Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом регистрации резцовых путей
Рис. 10.5. Принцип регистрации резцовых путей в артикуляторе с помощью резцового штифта и резцовой тарелочки. Объяснения в тексте
После изготовления несъемных протезов в области передних зубов у пациентов нередко появляются жалобы на эстетическую недостаточность, дискомфорт при смыкании челюстей, поломки протезов, нарушение их декоративного покрытия, боль и кровоточивость десен в области опорных зубов, их подвижность, а также на нарушение фонетики (звуки «с», «з», «р»).
При традиционных методах изготовления несъемных протезов для фронтальной группы зубов не учитываются взаимосвязи, существующие между строением и функцией ВНЧС, с одной стороны, величиной резцового перекрытия и небной поверхностью резцов — с другой.
Как уже отмечалось, чем больше углы сагиттальных и трансверзальных суставных путей, тем должны быть больше резцовое перекрытие и резцовые пути, и наоборот. Выраженность бугорков боковых зубов также зависит от величины суставных углов.
Если при восстановлении высоты коронок передних зубов или при ортодонтическом лечении создать глубокое резцовое перекрытие, а у пациента «плоский сустав», возникнет патология пародонта передних зубов, а если сделать незначительное резцовое перекрытие при крутом заднем скате суставного бугорка и глубокой суставной ямке, развивается патология сустава. В первом случае произойдет травма пародонта передних зубов, а во втором — травма мягких, а затем и костных тканей сустава.
В клинической практике возможны две ситуации:
1) резцовые пути сохранены, но передние зубы разрушены кариесом, сломаны ранее изготовленные протезы, разрушено декоративное покрытие искусственных коронок и т.п.;
2) резцовые пути утрачены, так как полностью разрушены коронковые части зубов или отсутствуют передние зубы.
В первой ситуации задача состоит в том, чтобы сохранить резцовые пути, а во второй — на временных коронках восстановить эти пути, а затем перенести их на новые коронки и мостовидные протезы.
Если резцовые пути сохранены, необходимо перед препарированием зубов зафиксировать имеющиеся резцовые пути, а затем воспроизвести их при моделировании коронок и мостовидных протезов.
Для осуществления этой задачи до препарирования зубов снимают слепки и изготавливают диагностические модели, последние устанавливают в артикулятор с помощью лицевой дуги или балансира, суставные углы определяют посредством прикусных блоков или аксиографии. Затем настраивают артикулятор на индивидуальную функцию зубочелюстной системы.
Запись резцовых путей осуществляют с помощью опорного штифта и резцовой тарелочки (артикуляторы «Протар», «Стратос» и др.). В артикуляторе «Гнатомат» для этих целей имеются два передних штифта и съемные кольца. Принцип регистрации резцовых путей состоит в следующем.
Резцовую тарелочку (или кольца) заполняют самотвердеющей пластмассой, опорные штифты смазывают вазелином, а затем имитируют окклюзионные движения нижней челюсти вперед, назад, вправо, влево. Каждое движение выполняют от периферии резцовой тарелочки к центру, чтобы пластмасса не выходила за край тарелочки. Последовательность движений стержня следующая: из центральной окклюзии совершают переднее движение в переднюю окклюзию, затем открывают рамы артикулятора; из центральной окклюзии осуществляют боковое движение в боковую окклюзию и снова открывают рамы артикулятора. Это необходимо для получения четких выемок в пластмассе, соответствующих движениям нижней челюсти.
При выполнении этих движений зубы должны быть в постоянном контакте. После затвердевания пластмассы индивидуальные пути движения нижней челюсти, направляемые резцами, зафиксированы.
Записи в резцовой тарелочке используют при моделировании несъемных протезов, а также для измерения угла сагиттального резцового пути. Для этого после полимеризации самотвердеющей пластмассы в резцовой тарелочке, выемки, созданные опорным штифтом во время имитации окклюзионных движений, заливают воском. Негативное восковое отображение резцовых путей извлекают из регистрата, разрезают в сагиттальной и трансверсальной проекциях и определяют параметры углов сагиттального и трансверсальных резцовых путей для настройки артикулятора.
Если резцы и клыки были разрушены или удалены, резцовый путь отсутствует, то его создают эмпирически, изготовив временные пластмассовые протезы в артикуляторе. При этом учитывают необходимость:
1 дизокклюзии боковых зубов в передней окклюзии;
2) дизокклюзии боковых зубов балансирующей стороны в боковой окклюзии;
3) контакта зубов рабочей стороны (клыков и/или клыков и щечных бугорков боковых зубов).
После установки временных коронок при необходимости проводят их коррекцию.
При отсутствии жалоб резцовые пути фиксируют вышеназванным методом, после чего изготавливают постоянные протезы с учетом движений нижней челюсти в артикуляторе и найденных резцовых путей.
Приводим пример.
Пациентка В., 44 лет,обратилась с жалобами на выпадение искусственной металлической коронки и отлом коронковой части правого бокового резца, эстетическое несовершенство имеющихся искусственных металлических коронок на всех верхних передних зубах (штампованные золотые коронки), которые были изготовлены много лет назад.
Функциональные и фонетические нарушения отсутствовали (рис. 10.6 А).
Перед снятием старых коронок изготовили диагностические модели из супергипса и установили их в артикулятор с помощью лицевой дуги. Затем записали резцовый путь в резцовой тарелочке артикулятора (рис. 10.6 Б), определили суставные пути с помощью аксиографа и в соответствии с этим настроили артикулятор по индивидуальным параметрам.
После препарирования зубов под металлокерамические коронки и снятия двухслойных слепков получили разборную модель верхней челюсти, которую установили в артикулятор, затем моделировали каркас протеза с учетом движений нижней челюсти, записанных до препарирования. После фиксации готового протеза были получены запланированные резцовые пути (рис. 10.6, В).
Рис. 10.6.Использование регистрации резцовых путей в артикуляторе с помощью резцового штифта и резцовой тарелочки для изготовления коронок на верхние резцы и клыки.
А — модели челюстей с сохраненными резцовыми путями на штампованных коронках в привычной окклюзии; Б — запись резцовых путей в резцовой тарелочке артикулятора с помощью резцового штифта (1). В самотвердеющей пластмассе «Ivolen» зафиксированы резцовые пути (сагиттальный и трансверсальный) (2); В — модели челюстей после лечения в привычной (1 и передней (2) окклюзиях.
Для моделирования пригодны все воски, кроме твердых и очень темных. Метод Wax-up можно применять как для коррекции формы коронок, например для создания «клыкового ведения» в боковых окклюзиях, «резцового ведения» в передней окклюзии, так и для полного восстановления формы зубов. В последнем случае метод используют:
• на моделях с препарированными зубами при изготовлении временных коронок;
• для планирования комбинированных несъемно-съемных конструкций;
• для оценки результатов изменения прикуса на диагностических моделях;
• для определения объема препарирования зубов в клинике;
• для планирования места расположения имплантатов.
При диагностическом восковом моделировании используют следующие ориентиры: средняя линия лица, окклюзионная плоскость, окклюзионные кривые, характер смыкания зубных рядов в передней и боковых окклюзиях, величина и характер резцового перекрытия, эстетика, восстановление контактных боковых поверхностей зубов с эстетической точки зрения (при тремах и диастемах).
Диагностическое восковое моделирование может быть использовано при решении вопроса о возможности исправления аномалии положения зубов ортопедическим методом.
Устранение прогенического соотношения челюстей у взрослых возможно ортодонтическим, хирургическим и ортопедическим методами. В каждом случае нужно решить, какой метод даст лучшие результаты, успешной ли окажется ортодонтическая перестройка прикуса или таковую лучше сочетать с хирургическими методами. Кроме того, возможность ортодонтической перестройки зависит от результатов телерентгенологического исследования. Описаны случаи рецидива прогении после ортодонтического лечения, связанного с ростом нижней челюсти у молодых пациентов.
Если пациент соглашается на оперативное вмешательство, его нужно предупредить о возможных осложнениях (повреждение нижнего альвеолярного нерва, послеоперационное кровотечение и воспаление тканей), сообщить стоимость операции и стационарного лечения.
Приводим наблюдение, которое показывает, что достижение высоких эстетических результатов ортопедическими методами даже при нерезко выраженной прогении с контактом передних зубов представляет определенные трудности, требует предварительного воскового диагностического моделирования в артикуляторе, сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом.
Пациентка К., 27 лет,обратилась с жалобами на то, что мостовидный протез на нижней челюсти, изготовленный несколько лет назад, «некрасивый, выбивает и разрушает передние верхние зубы». Кроме того, появились боли в околоушножевательной области с иррадиацией в ухо, голову. Имеется неудобство при смыкании челюстей, при жевании приходится искать удобное положение нижней челюсти. Верхние зубы не видны при разговоре. Объективно: прогеническое соотношение зубных рядов во фронтальном участке, прямое соотношение справа и ортогнатическое соотношение боковых зубов слева. На нижней челюсти имеется мостовидный протез с опорой на клыки и премоляры. Резцы отсутствуют. Атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих резцов резко выражена, имеется большое расстояние между клыками (на ширину 5 резцов), поэтому промежуточные фасетки широкие и длинные, выпуклые с вестибулярной стороны (рис. 10.7 А).
Рис. 10.7. Использование метода пробного воскового моделирования при прогеническом соотношении передних зубов.
А — прикус до лечения; Б — ортогнатическое соотношение передних зубов после воскового моделирования (а — вид спереди, б — вид слев1; В — металлокерамические коронки и мостовидный протез в полости рта: а — центральная окклюзия, б — передняя, в — правая боковая, г — левая боковая окклюзия.
![]() |
Рис. 10.7.Продолжение.
Г — эстетический результат лечения: а - физиологический покой нижней челюсти; б улыбка.
Верхние передние зубы в покое и при разговоре не видны, укорочены, имеют неровные края. В передней окклюзии имеется контакт только боковых зубов, в боковых окклюзиях — балансирующие суперконтакты. Пальпация собственно жевательных мышц болезненна. На томограммах ВНЧС отклонений от нормы не выявлено.
После совместной консультации с хирургом был поставлен диагноз: микроретрогнатия верхней челюсти, макроглоссия, дисфункция ВНЧС.
Рекомендовано: изготовить диагностические модели челюстей, сопоставить их в артикуляторе в правильном ортогнатическом прикусе (по I классу Энгля), изготовить пластмассовую шину на зубной ряд нижней челюсти с крючками для резиновой тяги. Показана операция на верхней челюсти с перемещением вперед фронтальных зубов и альвеолярного отростка (в условиях стационара). Мостовидный протез на нижней челюсти подлежит снятию.
С учетом отсутствия эффекта от применения ранее суставной шины и отказа пациентки от оперативного лечения составлен план ортопедического изменения соотношения передних зубов.
При помощи лицевой дуги диагностические модели установлены в артикулятор, который затем настроен на индивидуальную функцию с помощью блоков, фиксирующих переднюю и боковые окклюзии. Произвели восковое моделирование верхних передних зубов на модели до препарирования зубов (рис. 10.7, Б). Выяснилось, что соотношение передних зубов по ортогнатическому типу достигнуть только за счет моделировки верхних передних зубов невозможно. Необходимо снять нижний мостовидный протез и произвести моделировку нижних зубов.
После воскового моделирования получен «силиконовый ключ», который помог перенести на временные коронки форму и положение зубов, полученные при восковом моделировании. В результате достигли приемлемых для пациентки эстетических результатов: в передней окклюзии — контакт резцов и разобщение боковых зубов; в правой и левой боковых окклюзиях — контакт клыков, остальные зубы вне контакта (рис. 10.7, В).
Результат лечения с точки зрения эстетики удовлетворил пациентку (рис. 10.7, Г).