Основные этапы восстановления окклюзии.

Существуют различные методы постановки зубов на моде­лях челюстей при вторичной полной адентии. Одни авторы устанавлива­ют сначала верхние, другие — ниж­ние зубы. Однако все современные методы едины в том, что постановка зубов при вторичной полной аден­тии должна быть проведена в арти­куляторе и окклюзия должна быть двусторонней, сбалансированной; модели беззубых челюстей должны быть ориентированы между рамами артикулятора с помощью лицевой дуги или балансира. Использование резиновой полоски и столика в ка­честве ориентира для протетической плоскости возможно, но создает определенные трудности восстанов­ления окклюзионной поверхности. Во всех случаях предпочтительно использовать сферическую пластин­ку — калотту.

Последовательность постановки зубов при полной адентии излагаем на примере биофункциональной системы протезирования (фирма «Ivoclar») с использованием зубов «Ivostar», артикулятора «Гнатомат» (или «Стратос 200»).

Перед постановкой зубов на мо­делях беззубых челюстей произво­дят разметку анатомических ориен­тиров. На модели верхней челюсти очерчивают резцовый сосочек, вер­хнечелюстные бугорки, большие небные складки, небный шов, сере­дину альвеолярного отростка; на модели нижней челюсти проводят срединно-сагиттальную линию, ли­нию середины альвеолярного отро­стка и обозначают ретромолярный треугольник. Последний при плохо выраженных границах очерчивают симметрично справа и слева цирку­лем с центром вращения в переход­ной складке по срединно-сагиттальной линии. После определения центрального соотношения челю­стей на размеченные модели устанавливают базисы с окклюзионными валиками. В переднем отделе моделей измеряют расстояние меж­ду двумя самыми глубокими точка­ми переходных складок, отступив на 3 мм от уздечек верхней и ниж­ней губ. Расстояние между этими точками моделей верхней и нижней челюстей делят пополам. Середина этого расстояния — положение ба­лансира в переднем участке. По­следний вставляют в адаптер верх­ней рамы артикулятора. К симфизному концу градуированной вил­ки балансира в точке переходной складки по срединно-сагиттальной линии ориентируют модель нижней челюсти. При этом крылья балансира располагают в задней трети ретромолярных треугольников, симметрично и на середине между бугорками верхней и нижней челю­стей.

Рис. 12.1.Постановка зубов полных съемных протезов (биофункциональная сис­тема протезирования «Ivoclar»).

А — постановка верхних центральных резцов (1, режушие края резцов направлены в сторо­ну переходной складки нижней челюсти (2); Б — постановка клыков и боковых резцов с ориентацией на концы больших небных складок (1 и на край калотты (2); В — нижние клыки установлены между верхними клыками и боковыми резцами (1. Для симметричной постановки клыков использованы отметки на калотте (2).

Установленное положение моде­ли нижней челюсти по отношению к балансиру укрепляют к нижней раме артикулятора. Удаляют балан­сир из верхней рамы артикулятора. На модель нижней челюсти уста­навливают базисы с окклюзионными валиками. Модель беззубой верхней челюсти вводят в базис и фиксируют к верхней раме артикулятора. После удаления с моделей прикусного устройства (базисов и валико3), настройки углов сустав­ных путей (например, по средним данным) артикулятор подготовлен для постановки зубов.

Постановку зубов начинают с двух центральных резцов верхней челюсти, используя при этом от­метки на калотте и анатомические ориентиры. Калотту устанавливают вместо модели нижней челюсти в нижнюю раму артикулятора и ори­ентируют на уровне центра резцо­вого сосочка модели верхней челю­сти. Затем ее опускают до уровня протетической плоскости и переме­щают кпереди в горизонтальной плоскости на 7—10 мм.

Рис. 12.1.Продолжение.

Г — нижние боковые зубы установлены кнаружи от линии Паунда (1 и в контакте с калоттой (2); Д — двусторонняя сбалансированная окклюзия на съемных протезах при полном отсутствии зубов: а — рабочая сторона — контакт клыков и щечных бугорков премоляров; б — балансирующая сторона — контакт щечных бугорков нижних моляров и небных бугор­ков верхних моляров.

На модель верхней челюсти на­кладывают пластинку базисного воска, формируют восковой базис и вырезают воск в области небного сосочка и небных складок, чтобы освободить ориентиры для поста­новки зубов. Два верхних центра­льных резца размещают овальны­ми пришеечными поверхностями по срединно-сагиттальной линии справа и слева кпереди от середи­ны резцового сосочка. При этом режущие края центральных резцов устанавливают на 2—3 мм ниже уровня горизонтальной отметки калотты в направлении переходной складки модели нижней челюсти (рис. 12.2, а). Для постановки верхних клыков калотту отводят назад. Вершины клыков устанавливают по горизонтальной отметке калотты. Оральные края пришеечных поверхностей клыков устанав­ливают, отступив 2 мм от краев бо­льших небных складок, переднещечную поверхность клыков — с наклоном к центру, а дистально-щечную — в сторону премоляров. Затем устанавливают боковые резцы справа и слева (рис. 12.1, б).

После установки верхних резцов и клыков устанавливают нижние клыки. Для этого в нижней раме артикулятора вместо калотты раз­мещают модель беззубой нижней челюсти, а калотту переносят на верхнюю раму.

На модели нижней челюсти, как и на верхней, обжимают пластинку базисного воска и оформляют базис для постановки нижних зубов.

Нижние клыки своими дистальными скатами подводят к медиальным скатам верхних клыков, шей­ки клыков устанавливают по вер­шине альвеолярного отростка. Нижние клыки при этом находятся между верхними боковыми резца­ми и клыками (рис. 12.1, в). За­тем производят постановку нижних боковых зубов. Для этого на верх­ней раме артикулятора укрепляют калотту, которую доводят до кон­такта с вершинами клыков нижней челюсти. Бугорки боковых нижних зубов ставят в контакт со сфериче­ской поверхностью калотты, за исключением язычного бугорка первого премоляра и дистально-язычных бугорков первых и вторых нижних моляров. Продоль­ные линии, обозначенные на по­верхности калотты, обеспечивают расположение искусственных зубов в билатеральной симметрии. С по­мощью калотты создают сагитталь­ную и трансверсальную окклюзионные кривые.

Необходимо отметить, что окклюзионные контакты полных съемных протезов в области боко­вых зубов существенно отличаются от таковых при интактных зубных рядах (по 9—10 точек на каждой половине каждой челюсти).

Боковые зубы нижней челюсти ставят по горизонтали так, чтобы их язычные поверхности располага­лись кнаружи от линии Паунда, проходящей между медиальным краем клыка и внутренней грани­цей нижнечелюстного бугорка (рис. 12.2, Г).

После постановки нижних зубов устанавливают верхние боковые зубы. Для этого к верхней раме ар­тикулятора вместо калотты устанавливают модель верхней челюсти с уже поставленными передними зу­бами.

Постановку верхних боковых зу­бов начинают с первого моляра верхней челюсти, который ориен­тируют так, чтобы медиально-щеч­ный его бугорок устанавливался между щечными бугорками нижне­го первого моляра. Затем устанав­ливают премоляры и вторые моля­ры. Последними ставят нижние резцы с учетом сагиттального раз­общения резцов и клыков верхней и нижней челюстей.

Величина резцового перекрытия по вертикали должна быть равна расстоянию между верхними и нижними резцами по горизонтали.

После завершения постановки зубов проверяют контакты между ними в передней и боковых окклюзиях. Как правило, проводят кор­рекцию постановки верхних клы­ков и резцов, смещая их вестибулярно. Это позволяет создать сба­лансированную окклюзию: двусто­ронние контакты искусственных зубов при боковых и передней окклюзиях (рис. 12.1, Д).

При наличии одиночных зубов на челюстях общие правила поста­новки зубов сохраняются.

С помощью системы «SR-Ivoсар» возможна горячая полимери­зация пластмассы с компенсацией усадки в условиях постоянного давления. Дозированный в капсуле полиметилметакрилат замешивают и вво­дят под давлением 6 бар в зажатую специальную кювету. Полимериза­цию производят в течение 35 мин. Изменение окклюзионной высоты исключается.

Преимущества этой методики:

· полная пропаковка наиболее объемных и сложных форм протезов;

· отсутствие грата, газовой пори­стости, микропор;

· сохранение созданной сбалан­сированной окклюзии;

· отсутствие усадки пластмассы и повышение ее твердости за счет со­здания внутреннего давления и подпаковки резервной пластмассы в момент повышения температуры
при полимеризации.

Окклюзия зубных протезов на имплантантах.

Основной причиной отторжения имплантатов, их переломов, периимплантитов является чрезмерная нагрузка на костную ткань при травматической окклюзии. По сравнению с естественным здоро­вым зубом имплантат менее устой­чив к функциональным нагрузкам и сходен с зубом, имеющим атро­фию костной ткани. Поэтому орто­педическая конструкция с опорой на имплантат должна создавать условия, препятствующие перегруз­ке кости вокруг имплантата. Это возможно только при планирова­нии всех хирургических и ортопе­дических действий, при учете осо­бенностей движений нижней челю­сти и применения артикуляторов на этапах изготовления ортопедиче­ских конструкций. Планирование окклюзии должно быть проведено в артикуляторе с учетом соотноше­ния челюстей, состояния пародонта естественных зубов, вида дефекта зубного ряда и его протяженности.

Перед операцией нужно провести функциональный анализ зубочелюстной системы, включая изучение диагностических моделей в артику­ляторе, диагностическую постанов­ку зубов и моделирование зубов воском, ортопантомографию, компьютерную рентгенографию с измерением плотности костной ткани.

Артикулятор для диагностики и лечения должен быть настроен в соответствии с индивидуальными суставными и резцовыми углами.

Изготовление хирургического шаблона и его использование при определении места и положения имплантата обязательно, поскольку установка имплантата не является самоцелью имплантации. Имплан­тат нужен для восстановления де­фектов зубных рядов на искусст­венных опорах.

Все деформации зубных рядов, вертикальные и горизонтальные смещения зубов должны быть устранены в период подготовки к операции. В противном случае при моделировании протезов возникнут сложные, порой неразрешимые проблемы, а успех имплантации бу­дет сомнительным.

При заболеваниях жевательных мышц и ВНЧС, бруксизме показа­но соответствующее предваритель­ное лечение. При многих местных и общих заболеваниях имплантация противопоказана.

Предупреждение возникновения зон повышенного напряжения в костной ткани вокруг имплантата имеет существенное значение для прогнозирования результатов лече­ния. С этой точки зрения О.Н. Су­ров (1993) рекомендует при изго­товлении протезов обратить внима­ние на следующее:

• соотношение высоты протез­ной и опорной частей имплантата должно быть не менее 1:1;

• протез должен передавать на­грузку на имплантат строго по его вертикальной оси;

• протез не должен блокировать движения нижней челюсти при артикуляции;

• жевательная поверхность мостовидных протезов на имплантатах не должна превышать жевательной площади премоляра;

• протезированию подлежат зуб­ные ряды одновременно с двух сторон, иначе при жевании на одной стороне возможна перегрузка имплантата;

• исключается применение кон­сольных конструкций протезов, укрепленных на имплантаты;

• протез не должен затруднять проведение гигиенических проце­дур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой;

• поскольку центром жевания яв­ляются первые моляры, располагать имплантат дистальнее нет необхо­димости.

При включенных дефектах зуб­ных рядов большой протяженности и концевых дефектах количество имплантатов и естественных зубов, которые должны стать опорой мостовидного протеза, зависит от состояния пародонта зубов данной и противолежащей челюсти.

G. Muratori (1987) считает, что количество имплантатов должно по возможности соответствовать коли­честву восстанавливаемых зубов.

Имплантаты по возможности должны быть установлены в том же месте и направлении, что и искус­ственные зубы диагностической постановки.

J.R. Strub и соавт. (1994) рекомен­дуют во временном протезе устанавливать металлические штифты соот­ветственно предполагаемому поло­жению имплантата и в соответствии с осью искусственных зубов. С этим протезом изготавливают ортопантомограммы. Учитывая, что штифты на рентгенограмме имеют большую длину, и зная их истинную длину, можно по этой рентгенограмме оце­нить толщину костной ткани челю­сти в трех взаимно перпендикуляр­ных плоскостях, особенно если использовать разные проекции рентге­нограмм или компьютерные томограммы. В клинической практике в зави­симости от расположения имплан­татов возможны различные ситуа­ции, для которых должны быть вы­браны определенные окклюзионные концепции:

• «клыковое ведение» в боковых окклюзиях;

• «групповая направляющая функция»;

• «двусторонняя сбалансирован­ная окклюзия».

Можно предложить следующую схему для выбора вида окклюзии.

Обе челюсти беззубые.

Полные съемные протезы, для фиксации которых используют имплантаты с кнопочной фиксацией, штанговые конструкции, магниты, телескопическую систему. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия»: в боковых и пе­редней окклюзиях — контакт зубов рабочей и балансирующей сторон.

Мостовидные протезы на имплантатах, установленных на беззубые челюсти. В этом случае можно со­здать как «клыковое», так и «груп­повое ведение» зубов рабочей сто­роны (отсутствие контакта на ба­лансирующей стороне).

Одна челюсть беззубая.

Полный съемный протез на без­зубую челюсть, фиксированный на имплантатах. На противоположной челюсти несъемные (обычные) мостовидные протезы или съемные протезы. В этом случае — двусто­ронняя «сбалансированная окклю­зия».

Мостовидные протезы на имп­лантатах на беззубую челюсть. На противоположной челюсти мосто­видные или съемные протезы на естественных зубах. В этом случае можно создать как «клыковое», так и «групповое» ведение.

Одна или обе челюсти имеют ес­тественные зубы.

Полный съемный протез с опорой на имплантаты. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия».

Если клык — имплантат, показа­на групповая направляющая функция. Имеет значение количество имплантатов. Если полный протез на 8 или 6 имплантатах, допускают­ся групповые контакты зубов рабо­чей стороны и дизокклюзия зубов балансирующей стороны.

Если полный протез на 2 имплан­татах, рекомендуется двусторон­няя «сбалансированная окклюзия», при которой в положении боковых окклюзии имеется контакт зубов как на рабочей, так и на балансиру­ющей сторонах.

Несъемные или съемные протезы на имплантатах с противолежащими естественными зубами. Показана «групповая направляющая функ­ция».

Несъемные или съемные протезы на имплантатах при наличии на противоположной челюсти несъем­ных и съемных протезов также с опорой на имплантаты. Показана «групповая направляющая функ­ция».

Несъемные или съемные протезы на имплантатах при наличии пол­ного съемного протеза на противо­положной челюсти с опорой на слизистую оболочку. В этом случае рекомендуется «двусторонняя сба­лансированная окклюзия».

Разобщение зубов в центральной окклюзии для «уменьшения нагрузки на имплантат» — временная мера, поскольку неминуемо последует выдвижение зубов. Лучше со­здавать контакт вершин бугорков с дном расширенной ямки («свобод­ная центральная окклюзия») [Хватова В.А., 1996, 1999].

После фиксации протезов с опо­рой на имплантаты при повторных посещениях необходима коррекция окклюзии: сначала 1 раз в месяц, позднее 1 раз в 3—6 мес. Наруше­ния окклюзии проявляются резорб­цией костной ткани вокруг имплантата.

При парафункциях показаны окклюзионные шины. В этих случаях рекомендуются «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, дизокклюзия передних зубов, точечные контакты вершин опорных бугорков с антагонистами. При всех окклюзионных движениях нижней челюсти должен преобладать вертикальный компо­нент и уменьшен горизонтальный компонент нагрузки на имплантат. Рекомендуется оставлять контакты только верхних опорных бугорков в фиссурах и краевых ямках нижних зубов, создавая дизокклюзию нео­порных бугорков (лингвализированная окклюзия).