Моделирование окклюзионной поверхности с учетом окклюзионных движений нижней челюсти

Моделирование окклюзионной по­верхности предполагает:

• использование артикулятора;

• правильное расположение мо­делей челюстей в пространстве меж­ду рамами артикулятора в соответст­вии с расположением челюстей у пациента в лицевом скелете;

• соответствие резцовых и сус­тавных путей у пациента и в артикуляторе.

Основные принципы реконст­рукции окклюзионной поверхно­сти:

• жевательное давление должно распределяться по оси зуба;

• ширина зуба должна быть боль­ше окклюзионной поверхности;

• избегать плоскостных контак­тов зубов;

• на небной поверхности верхних резцов и клыков должны быть вогнутые площадки;

• в области центральных фиссур и краевых ямок следует создавать небольшой горизонтальный участок для беспрепятственного движения опорного бугорка («свободная цент­ральная окклюзия»);

• эффективное «клыковое и рез­цовое ведение», чтобы при боковых и передней окклюзиях разобщались боковые зубы;

• эффективное «клыковое веде­ние» — немедленное разобщение боковых зубов в самом начале боко­вого смещения нижней челюсти;

• до моделирования боковых зу­бов при отсутствии «клыкового ведения» в боковой окклюзии, «резцо­вого ведения» в передней окклюзии необходимо произвести коррекцию
и реконструкцию резцов и клыков.

В центральной окклюзии должен быть легкий контакт резцов. При обширной или полной реконструк­ции окклюзии, прежде чем препарировать естественные зубы, реко­мендуется производить диагностическое восковое моделирование в артикуляторе. Это помогает опреде­лить особенности и объем препари­рования, составить план лечения.

«Окклюзионный компас»исполь­зуется для облегчения воспроизведения движения бугорков по про­тиволежащим фиссурам и краевым ямкам. Переднее движение обозна­чается черным цветом, переднебоковое — желтым, движение в рабо­чую сторону (латеротрузия) — голу­бым, движение на балансирующей стороне (медиотрузия) — зеленым цветом (рис. 11.2).

Рис. 11.2.«Окклюзионный компас» — траектории основных движений бугорков зубов по противолежащим фиссурам и краевым ямкам.

а — «окклюзионные компасы» на зубах верхней и нижней челюстей; б — верхний левый первый моляр; в — нижний левый первый моляр: 1 — черной точкой в центре круга обозна­чен центр «окклюзионного компаса», 2 — черной стрелкой — путь переднего движения нижней челюсти, 3 — голубой стрелкой — путь рабочего движения (латеротрузия), 4 — зеле­ной стрелкой — путь движения бугорка зуба противолежащего зуба балансирующей стороны (медиотрузия), 5 — желтой стрелкой — путь переднебокового движения, 6 — красная зона около голубой стрелки — зона возможного смещения из положения центрального соотно­шения при движении нижней челюсти на стороне латеротрузии (голубая стрелка); 7 — оран­жевая зона около зеленой стрелки — начальное боковое движение на стороне медиотрузии.

«Окклюзионный компас» отмеча­ется на зубе, где будет производиться моделирование; центр его распо­ложен в области центральной фиссуры. На нижних молярах переднее движение направлено назад; движе­ние в рабочую сторону перпендику­лярно переднему движению и про­ходит между язычными бугорками; движение в балансирующую сторо­ну происходит под углом 45° отно­сительно переднего движения меж­ду средним и дистальным щечными бугорками. На верхних молярах ли­нии «окклюзионного компаса» — зеркальное изображение таковых на нижних молярах.

Бугорки всех зубов не должны быть расположены на линиях «окклюзионного компаса».

Предусматриваются моделировка площадки вокруг центра «компаса» и возможность беспрепятственного скольжения бугорков по противолежащим фиссурам и краевым ям­кам, что особенно важно при груп­повых контактах жевательных зубов в боковых окклюзиях.

Инструменты и материалы

Для моделирования окклюзионной поверхности из воска используют инструменты, предложенные P. Tho­mas. Это изогнутые зонды 1 и 2 для забора воска и моделирования, гла­дилки для уточнения моделировки.

Для забора воска нагревают изо­гнутую часть зонда на пламени горелки, при этом инструмент нахо­дится ниже верхушки пламени на 1 см (рис. 11.3, а). Затем зондом касаются воска, чтобы его капля прилипла к инструменту (рис. 11.3, б, в). Изогнутую часть зонда повторно нагревают, чтобы капля расплавленного воска стекала на кончик зонда. Эту каплю наносят на заранее размеченное место зу­ба, например на место расположе­ния бугра. Когда воск начинает остывать, зонд медленно поднима­ют и вытягивают конус нужной вы­соты (рис. 11.3, г).

Для учебных целей при модели­ровании каждого элемента окклюзионной поверхности можно ис­пользовать воск разного цвета (рис. 11.4).

Рис. 11.3.Метод поэтапного моделирования элементов окклюзионной поверхно­сти [Meyer G., Asselmeyer Th., 1982].

а — нагрев зонда на пламени горелки; б — прикосновение нагретого зонда к моделировочному воску; в — повторное нагревание изогнутой части зонда (капля расплавленного воска стекает на кончик зонд1; г — каплю воска наносят на подготовленное и размеченное место на зубе.

Разметка и подготовка моделей.

Основой реконструкции окклюзи­онной поверхности является опре­деление места расположения бугор­ков. Для этого производят разметку модели.

В месте расположения бугорков устанавливают восковые конусы — основы будущих бугорков.

Для определения места располо­жения конусов используют анатомическую форму интактных сосед­них зубов (рис. 11.5). Если соседние зубы отсутствуют или разруше­ны, место расположения конусов бугорков определяют с помощью «окклюзионного компаса». Для этого проводят срединно-сагиттальную линию на моделях верхней (по шву твердого неба и нижней челюстей, сложив их в положении централь­ной окклюзии. Параллельно сре­динной линии проводят линию, обозначающую направление перед­него движения нижней челюсти че­рез центр окклюзионной поверхно­сти. Эта линия черного цвета. Пер­пендикулярно к линии переднего движения нижней челюсти прохо­дят пути боковых движений зубов рабочей стороны, отмечаемые си­ней линией. Зеленой линией отме­чают путь каждого опорного бугор­ка на балансирующей стороне (рис. 11.6, а, б). Конусы бугорков, кото­рые будут устанавливаться, не дол­жны располагаться на отмеченных линиях.

Рис. 11.4. Использование воска разного цвета для учебного моделирования эле­ментов окклюзионной поверхности верхних (1 и нижних (2) зубов [McHorris W., 1983].

Красные точки — вершины конусов бугорков; голубые зоны — треугольные валики; желтые полоски — краевые валики вокруг окклюзионной поверхности; желтые зоны — краевые ямки; зеленые зоны — наружные, мезиальные и дистальные скаты бугорков, а — верхние левые боковые зубы; б — нижние левые боковые зубы.

При нанесении керамики на ме­таллический каркас культя зуба перекрывается, поэтому линии «окклюзионного компаса» целесооб­разно перенести (продолжить) на гипсовую модель у шеек зубов.

После нанесения слоя дентина, опакера и их обжига формируют дентиновой массой основные бу­горки так, чтобы они располагались кпереди и кзади от отмеченных ли­ний. Например, при моделирова­нии окклюзионной поверхности первого левого верхнего моляра передненебный бугорок моделируют кзади от зеленой линии, заднещечный — кзади, переднещечный — кпереди от синей линии. Затем проверяют контакты бугорков зубов в артикуляторе. После обжига фарфоровой массы остается достаточно места для нанесения прозрачной массы.

После моделировки бугорков со­здают остальные элементы окклюзионной поверхности (рис. 11.5, 3).

При учебном моделировании на моделях челюстей с интактными зубными рядами после установки моделей в артикулятор и их размет­ки срезают окклюзионную поверх­ность. Расстояние между срезанной окклюзионной поверхностью и противолежащими интактными зу­бами должно быть равномерным и не менее 2,5 мм. Если срезают зубы с моделей обеих челюстей и плани­руют на них встречные коронки, то это расстояние должно быть не ме­нее 4 мм.

Последовательность моделирования элементов окклюзионной поверхности.

Перед началом моделирования на поверхность гипса наносят тонкий слой расплавленного воска для луч­шей адгезии воска к моделируемой поверхности. Если зуб препариро­ван ранее, то по окружности культи зуба наносят воск для получения площадки, на которой можно было бы моделировать элементы окклю­зионной поверхности.

Последовательность моделирова­ния:

• установка конусов бугорков нужной длины и их ориентация на противолежащие фиссуры и крае­ вые ямки;

• моделирование центральных фиссур и краевых ямок в участках контакта вершин конусов с проти­волежащими фиссурами и краевы­ми ямками. В области этих контак­тов формируют площадки для «сво­бодной центральной окклюзии»;

• моделирование краевых вали­ков, ограничивающих по периферии окклюзионную поверхность каждого зуба;

• моделирование скатов бугор­ков;

• окончательное моделирование рельефа окклюзионной поверхности, проверка смоделированных элементов в центральной окклю­зии и при движениях нижней челюсти.

Установка конусов бугорков.

Дли­на конусов бугорков соответствует окклюзионным кривым (сагитталь­ной и трансверсальной). Вершины конусов бугорков всех зубов на­правлены в краевые ямки и фиссуры противолежащих зубов (рис. 11.5).

Рис. 11.5.Моделирова­ние окклюзионной поверх­ности керамикой с учетом «окклюзионного компаса» [Reichel К., 1998].

а, б — через центр зуба проведена линия, параллельная срединной линии (шов твердого неба); в — в соответст­вии с отмеченной линией на поверхности зуба и модели проведены линии «окклюзионного компаса», установле­ны все 4 конуса бугорков; желтым цветом обозначен переднещечный бугорок, си­ним — заднещечный бугорок, зеленым — передненебный и белым — задненебный бугор­ки; г — первый верхний левый моляр, окклюзионная поверхность которого смоделирована с учетом «окклюзионного компаса».

При передней и боковых окклю­зиях должен отсутствовать контакт конусов. Если такой контакт имеет­ся, то конус либо высок, либо неправильно расположен.

Щечные конусы бугорков нижних зубов расположены к середине зуба ближе, чем язычные. Язычные ко­нусы бугорков нижних зубов расположены очень близко к язычной по­верхности зубов, они меньше, чем щечные, и в переднезаднем направлении далеко отстоят друг от друга, создавая «пролет» для прохождения противолежащих бугорков. Щечные конусы бугорков верхних зубов (неопорные, защитные бугорки) по сравнению с язычными имеют у основания меньший диаметр. Они близко расположены к щечной по­верхности зубов (0,5 мм).

Рис. 11.6. Соответствие конусов опор­ных бугорков верхних и нижних зубов краевым ямкам и центральным фиссурам. Отсутствие их контакта друг с дру­гом в положениях центральной, перед­ней и боковых окклюзиях проверяется в артикуляторе.

Небные конусы бугорков верхних зубов (опорные бугорки) устанавливают следующим образом:

• мезиальные небные конусы мо­ляров моделируют очень близко к центру зуба, основание мезиального конуса — напротив ямки, разделяющей щечные бугорки. Дистальные небные конусы бугорков верхних моляров устанавливают в середине между мезиальными небными кону­сами и дистальной поверхностью моляров;

• вершина конуса каждого верх­
него премоляра должна быть на­правлена к дистальной ямке противолежащего моляра;

• вершина переднего небного ко­нуса каждого моляра должна быть
направлена в центральную фиссуру, заднего небного конуса — в краевую ямку двух соседних противолежа­щих моляров;

• при моделировании встречных коронок рекомендуется сначала устанавливать конусы верхних зу­бов;

• длина конуса небного бугорка первого верхнего премоляра должна быть на 1 мм короче длины щечного конуса. Оба конуса второго премо­ляра одинаковой длины. Передне­ небный конус верхнего первого мо­ляра на 1 мм длиннее переднещечного.

Моделирование центральных фиссур и краевых ямок.Вершина каж­дого опорного бугорка имеет соот­ветствующую контактную поверхность на противоположной челю­сти, что создает стабильную центральную окклюзию. Для того чтобы смоделировать эти опорные зоны, напротив вершины каждого опор­ного конуса в области фиссур и краевых ямок наносят воск до тех пор, пока при смыкании челюстей в артикуляторе не будет получен контакт конуса и воска. На этом этапе моделирования учитывается концепция «свободной централь­ной окклюзии».

Соответственно переднему дви­жению нижней челюсти в артикуляторе на зубы верхней челюсти до­бавляют воск в области фиссур и краевых ямок сзади, а на зубы ниж­ней челюсти — спереди от уже смоделированных «центральных опор».

Моделирование краевых валиков по периферии окклюзионной поверх­ности.

Восковые конусы, располо­женные на месте опорных и неопорных бугорков, соединяют восковым краевым валиком с ранее созданны­ми «центральными опорами». Осо­бенность моделирования верхних моляров в том, что краевой валик от передненебного бугорка идет в центр окклюзионной поверхности и создает дистальное ограничение окклюзионной площадки. Таким об­разом получается функционально обусловленная асимметричная фор­ма верхнего моляра (рис. 11.7).

Моделирование уточняют при всех движениях нижней челюсти в артикуляторе для исключения преждевременных суперконтактов.