Механизмы развития диабетической микроангиопатии

1. Нарушение функций клеток, регулирующих обмен и толщину капиллярной мембраны. Эти клетки в большинстве органов называются перицитами, в сетчатке глаза – муральными клетками, а в клубочках – клетками мезангиума.

2. Утолщение мембраны сосудов, связанное с усилением синтеза при сахарном диабете гликопротеинов и мукополисахаридов. Синтез этих веществ ускоряется при высоких концентрациях глюкозы в крови. Этот процесс лежит в основе развития как микроангиопатий, так и макроангиопатий.

В отношении поражения перицитов тонкие механизмы еще не выяснены, но установлено, что перициты, регулирующие тонус микрососудов и скорость кровотока в них, при диабете подвергаются дегенерации и исчезают. Это ведет к потере тонуса сосудов, развитию микроаневризмы и кровоизлияний. Клиницисты-эндокринологи заметили, что частота кровоизлияний в сетчатку глаза тесно связана с предшествующими гипогликемиями. Поэтому устранение гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом является одним из важных факторов профилактики микроангиопатии и, в частности, ретинопатии.

3. В настоящее время в патогенезе микроангиопатий значительная роль отводится синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). У больных диабетом значительно увеличивается содержание в крови растворимых комплексов фибрин-мономера (ведущий лабораторный тест ДВС). Степень нарушений в системе гемостаза зависит от формы и тяжести диабета. Наиболее выраженные сдвиги в гемостазе наблюдаются при тяжелых формах с присоединившейся нефропатией. Вероятнее всего, что ДВС присоединяется уже в ходе развития микроангитопатии и характеризуется значительным повышением активности свертывающей системы крови на фоне угнетения фибринолитической активности. Больным необходима корригирующая терапия антикоагулянтами как патогенетическое воздействие по профилактике и лечению микрососудистых осложнений.

4. Исследования последних лет свидетельствуют об активации процессов перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом. Последнее может играть существенную роль в повреждении сосудов и в формировании и прогрессировании диабетических ангиопатий.

3 Первичная тотальная надпочечниковая недостаточность может проявляться в острой и хронической форме.

Острая форма

Этиология

1. Массивная деструкция надпочечников при инфекционных заболеваниях (дифтерия), сепсисе (менингококковая, гонококковая, пневмококковая инфекции), травме и кровоизлияниях в ткань железы (у новорожденных после затяжных и трудных родов), при развитии тромбогеморрагического синдрома, осложняющегося геморрагическим инфарктом.

2. Резко выраженная гипоксия железистой ткани при быстро прогрессирующей гипотензии (шок).

3. Быстрая отмена продолжительной кортикостероидной терапии.

4. Кризис у больных с хронической адренокортикальной недостаточностью, вызванный любой формой стресса, который требует увеличения секреции стероидов железой, неспособной дать этот ответ.

Болезнь проявляется тяжелейшей симптоматикой: коллапс, адинамия, грубые нарушения обмена веществ. Быстро развивается летальный исход.

Хроническая форма известна под названием болезни Аддисона или бронзовой болезни.

Этиология

1. Первичная атрофия коры надпочечников, вызываемая в 80% случаев аутоиммунным поражением.

2. Туберкулез надпочечников, сифилитические поражения.

3. Злокачественные опухоли.

4. Лечение цитостатическими препаратами.

Болезнь проявляется обширной симптоматикой в связи с нарушениями обмена веществ, функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечными расстройствами, развитием адинамии, психической утомляемости, гиперпигментации (бронзовая окраска кожи).

4 Эффекты энкефалина:

4) Уменьшение амплитуды потенциала на пресинаптических мембранах.

5) Снижение секреции медиатора болевого пути ( -глютамата, вещества Р).

6) Торможение/блокирование болевой импульсации за счёт пресинаптического торможения.

Сегментарные механизмы боли:

Основа воротного механизма регуляции болевого потока – взаимодействие между болевой импульсацией и импульсацией по путям тактильного, температурного чувства через нейроны (SG) желатинообразной субстанции.

Эти нейроны возбуждаются потоком температурной и тактильной чувствительности и вызывают пресинаптическое торможение второго нейрона болевого пути.

Среди нейронов А.С. много нейронов секретирующих опиоидные пептиды (энкефалины, лей- и мет-) и эндорфины (29-31 АК).

Раньше были открыты опиатные рецепторы, т.е. рецепторы, взаимодействующие с морфином (чужеродный алкалоид).

Опиоидные пептиды и рецепторы к ним распределены в разных областях мозга (гипоталамус, лимбическая система, кора больших полушарий).

Основные эффекты опиоидных пептидов:

2) Играют роль нейтротрансмиттеров А.С.

3) Возбуждают центр удовольствия, вызывают ощущение эйфории.

4) Являются модуляторами (приспосабливают организм ).

5) Являются компонентами антистрессорной системы или стресс лимитирующей системы.

5 Неврозы.

-Классический пример функциональных нарушений.

Неврозы – это психогенные, нервно-психические расстройства, возникшие в результате нарушения взаимодействия человека с внешней средой, когда требования внешней среды превосходят возможности человека и проявляются в определённых клинических симптомах, но без психотических расстройств (без симптомов).

Неврозы – болезнь личности, возникшая в результате конфликта человека с внешней средой.

Этиология:

1) Чрезмерное нервно-психическое перенапряжение:

а) социальные неблагополучия,

б) личностные неблагополучия (производственная деятельность),

в) интимные неблагополучия (несчастная любовь),

г) экстремальные состояния (войны, землетрясения).

Существует 3 концепции происхождения неврозов, прослеживается связь между конкретными обстоятельствами и результатом чрезмерного напряжения.

Теории неврозов:

II. Биологическая (Петр Кузьмич Анохин).

- причиной психо-эмоционального напряжения человека является рассогласование между планируемым достижением и реальным результатом. Чем более важной является цель, мотив действия, тем большее напряжение вызывает это рассогласование.

II. Информационная (Павел Васильевич Симонов).

- основной причиной чрезмерного напряжения является дефицит необходимой информации, особенно на фоне избыточной, лишней информации.

Формула степени нервно-психического напряжения:

н – необходимые: информация, время, энергия;

с – существующие: информация, время, энергия.

Чем важнее конечная цель и чем больше разница между реальными и необходимыми условиями, тем больше степень нервного перенапряжения.

Степени нервно-психического напряжения:

5) Мобилизация внимания, активности человека повышение РС.

6) Возрастание напряжения до появления эмоционального сопровождения (возникают активные стенические отрицательные эмоции – гнев, ярость, агрессия).

7) Развитие астенических негативных эмоций (страх, депрессия, тоска).

Эти 3 степени нервно-психического напряжения обратимы и при устранении психотравмирующей ситуации все приходит к норме.

8) Возникновение невроза, что уже требует специального лечения.

Ш. Теория дефицита адаптационной энергии – волевой энергии = дефицита социального общения в ходе формирования человека.

Предрасположены к неврозам – дети, растущие в условиях изоляции от сверстников.

Вариант10

1 Первичный гипогонадизм может быть результатом:

1) врожденных нарушений половой дифференцировки, в частности овариальный дисгенез при хромосомных нарушениях, например синдром Тернера (кариотип 45Х);

2) повреждения яичников инфекционным процессом (туберкулез, сифилис, эпидемический паротит);

3) хирургического удаления яичников.

Вторичный гипогонадизм развивается в результате снижения продукции гонадотропных гормонов гипофиза.

Причины:

1) заболевания гипоталамо-гипофизарной системы (синдром Симмондса-Шиена, краниофарингиома, синдром персистирующей лактореи);

2) психическая травма, сопровождающаяся нарушением выделения гипоталамических рилизинг-гормонов;

3) заболевания надпочечников (врожденная дисфункция, синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз);

4) алиментарная дистрофия, ожирение.

Гипергонадизм у женщин

Причины:

1. Гормонально-активные опухоли яичников, которые могут быть эстрогенпродуцирующими (феминизирующими) и андрогенпродуцирующими (вирилизирующими).

2. Макрогенитосомия. Краткая схема патогенеза: опухоль (или инфекционное поражение) эпифиза → снижение продукции антигипоталамического фактора эпифиза → гиперпродукция гонадотропных гормонов гипофиза → гиперпродукция половых гормонов (у детей – раннее половое созревание).

3. Гиперандрогенная дисфункция яичников (склерокисты яичников – синдром Штейна-Левенталя). Возможные причины: заболевание гипоталамо-гипофизарной системы, врожденная дисфункция коры надпочечников и др. Важным звеном патогенеза считают избыточную монотонную (нецикличную) продукцию лютеинизирующего гормона.

2 Микроангиопатии являются специфическими поражениями сосудов глаз и почек, которые выявляются практически только у больных сахарным диабетом и обуславливают так называемый "поздний синдром".

Диабетические микроангиопатии проявляются прежде всего поражением сетчатки (диабетическая ретинопатия) и сосудов клубочков почки (диабетический гломерулосклероз).

Для ретинопатии характерно появление микроаневризм, переходящих позднее в кровоизлияния с последующим развитием дегенеративных изменений. Это обуславливает выраженное ограничение полей зрения. В наиболее тяжелых случаях наблюдается отслойка сетчатки с развитием слепоты. Лечение диабетической ретинопатии до последнего времени оставалось безуспешным.

Диабетический гломерулосклероз начинает проявляться протеинурией различной выраженности, которая обусловливает гипоальбуминемию и развитие отека. Постепенно к этому присоединяются артериальная гипертензия, микрогематурия, цилиндрурия и, в конечном счете, развивается уремия.