Жевательная нагрузка на ВНЧС.

В литературе нет единого мнения о нагрузке на ВНЧС. Одни авторы утверждают, что сустав при жева­нии испытывает значительные на­грузки, и пытаются это обосновать сомнительными теориями рычагов; другие предполагают, что такие на­грузки незначительны или отсутст­вуют.

Гистологически в строении сус­тава имеются структуры, которые могут воспринимать жевательную нагрузку:

· суставной бугорок — плотное костное образование, способное воспринимать жевательное давле­ние. Костная ткань остальной верх­ней части ямки состоит из тонких,
функционально не ориентирован­ных балочек;

· диск в центральной части, где располагается суставная головка, не имеет сосудов;

· хрящи, покрывающие сустав­ные поверхности, характеризуются функциональной направленностью волокон.

Основное жевательное давление сустав воспринимает между голов­кой, диском и бугорком, в направ­лении вперед и вверх. С одной сто­роны, эта область по своему гисто­логическому строению более всего способна противостоять жеватель­ному давлению. С другой стороны, такие особенности строения ВНЧС, как инконгруэнтность, тонкий лег­ко ранимый соединительный хрящ суставных поверхностей, тонкие и короткие внутрисуставные связки, свидетельствуют о том, что ВНЧС не приспособлен к восприятию значительных жевательных нагру­зок.

Нагрузки на сустав зависят от ко­ординированной работы жеватель­ных мышц, состояния окклюзии, сохранности боковых зубов.

Важную информацию о состоя­нии тканей ВНЧС можно получить при томографии сустава в привыч­ной окклюзии, при реоартрографии и особенно при магнитно-резонан­сной томографии (МРТ).

Результирующая сила жеватель­ной, височной и внутренней крыловидной мышц имеет вертикаль­ное направление вверх в момент приближения нижней челюсти к верхней, а результирующая сила мышц-опускателей — вертикальное направление вниз. Кроме того, мышцы дна полости рта действуют в сагиттальном направлении назад, антагонируют с наружными крыло­видными мышцами, смещающими нижнюю челюсть вперед. В услови­ях такого мышечного равновесия, обеспеченного слаженной коорди­нированной работой мышц, основ­ная нагрузка при жевании приходится на пародонт, который регули­рует силу мышечных сокращений. Работа мышц, поднимающих ниж­нюю челюсть, происходит четко и плавно благодаря тормозящим вли­яниям мышц-опускателей нижней челюсти, а также наружных крыло­видных мышц, которые амортизи­руют давление суставной головки на суставную ямку [Puff А., 1963].

Путем рефлекторной координа­ции мышечной деятельности основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклю­зионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствитель­ность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее располо­жена пища, тем благоприятнее ра­бота мышц и сильнее жевательное давление. Теоретические и экспе­риментальные исследования на мо­делях показали, что при жевании нижняя челюсть действует как об­щий рычаг с точкой опоры в облас­ти пищевого комка. В норме работа мышц регулируется проприорецепторами пародонта так, что ВНЧС с обеих сторон выполняет равномер­ную опорную функцию с незначительной нагрузкой. Функциональ­ное воздействие на сустав от пародонта в норме является подпороговым, оно поддерживает гармонию строения тканей сустава.

ЭМГ-картина жевательных мышц при произвольном жевании в норме характеризуется перемежающейся активностью одноименных мышц, согласованной функцией мышц-ан­тагонистов и синергистов, четкой сменой фаз активности и покоя в фазе одного жевательного движе­ния.

При нарушениях окклюзии от пародонта преждевременно контактирующих зубов идут сигналы в чувствительное ядро тройничного нерва, затем в двигательное ядро и связанный с ним мезэнцефалический корешок, а от них к жеватель­ным мышцам. Функция жеватель­ных мышц перестраивается для преодоления окклюзионных пре­пятствий. На стороне более благо­приятных окклюзионных контактов выше ЭМГ-активность жеватель­ной и височной мышц, а на проти­воположной стороне — наружной крыловидной мышцы. Формирует­ся односторонний тип жевания. Нижняя челюсть смещается в вы­нужденную окклюзию, изменяется топография элементов сустава справа и слева. На стороне привыч­ного жевания суставная головка уплощается, смещается вверх, назад и наружу, угол сагиттального сус- тавного пути увеличивается, угол бокового суставного пути уменьшается. Наблюдаются сдавление мяг­ких тканей сустава, асептическое воспаление, нарушение кровообра­щения и трофики. Раздражение нервных элементов капсулы и задисковой зоны усиливает эти про­цессы.

На противоположной стороне го­ловка сустава смещается вперед, вниз и внутрь, уплощаются диск и задний скат суставного бугорка, угол сагиттального суставного пути уменьшается, а бокового увеличи­вается. Происходят перерастяжение мягких тканей сустава, раздражение нервных волокон, расстройство ин­нервации, кровообращения, дест­руктивные изменения мягких, а за­тем и костных тканей сустава (арт­роз).

Факторами, способствующими артрозу данной этиологии, являют­ся врожденное одностороннее уко­рочение ветви нижней челюсти и суставного отростка, асимметрия положения суставного комплекса по вертикали по отношению к основанию черепа. Эти аномалии могут вызывать нарушения функ­ции и гемодинамики сустава.

Афферентные импульсы от суста­ва поступают в чувствительное, за­тем в двигательное ядро тройнич­ного нерва, изменяя ЭМГ-активность жевательных мышц, нарушая их координированную функцию [Bessette R. et al., 1971].

Нейромышечная система, предо­храняя ткани сустава от чрезмерно­го сдавления на стороне жевания, обеспечивает повышение активно­сти надподъязычных мышц, удли­нение времени рефлекторного тор­можения активности жевательных мышц (суставно-мышечный реф­лекс).

Перестройка функции мышц, на­рушение гемодинамики и трофики сустава ведут к деформации сустав­ных тканей, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение и иннер­вацию ВНЧС. Возникает своеоб­разный порочный круг.

Окклюзионные нарушения, од­нако, не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, кото­рая проявляется изменением нервномышечной активности всех зве­ньев этой системы [Korber К., 1971]. В этом отношении важней­ший фактор — психическое состоя­ние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функцио­нальной адаптации зубочелюстно-лицевой системы.

При нарушениях в зубных рядах и жевательных мышцах возникают нефизиологические силы давления и растяжения тканей сустава в виде:

· компрессии суставных тканей;

· дистракции этих тканей (рис.1.11).

Рис. 1.11. Суставные головки при мак­симальном смыкании зубных рядов в правильном положении (1), при сме­щении назад и вверх (2), назад (3), на­зад и вниз (4) в положение привычной вынужденной окклюзии.

При компрессии наблюдаются сужение суставной щели, травма диска и суставных поверхностей, связки сустава и капсула не испы­тывают нагрузок. При дистракции, наоборот, происходит расширение суставной щели, а связочный аппа­рат испытывает нагрузки на растя­жение. Эти две формы изменения нагрузки на ВНЧС клинически проявляются различно.

Причины компрессии ВНЧС: по­теря боковых зубов (опорных зон, врожденная или ятрогенная), их стертость, чрезмерное препарирова­ние жевательных зубов при ортопе­дических вмешательствах.

Если опорные зоны (премоляры и моляры) отсутствуют, происходят дегенеративные изменения диска вплоть до его перфорации, а также деформация костных тканей арти­кулирующих поверхностей.

Компрессия тканей сустава мо­жет быть осложнением использова­ния окклюзионных шин с окклюзионными накладками на боковые зубы. Выведенные из окклюзии пе­редние зубы вступают в контакт, а боковые зубы внедряются в альвео­лы (интрузия) с образованием сту­пеньки между передней и боковой группами зубов. Компрессия ВНЧС может быть при парафункциях, при аномалиях прикуса II класса II под­класса Энгля с отсутствием контак­та передних зубов.

Наряду со значительными на­грузками на ткани сустава в стати­ческой окклюзии при бруксизме в переднезаднем и боковом направ­лениях происходит износ диска, су­ставных поверхностей: истончение, эрозия, склероз. В начальной ста­дии могут быть только временные ограничения открывания рта, кре­питация. В развившейся стадии возникают боли при любых движе­ниях нижней челюсти.

Лечение должно включать испо­льзование дистракционных шин, физиотерапию для регенерации по­врежденных тканей сустава.

Причина дистракции ВНЧС — завышение межальвеолярного расстояния на молярах. Преждевре­менный контакт на молярах преодолевается смешением нижней че­люсти кпереди от этого контакта вверх, чтобы достичь множествен­ного смыкания зубов. При этом су­ставная головка смещается вниз.

Клинические проявления: гипер­мобильность в суставе с максималь­ным открыванием рта более 50 мм, увеличение амплитуды боковых и передних движений нижней челю­сти, угла Беннетта. На рентгено­грамме при открывании рта головка располагается кпереди от вершины суставного бугорка. Пациента бес­покоят тянущие боли в суставе при смыкании зубных рядов, боль при пальпации сустава перед наружным слуховым проходом (пальпируется капсула сустав1, щелчки. Проявле­ния компрессии и дистракции за­висят от направления смещения го­ловок, состояния жевательных мышц (см. «Мышечно-суставная дисфункция»). Нередко на одной стороне наблюдается компрессия (привычная сторона жевания), а на другой — дистракция (нерабочая сторона).

Движения нижней челюсти

Акт жевания ничинается с того, что нижняя челюсть сначала опускается и при этом опорные бугорки отхо­дят от фиссур и краевых ямок про­тиволежащих зубов. Затем нижняя челюсть отклоняется в рабочую сторону и дугообразно приближает­ся к верхней. Когда происходит контакт с пищевым комком, ниж­няя челюсть смещается в противо­положную сторону, что обусловли­вает множественное смыкание зу­бов. Как только наступает контакт зубов в конце жевательного цикла, рецепторы пародонта посылают сигналы на расслабление мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, а затем начинается новый жеватель­ный цикл.

Этот защитный механизм препят­ствует перегрузке пародонта зубов за счет сокращения жевательных мышц. Наибольшая сила сокраще­ния мышц наблюдается не при цен­тральной окклюзии, а до наступле­ния ее. В последний момент, когда происходит множественное смыкание зубов, скаты их бугорков дол­жны беспрепятственно скользить по окклюзионной поверхности проти­волежащих зубов, эти бугорки дол­жны проходить «в пролет» между бугорками зубов противоположной челюсти.

Основные движения нижней че­люсти:

· открывание и закрывание рта;

· боковые (латеротрузия и медиотрузия);

· вперед и назад (протрузия и ретрузия);

· в сторону и вперед, в сторону и назад.

Все эти движения происходят вгоризонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. Програм­ма движений нижней челюсти при жевании, разговоре, глотании ин­дивидуальна, подвержена влиянию различных факторов, например стрессу.

Движения нижней челюстинасто­лько разнообразны, что мы можем их изучать только в определенных пространственных границах, кото­рые определяются строением ВНЧС, а при интактных зубных ря­дах — окклюзионной поверхностью зубов. Выбрав любую точку нижней челюсти, можно проецировать ее перемещение на одну или другую плоскость и таким образом изучить характер индивидуальных движе­ний максимальной амплитуды, т.е. характер «пограничных» движений.

Движения нижней челюсти в са­гиттальной и вертикальной плоско­стях.

В норме открывание рта осу­ществляется при вращательных (шарнирных) и поступательных движениях суставных головок (рис. 1.12).

Рис. 1.12.Движения головки ВНЧС при открывании рта (сагиттальная плоскость) [Lang N. et al., 1989]. Объяс­нение в тексте.

В начале открывания рта из положения центрального соотно­шения или из задней контактной позиции (окклюзионный аналог центрального соотношения) ниж­няя челюсть совершает шарнирные движения вокруг оси, проходящей через центры суставных головок («терминальная ширнирная ось»). При вращении суставных головок вокруг этой оси срединная точка нижних резцов описывает дугу дли­ной около 12 мм. Эта траектория движения нижней челюсти называ­ется «терминальной дугой открыва­ния и закрывания рта». Дальнейшее открывание рта путем шарнирного движения суставных головок без повреждения тканей позади сустав­ных головок невозможно, поэтому при большем открывании рта начи­наются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления сустав­ных головок на вершинах сустав­ных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это очень нежелатель­но, так как есть опасность возник­новения гипермобильности, дислокации головок и дисков. Эти, а так­же многие другие патологические явления наблюдаются при наруше­нии последовательности шарнирно­го и поступательного движений су­ставных головок в начале открыва­ния рта, например в том случае, когда открывание рта начинается с поступательных движений сустав­ных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных кры­ловидных мышц.

При закрывании рта в норме движения нижней челюсти осуществляются в обратном порядке: сус­тавные головки смещаются назад и вверх, пока не займут центрическое положение в суставных ямках у основания скатов суставных бугор­ков.

Характер перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучить по смещению сред­ней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти в централь­ное соотношение (в заднюю кон­тактную позицию при интактных зубных рядах). Схема таких переме­щений хорошо видна на так назы­ваемом треугольнике Posselt (рис. 1.13).

Рис. 1.13.Движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта в сагит­тальной плоскости [Ramfjord S., Ash M., 1992]. В — режущий край центрального резца; С — суставная головка; CR — центральное соотно­шение челюстей; СО — центральная окклюзия; CR-B — дуга шарнирного движения; Е — положение нижней челюсти при максимально открытом рте; F — крайнее переднее положе­ние нижней челюсти; R — физиологический покой нижней челюсти.

Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса движения нижней челюсти на контакты зубов показано на рис. 1.14.

Рис. 1.14.Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса шарнирного движения нижней челюсти (1 на контакты зубов (б). 1 — фиссурно-бугорковое смыкание боковых зубов при совпадении шарнирной оси ВНЧС (О)) и дуги шарнирного движения (1 артикулятора; Б) — точечный контакт боковых зубов при произвольном положении шарнирной оси (Oi) и дуги шарнирного движения (Б) окклюдатора, расположенной кзади от дуги шарнирного движения нижней челюсти пациента; В — схема движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости [Posselt U., 1958]: 1 — централь­ное соотношение челюстей, задняя контактная позиция; 2 — центральная окклюзия; 3 — передняя окклюзия в положении резцов «встык»; 3—4 — крайне переднее движение; 5 — по­ложение максимально открытого рта; 1—6 — дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта; 7 — положение физиологического покоя нижней челюсти.

После достижения первоначаль­ного контакта жевательных зубов в центральном соотношении нижняя челюсть совершает движение впе­ред и вверх в положение централь­ной окклюзии, в котором происхо­дит максимальный фиссурно-бугровый контакт. Величина этого смещения индивидуальна — в сред­нем 1—2 мм. Это движение называ­ется «скольжением по центру». Оно происходит в срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смеще­ний при одновременном двусторон­нем контакте скатов бугорков боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рас­сматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный при закрывании рта от­клонять нижнюю челюсть в сторо­ну. Смещение нижней челюсти из положения центрального соотно­шения в положение центральной окклюзии сопровождается движе­нием суставных головок вниз и вперед по задним скатам суставных бугорков.

Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направ­ляется резцами. Если нижние рез­цы в центральной окклюзии кон­тактируют с небными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дизокклюзию боковых зубов. Путь, который про­ходят нижние резцы по небным по­верхностям верхних резцов, назы­вается сагиттальным резцовым, а угол между этим путем и камперовской горизонталью — углом сагит­тального пути. При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков — сагиттальный суставной путь, а угол между ним и камперовской горизонталью называется уг­лом сагиттального суставного пути. Эти углы и их индивидуальное определение у каждого больного используют для настройки артикулятора — прибора, имитирующего движения нижней челюсти.

Из положения покоя нижняя че­люсть при закрывании рта перехо­дит в положение центральной ок­клюзии, а не в положение центра­льного соотношения, поэтому по­ложение покоя может быть исполь­зовано только при определении центрального соотношения челю­стей по вертикали.

О величине углов сагиттальных суставных и резцовых путей существуют разные мнения. По А. Гизи, эти углы равны 30 и 60°; по McHorris — 30 и 35° относительно камперовской горизонтали.

Какой гнатологический смысл в том, что угол сагиттального суставного пути меньше угла сагиттально­го резцового пути?

Если бы эти углы были равны, то при переходе нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение передней окклюзии суставная головка совершала бы то­лько скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Такая ок­клюзия предрасположена к бруксизму и рекомендуется только при протезировании беззубых челюстей.

При неравенстве углов передние зубы разобщают боковые, а в суста­ве осуществляются комбинирован­ные движения. Наряду с поступате­льными движениями в верхнем от­деле сустава происходят вращатель­ные (шарнирные) движения в ниж­нем его отделе (рис. 1.15). Причем, чем больше угол сагиттального сус­тавного пути, тем больше угол са­гиттального резцового пути.

Рис. 1.15.Разобщение бо­ковых зубов при переходе челюсти из положения цен­тральной в положение пе­редней окклюзии при эф­фективном резцовом веде­нии [McHorris W., 1997].

Движения нижней челюсти в го­ризонтальной плоскости (движение Беннетт1.

Особенность боковых движений нижней челюсти в том, что на рабочей и балансирующих сторонах происходят различные движения суставных головок. Из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вра­щается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также движение Беннетта. Это боковое движение может сочетаться с небольшим пе­ремещением головки вперед, назад, вверх или вниз. На противополож­ной, балансирующей стороне (сто­рона медиотрузии) суставная голов­ка смещаетая внутрь (медиально), т.е. в направлении к серединной линии, а также вперед и вниз. Угол между этим путем перемещения го­ловки и сагиттальной плоско­стью — угол Беннетта. Чем больше этот угол, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны (рис. 1.16). По А.Гизи, этот угол равен в среднем 18—20°, однако в на­стоящее время многие авторы счи­тают, что он не более 10°.

Рис. 1.16.Движения нижней челюсти влево в горизонтальной плоскости.

А—Б — исходное положение челюсти (обо­значено пунктиром); А(—Б[ — положение челюсти при смещении влево; Б—Б] — дви­жение Беннетта; В — угол Беннетта (пунк­тиром обозначено «начальное боковое дви­жение»); а — «окклюзионный компас» — путь, который описывает опорный небный бугорок верхнего левого первого моляра на окклюзионной поверхности нижнего перво­го левого моляра: Д — движение вправо; Г — движение влево; Е — переднее движе­ние.

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полю­сом головки и внутренней стенкой ямки есть свободное пространство, в начале движения суставной го­ловки балансирующей стороны воз­можно трансверсальное перемеще­ние, которое обозначается как не­посредственное боковое движение (immediat side shift).

Боковой компонент движения Беннетта может быть слабо выра­жен («прогрессивное движение»), может быть выражен только в нача­ле движения (ealy side shift), а мо­жет быть распределен равномерно на всем протяжении последнего (distributed side shift) [Lotzmann U., 1998].

Индивидуально угол Беннетта и характер бокового смещения определяют с помощью аксиографии. В среднем iss равен 1 мм.

Движение суставных головок оказывает значительное влияние на окклюзионные контакты зубов, что имеет большое значение для моделирования окклюзионной поверх­ности.

Особенности бокового движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости можно изучить с помо­щью внутриротовой регистрации «готического угла» — функциографии (рис. 1.17). На функциограмме вершина угла соответствует поло­жению центрального соотношения. Стороны угла соответствуют траек­тории вращения срединной точки нижних резцов вокруг вертикаль­ных осей суставных головок во вре­мя правого и левого боковых дви­жений нижней челюсти. Запись го­тического угла используют для определения центрального соотно­шения челюстей и центральной ок­клюзии.

Рис. 1.17. Движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (запись го­тического угл1. а — вершина готического угла соответствует центральному соотношению челюстей (при бугорковых контактах боковых зубов); б — точка центральной окклюзии расположена на 0,5—1,5 мм кпереди от вершины готиче­ского угла (при фиссурно-бугорковых кон­тактах боковых зубов); 1 — центральная ок­клюзия; 2 — центральное соотношение че­люстей; 3 — движение нижней челюсти впе­ред; 4, 5 — боковые движения нижней че­люсти.