом ортодонтического лечения у всех пациентов нужно проверить функциональное состояние зубочелюстной системы и в плане лечения предусмотреть подготовку к лечению (определить, например, центральное соотноше­ние челюстей, изготовить накусочную пластинку или окклюзионную шину).

Любое исправление аномалии приводит к изменению соотноше­ния челюстей, функции мышц, то­пографии элементов ВНЧС. Вопрос в том, может ли система адаптиро­ваться к этим изменениям или на­ступит патологическая реакция. В этом плане имеют значение дли­тельность воздействия ортодонти-ческой аппаратуры, возраст паци­ента и другие факторы.

Анализ моделей челюстей, теле­рентгенография помогают устано­вить правильное соотношение бо­ковых зубов и резцовое перекры­тие, но при этом необходимо учи­тывать положение суставных голо­вок в ямках, суставных дисков. На­пример, при аномалии IIIкласса Энгля (мезиальный прикус) воздей­ствуют на нижнюю челюсть в дистальном направлении, но это может привести к смещению суставных головок назад, травме задисковой зоны, дислокации суставного диска вперед и внутрь.

Никогда нельзя однозначно ска­зать, как ВНЧСотреагирует на то или иное ортодонтическое вмеша­тельство, поэтому во время такого вмешательства нужно контролиро­вать функциональное состояние мышц и ВНЧС. Возможно, уже до ортодонтического вмешательства было неправильное положение сус­тавных головок. В этом случае воз­действие ортодонтической аппара­туры должно улучшить, но не ухудшить топографию элементов ВНЧС. Например, при мезиальном прикусе может быть переднее поло­жение суставных головок, тогда ди-стально направленные ортодонтические силы нормализуют их поло­жение. Если же имеется бессимп­томное дистальное положение го­ловок, такие ортодонтические силы вызовут резко выраженную мышеч-но-суставную дисфункцию. Поэто­му перед ортодонтическим вмешательством важно оценить топогра­фию элементов ВНЧС и учесть ее при проведении необходимых пере­мещений зубов и челюстей.

Важный фактор, который может вести к функциональным заболева­ниям у подростков, — неравномер­ный рост и развитие челюстей, ли­цевого скелета и сустава. Это может быть причиной рецидива аномалии, заболеваний ВНЧС.

Такой рост может происходить в трех направлениях независимо от соотношения челюстей:

· нейтральный рост — направле­ние и скорость роста всех участков зубочелюстной системы равномер­ны и гармоничны;

· горизонтальный рост (передняя ротация, брахиоцефальный рост) —
челюсти и сустав развиваются в пе­реднем направлении, а вертикаль­ный рост незначителен, лицевой скелет ротирует вперед;

· вертикальный рост (задняя ро­тация, долихоцефалический рост) —
челюсти и сустав растут в вертика­льном направлении, лицевой скелет
ротирует назад.

Возникновение симптомов мышечно-суставной дисфункции во время или после ортодонтического лечения пациентов в возрасте 14—17 лет может быть связано как с лече­нием, так и с особенностями роста челюстей.

Своевременное выявление функ­циональных нарушений, правиль­ная оценка причин их возникнове­ния перед, во время и после орто­донтического вмешательства — единственная возможность понять влияние роста челюстей на ВНЧС и компенсировать его ортодонтическими вмешательствами.

Рентгенологическое исследова­ние ВНЧС необходимо перед лече­нием каждого пациента. Недо­пустимо перемещать суставную го­ловку за пределы суставной ямки. Значительно затруднена перестрой­ка и при положении головки на вершине суставного бугорка.

Если на томограмме ВНЧС го­ловка проецируется на вершину су­ставного бугорка, то нужна коррек­ция аппарата с целью добиться бо­лее высокого ее положения.

После смыкания боковых зубов в правильной окклюзии необходимо проверять положение суставной го­ловки во впадине. Если она зани­мает положение, отличающееся от центрального, лечение считают не­законченным и рекомендуют про­должить пользоваться аппаратом для удержания нижней челюсти в заданном положении. В противном случае возможны рецидивы.

У пациентов с ретропозицией нижней челюсти критерием излече­ния наряду с другими факторами яв­ляется правильное положение голов­ки в суставной впадине, что должно подтверждаться рентгенологически.

При наличии симптомов мышечно-суставной дисфункции у паци­ентов с зубочелюстными аномалия­ми обязательно также аксиографическое исследование, которое до, в процессе и после лечения позволя­ет осуществить объективный конт­роль за состоянием ВНЧС и свое­временно внести в план лечения коррективы.

До, в процессе и после ортодон­тического лечения необходимо оце­нивать функциональную окклю­зию, учитывая при этом, что:

• целью лечения является созда­ние стабильной окклюзии, центри­ческого положения суставных голо­вок в ямках;

• в центральной окклюзии жева­тельное давление должно быть направлено по оси зубов. Передниезубы не должны испытывать значительную нагрузку;

• в передней окклюзии должен быть симметричный контакт рез­цов, боковые зубы вне контакта, что обеспечивается резцовым перекры­тием;

• клыки должны находиться в та­ком положении, чтобы в боковых
окклюзиях на рабочих сторонах былих контакт (симметричный) или
контакт клыков, премоляров и мо­ляров (также симметричный);

• важно определить расстояние между центральной окклюзией и
центральным соотношением. Еслиэти две позиции совпадают, то дис-
тально направленные силы вызовуттравму биламинарной (задисковой)
зоны и суставные симптомы;

• в возрасте 12—14 лет расстоя­ние между центральной окклюзией
и центральным соотношением 1,5—3,5 мм, в возрасте 16—18 лет — 0,5—
1,5 мм, что является нормой. Изэтого надо исходить при планировании лечения [Freesmeyer W.,
1993].

При каких аномалиях зубочелюстной системы чаще наблюдаются функциональные нарушения и ка­кие патогенетические механизмы лежат в их основе?

При аномалиях прикуса I класса Энгля имеются три причины, кото­рые во время ортодонтического ле­чения могут обусловить повышен­ную нагрузку на ВНЧС, дистальное смещение суставных головок и пе-редневнутреннюю дислокацию сус­тавных дисков:

1. При сужении верхних и ниж­них зубных рядов и горизонтальном росте челюстей, контакте передних зубов в привычной окклюзии, не­значительной разнице в положении суставных головок при множественном смыкании зубов и в центра­льном соотношении, когда устране­ние сужения зубных рядов может привести к дистальному смещению нижней челюсти.

Если удаление первых премоля­ров сначала производится на верх­ней челюсти или расширение зуб­ных рядов начинают с нижней че­люсти, то увеличивается давление на сустав в дистальном направле­нии. Лучше сначала расширить зуб­ной ряд верхней челюсти или на­чать удаление зубов с нижней че­люсти.

2. При протрузии верхних перед­них зубов и наличии трем между
этими зубами создание контактаверхних зубов и закрытие трем мо­жет привести к дистальному смеще­нию нижней челюсти. Избежать
этого можно в том случае, если уве­личить межальвеолярное расстоя­ние либо удалить первые премоляры только на нижней челюсти.

3. При устранении скученности передних нижних зубов и нормаль­ном зубном ряде верхней челюсти возможны дистальное смещение
нижней челюсти и мышечно-суставная дисфункция. Этих осложне­ний можно избежать, если удалить первые премоляры нижней челюсти
или сделать достаточную сепара­цию резцов.

Если при аномалии прикуса 1 класса Энгля в большинстве случа­ев имеется правильное положение головки и диска ВНЧС, то при II классе чаще наблюдается дисталь­ное положение суставной головки с частичным или полным переднеме-диальным смещением диска. Меха­низм образования дистального при­куса может быть связан с неравно­мерным ростом челюстей, гиперак­тивностью мышц, смещающих на­зад нижнюю челюсть, отставанием роста нижней и преобладанием ро­ста верхней челюстей.

При составлении плана лечения прогнатического глубокого прикуса необходим анализ топографии эле­ментов сустава при смыкании челю­стей в центральной окклюзии на то­мограммах ВНЧС. Использование верхнечелюстной пластинки с на­клонной плоскостью для мезиального смещения нижней челюсти до­пустимо только при дистальном по­ложении суставных головок в сус­тавных ямках. В противном случае провоцируется гипермобильность суставных головок, может образо­ваться «двойной» прикус, когда нижняя челюсть устанавливается и в нейтральном положении перед на­клонной плоскостью, и в дисталь­ном (за наклонной плоскостью).

Если при глубоком прикусе об­наруживается нормальная топогра­фия элементов сустава, следовате­льно, глубокий прикус связан не с дистальным смещением нижней че­люсти, а с недоразвитием ее, чрезмерным развитием верхней челю­сти или ее фронтального участка, небным наклоном верхних фронта­льных зубов, блокирующим мезиа-льное смещение нижней челюсти. В этих случаях глубокий прикус исп­равляется без изменения положе­ния нижней челюсти, при необхо­димости с удалением передних зу­бов или с их депульпацией, укоро­чением и исправлением положения ортопедическими методами.

Часто при II классе прикуса при­бегают к удалению зубов верхней челюсти и ее смещению назад вне-ротовой тягой. В этих случаях из-за смещения суставных головок назад возможны травма биламинарной задисковой зоны, переднемедиаль-ная дислокация суставных дисков.

При прогеническом соотношении челюстей III класса Энгля часто образуется вынужденный перекрест­ный прикус и наблюдается асиммет­рия положения суставных головок. В этих случаях необходимо с помо­щью окклюзионной шины перемес­тить нижнюю челюсть в положение, при котором суставные головки бу­дут располагаться симметрично. Ес­ли симптомы дисфункции устране­ны, полученное положение нижней челюсти закрепляют ортодонтическим лечением. Латерогения характеризуется асимметрией роста или вынужден­ным положением нижней челюсти при аномалии зубных рядов, сопро­вождается асимметрией положения головок ВНЧС.

В этих случаях нужно установить такое положение нижней челюсти, при котором будет правильное по­ложение суставных головок, а затем закрепить это положение ортодонтическими методами.

При ортодонтическом лечении часто проводят удаление первых премоляров. Суставные проблемы, возникшие во время и после ортодонтического лечения, наблюдают­ся у 20 % пациентов, которым было проведено удаление зубов. Это от­носится особенно к тем пациентам, у которых до лечения суставные го­ловки уже были смещены дисталь-но. Удаление зубов приводит к уко­рочению зубных рядов и еще боль­шему смещению суставных головок дистально.

Чтобы устранить скученность пе­редних верхних зубов, удаляют зубы на верхней челюсти. Это приводит к уменьшению верхней зубной дуги и дистальному смещению сустав­ных головок, особенно в тех случа­ях, когда не удаляют нижние премоляры. При необходимости удале­ния верхних премоляров следует удалять и нижние премоляры.

Брекеты, мешающие множест­венному смыканию зубов, также могут быть причиной щелканья и боли в ВНЧС.

Если при мезиальном прикусе имеется дистальное положение сус­тавных головок, показано хирурги­ческое устранение аномалии.

При переднем положении сустав­ных головок дистально направлен­ные силы ортодонтической аппара­туры нормализуют положение сус­тавных головок.

Дизокклюзия в области передних и боковых зубов может быть резу­льтатом вредной привычки — рас­полагать язык между зубами (мио функциональная причина), патоло­гических изменений в ВНЧС (ревматоидный артрит). При полном отсутствии суставных головок происходит ротация нижней челюсти с центром вращения в области премоляров и образованием вторичной дизокклюзии. Таков же механизм возникновения дизокклюзии при полном переднемедиальном вывихе диска и смещении головок назад. В этих случаях наблюдается уменьше­ние межальвеолярного расстояния между боковыми зубами.

Наилучший эффект ортодонтиче-ского лечения можно оценить с точки зрения восстановления эсте­тики, фонетики и не в последнюю очередь функции.

В этом отношении перспективно применение set-up технологий и эластомерных позиционеров. Это альтернатива брекет-системе. Со­здавая модели челюстей с идеаль­ным положением зубов и установив их в индивидуально настроенный артикулятор с помощью лицевой дуги, можно запрограммировать нормальную функцию зубочелюст-ной системы, составить план веде­ния пациента. Это уменьшает сро­ки ортодонтического лечения и по­зволяет добиться оптимального окончательного результата. В буду­щем можно создать компьютерную программу ортодонтической кор­рекции. Получив трехмерное изоб­ражение диагностической модели и наложив это изображение на ТРГ, можно моделировать окончатель­ный результат ортодонтического лечения [Матвеев В.М., 2000; Же­рехов Д.В., 2002].

Таким образом, при планирова­нии ортодонтического лечения необходимо учитывать направление сил, воздействующих на нижнюю челюсть, а также топографию эле­ментов ВНЧС.

Особенно неблагоприятное воз­действие на ВНЧС оказывают дис-тально и/или дистально-латерально направленные силы.

До и в процессе ортодонтическо­го лечения необходим томографи­ческий контроль положения сустав­ных головок в ямках.

Методика set-up— перестановка зубов на рабочей модели в правиль­ное положение и изготовление ор­тодонтического аппарата по этим идеальным моделям с заданными условиями для осуществления окончательной цели лечения.

На гипсовой модели восстанавли­вают и замещают недопрорезавшиеся зубы. Подготовленные модели дублируются силиконовой массой («Deguform») в стандартных кюве­тах. На моделях отмечают вертика­льные оси зубов, зубы нумеруют.

Затем прочерчивают линию гори­зонтального распила (базальная дуга).

Модель распиливают циркуляр­ной пилой, получают цоколь и подковообразную альвеолярную часть с зубами. Зубы отделяют друг от друга сепарационным диском (апрок-симальные поверхности не повреждаются). «Корневой» части зубов придают коническую форму. Куль­ти зубов перемещают и фиксируют воском. Цоколь фиксируют на силиконовой форме. Жидким воском заливают все промежутки между цоколем и культями зубов. Затем подготовленные модели помещают в специальную печь, разогревают до 50°. Зубы перемещают, сопостав­ляя модели, выверяют окклюзион-ные контакты. После остывания моделей промежутки и дефекты за­полняют воском, моделируют кон­тур мягких тканей.

Затем set-up дублируют, получа­ют силиконовые формы, по кото­рым отливают модели. Определяют конструктивный прикус и изготав­ливают позиционер из силиконово­го материала.

Возможно изготовление диагнос­тического шаблона нормальной зубной дуги, с помощью которого можно оценить аномалию и разре­зать модель только у тех зубов, ко­торые подлежат перемещению.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1.Возможные направления роста челюстей.

2. В чем заключается аксиографическое исследование?

3.Какие гнатологические аспекты необходимо учитывать при ортодонтическом лечении?

4.При каких аномалиях зубочелюстной системы чаще наблюдаются функциональные нарушения и какие патогенетические механизмы лежат в их основе?

5. Какие гнатологические аспекты необходимо учитывать при протезировании на имплантах?

Тестовые задания по теме.