Основы окклюзионной диагностики

С точки зрения окклюзионной диа­гностики, определения показаний к окклюзионной коррекции целесо­образно рассмотреть такие поня­тия, как «идеальная», «нормаль­ная», «приемлемая» и «неприемле­мая» окклюзии.

В положении центральной ок­клюзии возможны следующие разновидности окклюзионных контак­тов:

· плоскостные контакты;

· контакты фиссур и вершин бу­горков;

· контакты по типу «зуб — два зуба», при котором имеются контакты бугорков не только с фиссурами, но и с краевыми ямками рядом сто­ящих зубов;

· контакт по типу «зуб — зуб» —контакты только бугорков и фиссур.

Плоскостные контакты — при­знак стертости зубов, повышенной активности мышц. При этом уме­ньшается эффективность жевания, увеличиваются нагрузки на пародонт, жевательные мышцы, теряет­ся стабильное положение нижней челюсти. Такие контакты, однако, не во всех случаях являются пато­логическими.

Для идеальной стабильной ок­клюзии характерны следующие признаки:

• непрерывные зубные ряды с хо­рошими аппроксимальными контактами зубов и равномерной на­грузкой на пародонт при жевании (рис. 1.29);

Рис. 1.29.Стабильная окклюзия при равномерных и одновременных контак­тах опорных бугорков верхних (не­бных) и нижних (щечных) зубов с про­тиволежащими центральными и крае­выми ямками (показано стрелками) [Motsch A., 1977]. а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид с язычной стороны.

• в центральной окклюзии опор­ные бугорки боковых зубов в одно­ временном двустороннем контакте с краевыми ямками двух соседних зу­бов противоположной челюсти, за исключением заднещечных бугор­ков нижних моляров и передненеб­ных — верхних моляров, которые в контакте с центральными фиссура­ми своих антагонистов. Передние зубы имеют легкий контакт;

• опорные бугорки (щечные — зубов нижней челюсти и небные — зубов верхней челюсти) контактиру­ют точечно со скатами бугорков зу­бов-антагонистов, обеспечивают как опору и стабильность окклюзии, так и свободу для динамической ок­клюзии. Защитные, направляющие
бугорки (язычные — зубов нижней челюсти и щечные — зубов верхней челюсти) защищают язык и щеки от их попадания между зубами. Пло­щадь всех точечных контактов в центральной окклюзии около 4 мм² [Motsch A., 1977];

совпадение центральной ок­клюзии с центральным соотноше­нием челюстей или расположение центральной окклюзии кпереди на 0,5—1 мм по срединно-сагиттальной линии (рис. 1.30);

Рис. 1.30.Точечные окклюзионные контакты бугорков и фиссур. а — контакты опорных (щечных) бугорков ниж­них зубов и соответствую­щих им краевых ямок и центральных фиссур верх­них зубов; б — контакты опорных (небных) бугор­ков верхних зубов и соот­ветствующих им краевых ямок и центральных фис­сур нижних зубов. Опор­ные бугорки обозначены черными кружочками, их контакт на противолежа­щих зубах — белыми.

• двусторонний контакт жевате­льных зубов в положении центрального соотношения челюстей (скаты бугорков), а последующее «скольже­ние по центру» происходит без бо­кового смещения нижней челюсти.

Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной ок­клюзии показано на рис. 1.31;

Рис. 1.31.Положение опорных бугор­ков, соответствующих фиссур и крае­вых ямок в норме при центральной ок­клюзии [Mohl N. et al., 1990]. а — верхняя челюсть; б — нижняя.

•
стабильная центральная ок­клюзия характеризуется наличием А+В+С-, А+В- или В+С контактов (рис. 1.32);

Рис.1.32.Соотношение первых правых моляров в трансверзальной плоскости при стабильной (1, 2, 3) и нестабильной (4,5) окклюзиях.

• физиологическая стертость на наружных скатах опорных бугорков и внутренних скатах направляющих бугорков (поверхности А и С, I и II классы окклюзионной поверхно­сти). Патологическая стертость ха­рактеризуется горизонтальными площадками, которые подходят друг к другу «как ключ к замку»;

• интактность пародонта, отсут­ствие патологической подвижности зубов, направление функциональ­ной нагрузки вдоль оси зуба;

• при физиологическом покое нижней челюсти расстояние между боковыми зубами 2—4 мм;

• отсутствие парафункциональной активности мышц (скрип, сжатие зубов), фазность ЭМГ-активности мышц по время функции жева­ния;

• двусторонний тип жевания, симметричные контакты зубов при боковых окклюзиях;

• центрическое симметричное положение головок ВНЧС в ямках при центральной окклюзии, сим­метричная амплитуда движения сус­тавных головок при открывании рта (головки не выходят за пределы вер­шин суставных бугорков);

• отсутствие боли в области же­вательных мышц, суставного шума;

• смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии без боковых и зигзагообразных от­клонений;

• максимальная амплитуда от­крывания рта в пределах 40—50 мм, боковых движений — 7 мм;

• ощущение «отсутствия окклю­зии»;

• отсутствие жалоб на эстетиче­ские и фонетические нарушения.

Одновременно все признаки «идеальной» окклюзии редко встре­чаются. У взрослых обычно имеют­ся те или иные морфологические отклонения вида смыкания и строе­ния зубных рядов. Однако функция жевания не нарушена, отсутствуют жалобы на патологические состоя­ния органов зубочелюстно-лицевой системы, что свидетельствует об адаптации больного к этим отклоне­ниям. В этих случаях окклюзию можно рассматривать как приемлемую и ограничиться восстановлени­ем непрерывности зубных рядов.

Описано 3 вида контактов зубов при боковых окклюзиях (рис. 1.33; 1.34).

Рис. 1.33.Разновидности рабочих окклюзионных контактов (в норме) [Motsch А., 1977]. а — клыковая направляющая функция; б — групповая направляющая функция при от­сутствии контактов на нерабочей стороне.

Рис. 1.34.Соотношение правых и ле­вых моляров в трансверсальной плос­кости на рабочей (1 и балансирующей (б) сторонах.

1 — групповые рабочие контакты; 2 — дву­сторонняя сбалансированная окклюзия (со­здается на съемных протезах при полном от­сутствии зубов).

1. Двусторонние балансирующие контакты. Такие контакты по тео­рии Гизи—Ганау соответствуют норме, должны быть при всех видах прикуса, что характеризует уравно­вешенную сбалансированную ок­клюзию. На рабочей стороне (сто­рона латеротрузии) устанавливается одноименный, а на балансирующей (медиотрузионная сторона — раз­ноименный бугорковый контакт премоляров и моляров.

Основные положения классиче­ской теории артикуляции Гизи (те­ория балансирования) до настояще­го времени не утратили своей цен­ности. Оспариваются в основном два положения:

· направление движения нижней челюсти определяются формой и ве­личиной суставного бугорка;

· при интактных зубных рядах отсутствие множественных двусто­ронних контактов зубов на рабочей и балансирующей сторонах в боко­вых окклюзиях является признаком патологии.

В настоящее время концепция двусторонних контактов в боковых окклюзиях рекомендуется только для конструирования искусствен­ных зубных рядов протезов при полном отсутствии зубов.

При интактных зубных рядах контакты на балансирующей стороне — частая причина парафункций (бруксизма, мышечного напряже­ния, боли в ВНЧС.

2. Групповые контакты. Концеп­ция групповых контактов зубных рядов предусматривает наличие на рабочей стороне контактов клыков, щечных бугорков премоляров и мо­ляров верхней и нижней челюстей. На балансирующей стороне отсут­ствуют окклюзионные контакты, при этом небные бугорки верхней челюсти стоят против щечных ниж­ней челюсти.

При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щечных нижних бугорков скользят по дистальным скатам верхних зубов, дистальные скаты язычных бугорков верхних боковых зубов по мезиальным скатам нижних боковых зу­бов.

При чрезмерных протрузивных движениях нижней челюсти образуются характерные площадки стира­ния твердых тканей на дистальных скатах бугорков верхних зубов и мезиальных скатах бугорков нижних зубов, на вестибулярной поверхно­сти нижних и небной поверхности верхних резцов.

При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наружные скаты щечных бугорков ниж­них боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных верх­них зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам верхних неб­ных бугорков. Устанавливается од­ноименный контакт щечных бугор­ков премоляров и моляров.

Окклюзионная диагностика не может быть исчерпана наличием только морфологических призна­ков, т.е. классификацией аномалий прикуса. Необходимо определить зависимость морфологических признаков прикуса и функциональ­ных — количества и качества окклюзионных контактов в положе­ниях боковых и передней окклю­зии, только тогда будет объективная оценка зубочелюстной систе­мы.

Групповые контакты одноимен­ных бугорков зубов на рабочей сто­роне обеспечиваются разным уров­нем их расположения, оральным наклоном нижних и вестибулярным наклоном верхних боковых зубов, т.е. пространственно приспособ­ленной для полноценного жевания формой и положением зубов.

3. Контакт клыков. Клыки «обес­печивают защиту» («клыковая защита») пародонта и твердых тканей боковых зубов от чрезмерных на­грузок при жевании, поэтому при изготовлении мостовидных проте­зов особое внимание следует обра­щать на их стабилизацию во избе­жание травмы пародонта.

Симметричные контакты клыков при боковых окклюзиях обеспечивают равномерную нагрузку на зубы, пародонт, жевательные мышцы и ВНЧС при жевании.

Окклюзия неприемлема и требует коррекции при наличии:

· патологии пародонта;

· симптомов мышечно-суставной дисфункции;

· снижения окклюзионной высо­ты;

· окклюзионных интерференции (суперконтактов);

· одностороннего типа жевания.

Двусторонние симметричные от­клонения от нормальной эксцентрической окклюзии в отличие от односторонних приемлемы.

Различные симптомы дисфунк­ции могут быть у лиц с нормальной окклюзией. В этих случаях нужно думать о наличии:

· неокклюзионных парафунк­ций, связанных, например, с психо­соматическими заболеваниями;

· структурных изменений ВНЧС, не обусловленных окклюзией (на­пример, при ревматоидном артри­те).

Адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у раз­ных людей различная. Одни безболезненно адаптируются к выражен­ным нарушениям окклюзии и зна­чительным психологическим воз­действиям, у других появляются се­рьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции при небольших расстройствах окклюзии в короткие периоды эмоционального стресса [Гросс М., Мэтьюс Дж., 1986]. Не­возможно предсказать, когда прои­зойдет срыв адаптации и разовьется «окклюзионный невроз». Послед­ний может произойти во время ор­топедического вмешательства. Это означает, что до лечения больной «не чувствовал свои зубы ни в по­кое, ни во время жевания, а после окклюзионной коррекции все это возникло». В этих случаях на пер­вый план выступают психологиче­ские,, а затем и окклюзионные проблемы. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциона­льных расстройств противопоказа­ны.

Одним из проявлений нарушен­ной окклюзии является окклюзион­ный контакт на каком-либо участке зуба, препятствующий:

· множественными фиссурно-бугровыми контактами зубных
рядов в положении центральной ок­клюзии;

· множественным динамическим контактам зубов в передних и боко­вых окклюзиях;

· симметричным двусторонним контактам скатов бугорков жева­тельных зубов в центральном соот­ношении челюстей (в «задней кон­тактной позиции»).

Такое окклюзионное препятствие может быть на одном или несколь­ких зубах, и оно обозначается сле­дующими терминами: «окклюзионная интерференция», «суперкон­такт», «преждевременный кон­такт», «бугорковое препятствие».

Суперконтакты вызывают 2 груп­пы патологических проявлений: 1) патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте расположения суперконтакта или 2) изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в поло­жение привычной окклюзии, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, микротравматическому ар­трозу [Хватова В.А., 1985; 1993; 1996].

Этиологические факторы супер­контактов: частичная потеря зубов и связанная с ней деформация окклю­зионной поверхности, зубочелюстные аномалии, заболевания сустава, патология жевательных мышц, вредные привычки (например, од­ностороннее жевание), смещение зубов мудрости, неправильное фор­мирование жевательной поверхно­сти пломб, искусственных коронок, несъемных и съемных протезов, не­правильное соотношение зубов после ортодонтического лечения, эндогенные и психически мотиви­рованные парафункции (стресс).

Клинически в месте расположе­ния суперконтакта обнаруживают следующие симптомы: вертикаль­ные трещины эмали (микротравма эмали), кариозное разрушение и стертость дентина, пульпит (трав­матической этиологии), потемне­ние зуба, тупой звук при перкуссии зуба, периодонтит, подвижность зуба, атрофия костной ткани паро­донта, гингивит, периодонтальные абсцессы, повышенная чувствите­льность шеек зубов, клиновидные дефекты, парафункции (характер­ные стертые площадки), обнажение корня зуба с вестибулярной сторо­ны на резцах, клыках и премолярах (рецессия десны — следствие повы­шенных боковых нагрузок на зубы), перфорация стенок корня зуба.