Тема: «Восстановление и сохранение окклюзии в реставрационной стоматологии».

Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом регистрации резцовых путей.

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

Разновидность занятия: демонстрация, наблюдение, анализ проблемных ситуаций.

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный, метод проблемного изложения.

Значение темы

Дефекты коронковой части зубов - наиболее ранняя и распространенная форма поражения зубного аппарата . Появление дефектов коронок вызывает определенные изменения в полости рта как функционального , так морфологического характера . Восстановление зубов должно производиться так, чтобы восстановленные зубы не нарушали функцию зубочелюстной системы, обеспечивали стабильную окклюзию.

4. Цели обучения:

Общая: обучающийся должен обладать ОК и ПК: ОК-1,ОК-5,ОК-8,ПК-1,ПК-3,ПК-4,ПК-5,ПК-6,ПК-7,ПК-9,ПК-15,ПК-17,ПК-18,ПК-19,ПК-23,ПК-24,ПК-27,ПК-29,ПК-30,ПК-31,ПК-32,ПК-36,ПК-38,ПК-49,ПК-50,ПК-52.

Учебная:

Знать

Основные принципы восстановления окклюзии. Суть и значение метода регистрации резцовых путей.

Уметь

Правильно составить план лечения пациента.

Владеть:

Особенностями восстановления и сохранения физиологической окклюзии при изготовлении несъемных протезов при частичном отсутствии зубов

5. План изучения темы:

Контроль исходного уровня знаний.

Тестирование: набор тестовых заданий (распечатанные варианты)

Основные понятия и положения темы. Восстановление и сохранение окклюзии в реставрационной стоматологии.

Восстановление кариозных, разру­шенных или отсутствующих зубов должно производиться так, чтобы восстановленные зубы не нарушали функцию зубочелюстной системы, обеспечивали стабильную окклю­зию.

В центральной окклюзии должен быть одновременный и равномерный контакт восстановленных и всех остальных зубов с противолежащими зубами.

Опорные бугорки (небные верх­ние и щечные нижние) находятся в контакте с центральными фиссурами или краевыми ямками. Неопор­ные бугорки (верхние щечные и нижние небные) защищают щеки и язык от попадания их между зу­бами.

Восстановленные зубы должны способствовать тому, чтобы жевательная нагрузка была направлена на оси зубов во избежание травмы пародонта. Ослабленные стенки зуба должны быть защищены краями пломб. Высота мезиальных и дистальных краевых ямок в месте кон­такта зубов должна быть одинако­вой. Скат краевого валика должен быть направлен к центру зуба.

Вершины щечных и язычных бу­горков должны находиться на од­ной линии с вершинами соседних зубов. Расстояние между бугорками в поперечном направлении всегда меньше, чем максимальный щечноязычный размер зуба.

Отсутствие контакта между зуба­ми-антагонистами ведет к выдвижению зубов, их наклону. Скаты бугорков и основные бороздки формируют так, чтобы обеспечить прохождение противолежащих бугорков. При этом ориентиром яв­ляется «окклюзионный компас». Окклюзионная поверхность боко­вых зубов восстанавливается с ориентацией на окклюзионную плос­кость и располагается симметрич­но на одном уровне справа и слева. Высота бугорков, глубина цен­тральных ямок должны быть таки­ми же, как у соседних зубов. Слишком высокие бугорки и глу­бокие ямки могут способствовать возникновению суперконтактов, а плоские бугорки повышают на­грузку на пародонт, не создают стабильную окклюзию, функцио­нально менее эффективны.

В центральной окклюзии контакт опорного бугорка с противолежащей центральной ямкой или крае­выми ямками двух рядом располо­женных зубов может быть двух ви­дов:

1 скаты бугорка находятся в контакте со скатами противолежа­щих бугорков, а вершина бугорка не касается дна ямки;

2) вершины опорных бугорков касаются основания ямок. В этом случае основания ямок нужно рас­ширить в медиально-дистальном и щечно-язычном направлениях, что­бы создать небольшую площадку для движения опорного бугорка и свободного перемещения нижней челюсти по основанию ямки в последний момент измельчения пи­щи, когда формируется рефлекс глотания («свободная центральная окклюзия»).

Отсутствие контакта между пломбой и противолежащим зубом ведет к ортодонтическому эффекту перемещения зуба.

До и после моделирования рес­тавраций необходимо оценить характер окклюзионных контактов и сделать необходимую коррекцию. Балансирующие контакты при интактных зубных рядах нежелатель­ны. Если таковые имеются, их можно устранить двумя способами:

• сошлифовать имеющийся кон­такт (внутренние скаты опорных бугорков);

• увеличить длину верхнего клы­ка на противоположной стороне, если клык стерт или разрушен.

При реконструкции небной по­верхности верхних центральных резцов на зубном бугорке нужно сделать площадку для упора и перемещения по ней нижних резцов. Между зубным бугорком и режу­щим краем должна быть вогну­тая (но не выпуклая) поверхность. Выпуклая поверхность может при­вести к суперконтакту, смещающему нижнюю челюсть назад, или к травме пародонта верхних рез­цов.

При восстановлении функцио­нальной окклюзии нужно учесть следующее:

• в передней окклюзии боковые зубы не должны мешать смыканию
передних зубов, а в боковых окклюзиях передние зубы не должны препятствовать смыканию боковых зу­бов. Наряду с центральными верх­
ними резцами в контакте с нижни­ми зубами могут быть боковые рез­цы и клыки;

• в боковых окклюзиях в норме должно быть «клыковое ведение»
или «групповой контакт» щечных бугорков боковых зубов (симметрично) и разобщение остальных зу­бов;

• при реконструкции зубных ря­дов у больных с вторичной полной адентией челюстей показано созда­ние двусторонней балансирующей окклюзии для стабилизации проте­зов;

• восстановленные зубы не дол­жны создавать преждевременные контакты в задней контактной по­зиции (в центральном соотноше­нии) при смещении нижней челю­сти по сагиттали назад на 1—2 мм. В этом положении должны бытьравномерные двусторонние контак­ты дистальных скатов нижних и мезиальных скатов верхних зубов.

Многие из этих требований могут быть выполнены при применении артикуляторов как при изготовле­нии работ в лаборатории (вкладки, виниры, съемные и несъемные про­тезы), так и при диагностическом восковом моделировании перед из­готовлением реставраций (опреде­ление, например, длины резцов и клыков с целью создания резцовой и клыковой направляющей функ­ции).

Частой причиной неудач при ор­топедическом лечении является не устранение деформации зубных ря­дов и нарушений функциональной окклюзии до лечения.

Приводим наблюдения.

Рис.10.1.Гипербалансирующий кон­такт на металлокерамической коронке третьего нижнего правого моляра.

а — центральная окклюзия справа; б — цен­тральная окклюзия слева; в гипербалансирующий суперконтакт на правом моляре в левой боковой окклюзии; г — разобщение зубов на рабочей левой стороне (левая боко­вая окклюзия); д — суперконтакт на третьем нижнем моляре препятствует смыканию резцов в передней окклюзии.

На этапе завершения работы в зуботехнической лаборатории было обнаружено, что металлокерамическая коронка 48 мостовидного про­теза в левой боковой окклюзии препятствует смыканию резцов. Та­кой гипербалансирующий контакт можно было устранить при препа­рировании зубов и моделировании окклюзионной поверхности (рис. 10.1).

Пациентка Т., 54 лет, обратилась с жалобами на боль и суставной шум справа при жевании, постоянное «расцементирование» мостовидного протеза для нижней челюсти.

Объективно: отсутствие первых и вторых моляров на нижней челюсти справа; имеется коронка на первом нижнем премоляре справа с консольным зубом.

Привычная сторона жевания правая (несмотря на дефект зубного ряда ниж­ней челюсти). Вертикальное перемеще­ние вниз верхних моляров справа (рис. 10.2,А).

При изучении функциональной ок­клюзии выявлено, что смещенный вер­тикально вниз верхний второй моляр справа создает окклюзионные препят­ствия в левой боковой и передней окклюзиях.

При графической регистрации дви­жений нижней челюсти: амплиту­да движений нижней челюсти влево уменьшена, путь переднего движения искривлен вправо, окклюзионные дви­жения влево ограничены, окклюзионное поле смещено вправо. Линия цент­рального соотношения расположена по срединно-сагиттальной линии пластин­ки функциографа, что свидетельствует об отсутствии центрических наруше­ний окклюзии по трансверсали (рис.10.2, Б).

На томограммах ВНЧС при сомкну­тых зубных рядах имеется сужение заднесуставной щели справа (рис. 10.2, В).

Диагноз: вторичная частичная адентия нижней челюсти, деформация окклюзионной поверхности верхнего зуб­ного ряда справа, окклюзионная интер­ференция на смещенных молярах справа в левой боковой и передней окклюзиях, включенный дефект зубного ряда нижней челюсти справа, чрезмерное препарирование премоляра и третьего моляра нижней челюсти справа, мы­шечно-суставная дисфункция.

Рис. 10.2.Мышечно-суставная дисфункция у пациентки Т. с частичной вторич­ной адентией, деформацией окклюзионной поверхности и нарушением функцио­нальной окклюзии.

А — на моделях челюстей (1 вертикальное перемещение верхних правых моляров в сторону отсутствующих антагонистов (обозначено стрелками), отмечен уровень необходимого укоро­чения зубов; б — второй верхний моляр справа при контакте с нижним моляром создает окклюзионное препятствие в передней окклюзии; в — модели челюстей после сошлифовывания верхних правых моляров; г — центральная окклюзия после изготовления мостовидного протеза для нижней челюсти "справа

Лечение: снятие консольного проте­за, депульпация верхних правых моля­ров и их укорочение. Затем был изго­товлен мостовидный протез для ниж­ней челюсти справа.

В артикуляторе при моделировании коронок и промежуточной части мос­товидного протеза устранены окклюзионные препятствия.

После пользования временным про­тезом больная отмечала удобство при жевании, после чего был изготовлен постоянный протез. Срок наблюдения 2,5 года, жалоб нет. На функциограмме все показатели улучшились.

Приводим наблюдение, в кото­ром была допущена ошибка при ортопедическом лечении: не была устранена деформация зубных ря­дов, не проведен анализ окклюзии и не использован артикулятор при изготовлении протезов. В результате после протезирования возник болевой синдром мышечно-суставной дисфункции.

Рис. 10.2.Продолжение.

Б — функциограммы до лечения (1: амплитуда движений нижней челюсти вправо уменьше­на (1, 2, 3), путь движения вперед искривлен (1), окклюзионное поле смещено влево (4). После лечения (2): боковые движения нижней челюсти (1) и окклюзионное поле (2) сим­метричны; В — томограммы ВНЧСдо (1 и после (2) окклюзионной коррекции. Стрелкой обозначено сужение суставной щели в заднем отделе ВНЧСсправа до лечения.

Пациентка С., 40 лет,обратилась с жалобами на сильную боль при жева­нии в околоушно-жевательной области справа, которая появилась после уста­новки мостовидных протезов. Сначала было неудобство при жевании, затем возникла боль. При обследовании об­наружено, что имеются по три мосто­видных протеза на каждой челюсти, все зубы покрыты коронками.

Рис. 10.3. Болевой синдром мышечно-суставной дисфункции у пациентки С. с де­формацией зубных рядов и нарушением функциональной окклюзии.

А — модели челюстей в привычной (1 и левой боковой (2) окклюзиях до лечения, в цент­ральной окклюзии (3) и в левой боковой (г) окклюзии после лечения; Б — функциограммы до (1 и после (2) лечения. L — движение влево; R — вправо.

Феномен Попова в области моляров справа (рис. 10.3, А). В связи с ограничением дви­жений нижней челюсти в полости рта не удалось проверить функциональную окклюзию. На моделях челюстей, установленных в артикулятор, выявлены суперконтакты в центральном соотно­шении челюстей (в задней контактной позиции), гипербалансирующий супер­контакт правых моляров в левой бо­ковой окклюзии, суперконтакт право­го верхнего центрального резца в пе­редней окклюзии. В результате же­вание возможно было только справа (со слов больной). Это подтвердила за­пись готического угла; боковые дви­жения нижней челюсти, направляемые ВНЧС и жевательными мышца­ми, резко ограничены, как и окклюзионные движения челюсти (рис. 10.3, Б).

Лечение проводилось в несколько этапов: физиотерапия для уменьшения боли, снятие всех мостовидных проте­зов, устранение суперконтактов, изго­товление окклюзионных шин. После уменьшения боли и восстановления движений нижней челюсти изготовлено прикусное устройство для определения центральной окклюзии.

Затем изготовили в артикуляторе металлокерамические мостовидные про­тезы на верхнюю и нижнюю челюсти.

Пациентка Н., 48 лет,у которой на фоне гиперацидного гастрита произош­ла генерализованная стертость зубов со снижением межальвеолярного расстоя­ния на 6 мм (рис.10.4, А) Центральное соотношение челюстей определено же­сткими базисами и восковыми валика­ми, поверхность которых была оформ­лена по сфере (модифицированный аппарат Ларина, радиус сферы 9 см). Верхние протезы изготовлены по по­верхности нижнего валика, а нижние — по верхним протезам (рис. 10.4, Б).

Функциональная окклюзия после ле­чения показана на рис. 10.4, В.

Рис. 10.4. Генерализованная стертость зубов со снижением межальвеолярного рас­стояния на 6 мм у пациентки Н.

А — прикус до лечения; Б — металлокерамические протезы на верхнюю челюсть изготовле­ны по сферической поверхности нижнего воскового валика; В — функциональная окклюзия после лечения: а — центральная, б — передняя, в — правая боковая, г — левая боковая