Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом регистрации резцовых путей

Рис. 10.5. Принцип регистрации резцовых путей в артикуляторе с помощью резцового штифта и резцовой тарелочки. Объяснения в тексте

После изготовления несъемных протезов в области передних зубов у пациентов нередко появляются жалобы на эстетическую недоста­точность, дискомфорт при смыка­нии челюстей, поломки протезов, нарушение их декоративного по­крытия, боль и кровоточивость десен в области опорных зубов, их подвижность, а также на нару­шение фонетики (звуки «с», «з», «р»).

При традиционных методах изго­товления несъемных протезов для фронтальной группы зубов не учи­тываются взаимосвязи, существую­щие между строением и функцией ВНЧС, с одной стороны, величи­ной резцового перекрытия и не­бной поверхностью резцов — с дру­гой.

Как уже отмечалось, чем больше углы сагиттальных и трансверзальных суставных путей, тем должны быть больше резцовое перекрытие и резцовые пути, и наоборот. Выра­женность бугорков боковых зубов также зависит от величины сустав­ных углов.

Если при восстановлении высоты коронок передних зубов или при ортодонтическом лечении создать глубокое резцовое перекрытие, а у пациента «плоский сустав», возник­нет патология пародонта передних зубов, а если сделать незначитель­ное резцовое перекрытие при кру­том заднем скате суставного бугор­ка и глубокой суставной ямке, раз­вивается патология сустава. В пер­вом случае произойдет травма па­родонта передних зубов, а во вто­ром — травма мягких, а затем и ко­стных тканей сустава.

В клинической практике возмож­ны две ситуации:

1) резцовые пути сохранены, но передние зубы разрушены кариесом, сломаны ранее изготовленные протезы, разрушено декоративное покрытие искусственных коронок и т.п.;

2) резцовые пути утрачены, так как полностью разрушены коронковые части зубов или отсутствуют передние зубы.

В первой ситуации задача состо­ит в том, чтобы сохранить резцо­вые пути, а во второй — на вре­менных коронках восстановить эти пути, а затем перенести их на но­вые коронки и мостовидные про­тезы.

Если резцовые пути сохранены, необходимо перед препарировани­ем зубов зафиксировать имеющиеся резцовые пути, а затем воспроизве­сти их при моделировании коронок и мостовидных протезов.

Для осуществления этой задачи до препарирования зубов снима­ют слепки и изготавливают диагно­стические модели, последние уста­навливают в артикулятор с по­мощью лицевой дуги или балан­сира, суставные углы определяют посредством прикусных блоков или аксиографии. Затем настраива­ют артикулятор на индивидуаль­ную функцию зубочелюстной системы.

Запись резцовых путей осущест­вляют с помощью опорного штиф­та и резцовой тарелочки (артикуляторы «Протар», «Стратос» и др.). В артикуляторе «Гнатомат» для этих целей имеются два передних штифта и съемные кольца. Прин­цип регистрации резцовых путей состоит в следующем.

Резцовую тарелочку (или коль­ца) заполняют самотвердеющей пластмассой, опорные штифты смазывают вазелином, а затем имитируют окклюзионные движе­ния нижней челюсти вперед, на­зад, вправо, влево. Каждое движе­ние выполняют от периферии рез­цовой тарелочки к центру, чтобы пластмасса не выходила за край тарелочки. Последовательность движений стержня следующая: из центральной окклюзии совершают пе­реднее движение в переднюю ок­клюзию, затем открывают рамы артикулятора; из центральной ок­клюзии осуществляют боковое движение в боковую окклюзию и снова открывают рамы артикулятора. Это необходимо для получения четких выемок в пластмассе, соот­ветствующих движениям нижней челюсти.

При выполнении этих движений зубы должны быть в постоянном контакте. После затвердевания пластмассы индивидуальные пути движения нижней челюсти, на­правляемые резцами, зафиксиро­ваны.

Записи в резцовой тарелочке ис­пользуют при моделировании не­съемных протезов, а также для из­мерения угла сагиттального резцо­вого пути. Для этого после поли­меризации самотвердеющей пласт­массы в резцовой тарелочке, выем­ки, созданные опорным штифтом во время имитации окклюзионных движений, заливают воском. Нега­тивное восковое отображение рез­цовых путей извлекают из регистрата, разрезают в сагиттальной и трансверсальной проекциях и определяют параметры углов сагит­тального и трансверсальных резцо­вых путей для настройки артикулятора.

Если резцы и клыки были разру­шены или удалены, резцовый путь отсутствует, то его создают эмпири­чески, изготовив временные пласт­массовые протезы в артикуляторе. При этом учитывают необходи­мость:

1 дизокклюзии боковых зубов в передней окклюзии;

2) дизокклюзии боковых зубов балансирующей стороны в боковой окклюзии;

3) контакта зубов рабочей сторо­ны (клыков и/или клыков и щеч­ных бугорков боковых зубов).

После установки временных ко­ронок при необходимости проводят их коррекцию.

При отсутствии жалоб резцовые пути фиксируют вышеназванным методом, после чего изготавливают постоянные протезы с учетом дви­жений нижней челюсти в артикуля­торе и найденных резцовых путей.

Приводим пример.

Пациентка В., 44 лет,обратилась с жалобами на выпадение искусственной металлической коронки и отлом коронковой части правого бокового резца, эстетическое несовершенство имею­щихся искусственных металлических коронок на всех верхних передних зу­бах (штампованные золотые коронки), которые были изготовлены много лет назад.

Функциональные и фонетичес­кие нарушения отсутствовали (рис. 10.6 А).

Перед снятием старых коронок изго­товили диагностические модели из супергипса и установили их в артикулятор с помощью лицевой дуги. Затем записали резцовый путь в резцовой таре­лочке артикулятора (рис. 10.6 Б), определили суставные пути с помощью аксиографа и в соответствии с этим настроили артикулятор по индивидуаль­ным параметрам.

После препарирования зубов под металлокерамические коронки и снятия двухслойных слепков получили разбор­ную модель верхней челюсти, которую установили в артикулятор, затем моде­лировали каркас протеза с учетом движений нижней челюсти, записанных до препарирования. После фиксации гото­вого протеза были получены запланиро­ванные резцовые пути (рис. 10.6, В).

Рис. 10.6.Использование регистрации резцовых путей в артикуляторе с помощью резцового штифта и резцовой тарелочки для изготовления коронок на верхние резцы и клыки.

А — модели челюстей с сохраненными резцовыми путями на штампованных коронках в привычной окклюзии; Б — запись резцовых путей в резцовой тарелочке артикулятора с по­мощью резцового штифта (1). В самотвердеющей пластмассе «Ivolen» зафиксированы резцо­вые пути (сагиттальный и трансверсальный) (2); В — модели челюстей после лечения в при­вычной (1 и передней (2) окклюзиях.

Для моделирования пригодны все воски, кроме твердых и очень темных. Метод Wax-up можно при­менять как для коррекции формы коронок, например для создания «клыкового ведения» в боковых окклюзиях, «резцового ведения» в пе­редней окклюзии, так и для полно­го восстановления формы зубов. В последнем случае метод исполь­зуют:

• на моделях с препарированны­ми зубами при изготовлении временных коронок;

• для планирования комбиниро­ванных несъемно-съемных конструкций;

• для оценки результатов измене­ния прикуса на диагностических моделях;

• для определения объема препа­рирования зубов в клинике;

• для планирования места распо­ложения имплантатов.

При диагностическом восковом моделировании используют следующие ориентиры: средняя линия лица, окклюзионная плоскость, окклюзионные кривые, характер смыкания зубных рядов в передней и боковых окклюзиях, величина и ха­рактер резцового перекрытия, эсте­тика, восстановление контактных боковых поверхностей зубов с эсте­тической точки зрения (при тремах и диастемах).

Диагностическое восковое моде­лирование может быть использова­но при решении вопроса о возмож­ности исправления аномалии поло­жения зубов ортопедическим мето­дом.

Устранение прогенического со­отношения челюстей у взрослых возможно ортодонтическим, хирургическим и ортопедическим ме­тодами. В каждом случае нужно решить, какой метод даст лучшие результаты, успешной ли окажется ортодонтическая перестройка при­куса или таковую лучше сочетать с хирургическими методами. Кроме того, возможность ортодонтической перестройки зависит от ре­зультатов телерентгенологического исследования. Описаны случаи ре­цидива прогении после ортодонтического лечения, связанного с рос­том нижней челюсти у молодых пациентов.

Если пациент соглашается на оперативное вмешательство, его нужно предупредить о возможных осложнениях (повреждение нижне­го альвеолярного нерва, послеопе­рационное кровотечение и воспале­ние тканей), сообщить стоимость операции и стационарного лечения.

Приводим наблюдение, которое показывает, что достижение высо­ких эстетических результатов орто­педическими методами даже при нерезко выраженной прогении с контактом передних зубов пред­ставляет определенные трудности, требует предварительного восково­го диагностического моделирова­ния в артикуляторе, сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом.

Пациентка К., 27 лет,обратилась с жалобами на то, что мостовидный протез на нижней челюсти, изготовленный несколько лет назад, «некрасивый, вы­бивает и разрушает передние верхние зубы». Кроме того, появились боли в околоушножевательной области с ир­радиацией в ухо, голову. Имеется не­удобство при смыкании челюстей, при жевании приходится искать удобное положение нижней челюсти. Верхние зубы не видны при разговоре. Объективно: прогеническое соотно­шение зубных рядов во фронтальном участке, прямое соотношение справа и ортогнатическое соотношение боковых зубов слева. На нижней челюсти имеет­ся мостовидный протез с опорой на клыки и премоляры. Резцы отсутству­ют. Атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих резцов резко выражена, имеется большое расстояние между клыками (на ширину 5 резцов), поэтому промежуточные фасетки ши­рокие и длинные, выпуклые с вестибу­лярной стороны (рис. 10.7 А).

Рис. 10.7. Использование метода пробного воскового моделирования при прогеническом соотношении передних зубов.

А — прикус до лечения; Б — ортогнатическое соотношение передних зубов после воскового моделирования (а — вид спереди, б — вид слев1; В — металлокерамические коронки и мостовидный протез в полости рта: а — центральная окклюзия, б — передняя, в — правая боко­вая, г — левая боковая окклюзия.

Рис. 10.7.Продолжение.

Г — эстетический результат лечения: а - физиологический покой нижней челюсти; б улыбка.

Верхние передние зубы в покое и при разговоре не видны, укорочены, имеют неровные края. В передней ок­клюзии имеется контакт только боковых зубов, в боковых окклюзиях — ба­лансирующие суперконтакты. Пальпа­ция собственно жевательных мышц бо­лезненна. На томограммах ВНЧС от­клонений от нормы не выявлено.

После совместной консультации с хирургом был поставлен диагноз: микроретрогнатия верхней челюсти, макроглоссия, дисфункция ВНЧС.

Рекомендовано: изготовить диагнос­тические модели челюстей, сопоставить их в артикуляторе в правильном ортогнатическом прикусе (по I классу Энгля), изготовить пластмассовую шину на зубной ряд нижней челюсти с крючка­ми для резиновой тяги. Показана опе­рация на верхней челюсти с перемеще­нием вперед фронтальных зубов и аль­веолярного отростка (в условиях стаци­онара). Мостовидный протез на ниж­ней челюсти подлежит снятию.

С учетом отсутствия эффекта от при­менения ранее суставной шины и отка­за пациентки от оперативного лечения составлен план ортопедического изме­нения соотношения передних зубов.

При помощи лицевой дуги диагнос­тические модели установлены в артикулятор, который затем настроен на ин­дивидуальную функцию с помощью блоков, фиксирующих переднюю и бо­ковые окклюзии. Произвели восковое моделирование верхних передних зубов на модели до препарирования зубов (рис. 10.7, Б). Выяснилось, что соотно­шение передних зубов по ортогнатическому типу достигнуть только за счет моделировки верхних передних зубов невозможно. Необходимо снять ниж­ний мостовидный протез и произвести моделировку нижних зубов.

После воскового моделирования по­лучен «силиконовый ключ», который помог перенести на временные корон­ки форму и положение зубов, получен­ные при восковом моделировании. В результате достигли приемлемых для пациентки эстетических результатов: в передней окклюзии — контакт резцов и разобщение боковых зубов; в правой и левой боковых окклюзиях — контакт клыков, остальные зубы вне контакта (рис. 10.7, В).

Результат лечения с точки зрения эс­тетики удовлетворил пациентку (рис. 10.7, Г).