Классификация лейкозов, особенности кроветворения и клеточного состава периферической крови при различных видах лейкозов
По патогенетическому принципу лейкозы подразделяют на острые и хронические.
Острый лейкоз- это опухоль, исходящая из костного мозга, с полной утратой способности кроветворных клеток к дифференцировкена
уровне клеток IV класса - бластов, составляющих морфологический субстрат опухоли. Гематологическая картина острого лейкоза характеризуется появлением большого числа бластных клеток в крови (до нескольких десятков процентов) и так называемым лейкемическим зиянием (hiatus leukaemicus), проявляющимся наличием бластных и (в небольшом количестве) зрелых клеток в крови при практически полном отсутствии их промежуточных форм.
Хронический лейкоз - опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке.При хронических лейкозах клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых клеток, т.е. морфологическим субстратом опухоли являются клетки V и VI классов.
Диагностика лейкозов требует комплексного подхода. Она основывается прежде всего на анализе мазков периферической крови и костного мозга. Для дифференциальной диагностики отдельных форм и цитологических вариантов острых и хронических лейкозов применяют цитохимические, цитологические, иммунологические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы.
Острые лейкозы.Острые лейкозы характеризуются высокой скоростью развития опухолевого процесса, что при отсутствии необходимого лечения быстро приводит к гибели больного. Выделяют следующие стадии клинического течения острых лейкозов: первая атака, развернутая стадия, терминальная стадия или выздоровление.
Стадия первой атаки охватывает период времени от проявления первых клинико-гематологических симптомов заболевания, установления диагноза и начала лечения до получения эффекта от проводимой терапии. Критерием лабораторной диагностики острых лейкозов служит наличие в костном мозгу свыше 30% бластных клеток.
В зависимости от содержания бластных клеток в периферической крови острые лейкозы подразделяются на:
• алейкемические - бластные клетки в крови отсутствуют;
• сублейкемические - бластные клетки в крови обнаруживаются в небольшом количестве (3-5%);
• лейкемические - бласты составляют основную массу клеток крови.
Общее количество лейкоцитов (ОКЛ) в периферической крови при острых лейкозах может быть различным:
• при алейкемическом варианте - менее 6-109/л;
• при сублейкемическом варианте - (6-60)-109/л;
• при лейкемическом варианте - более 60-109/л.
Уже на ранних стадиях болезни отмечаются нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие лейкемической трансформации кроветворения.
Развернутая стадия острого лейкоза (стадия развернутых клинических проявлений) характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов.
Ремиссия- исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием цитостатической терапии. Различают полную и неполную ремиссию.
Полная ремиссияхарактеризуется нормализацией клинических показателей, картины периферической крови и костного мозга в течение не менее 1 месяца.
Клинико-лабораторные критерии полной ремиссии:
• костно-мозговой - содержание в костном мозгу не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов при нормальной его общей клеточности;
• кровяной - отсутствие бластов в периферической крови, количество гранулоцитов более 1,5-109/л, количество тромбоцитов более 100-109/л, содержание гемоглобина более 100 г/л;
• клинический - исчезновение патологических симптомов;
• субъективный - отсутствие жалоб.
Неполная ремиссия- состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняются бластные клетки в количестве не более 20%.
Рецидивпроявляется возвратом активной стадии заболевания после ремиссии. Рецидив может быть:
костно-мозговым,который подразделяется на:
а) алейкемический - характеризуется обнаружением бластов в костном мозгу (свыше 20%) при отсутствии их в периферической крови;
б) лейкемический - характеризуется обнаружением бластов не только в костном мозгу (свыше 20%), но и в периферической крови;
внекостно-мозговым(местным) - присутствие лейкемических инфильтратов вне костного мозга (в лимфоузлах, селезенке, лейкемидах кожи и др.).
Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой завершающий этап опухолевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения и резистентности к цитостатической терапии. Причиной гибели пациентов чаще всего являются инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит, пневмония, сепсис и др.), кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы.
Под выздоровлением подразумевают полную ремиссию, сохраняющуюся в течение 5 лет и более.
Составляющие субстрат опухоли бластные клетки при различных вариантах острого лейкоза морфологически трудноразличимы. Для определения линейной принадлежности и степени зрелости бластных клеток с целью дифференциальной диагностики отдельных форм и цитологических вариантов острых лейкозов применяются цитохимическое исследование и метод идентификации поверхностных, цитоплазматических и ядерных антигенов (т.е. иммунофенотипа) бластных клеток костного мозга и крови. В качестве базисных цитохимических методов диагностики острых лейкозов проводят определение в бластах содержания и характера распределения липидов, гликогена, кислых сульфатированных мукополисахаридов, активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы (α-нафтилацетатэстеразы), хлорацетатэстеразы (табл. 14-13).
В 1975 г. гематологами Франции, США и Великобритании была создана Франко-американо-британская классификация острых лейкозов, базирующаяся на цитоморфологических признаках бластных клеток - ФАБ-классификация, получившая наиболее широкое применение в практике. Согласно цитоморфологической ФАБклассификации, острые лейкозы подразделяют на две группы - миелоидные и лимфобластные лейкозы, в структуре которых выделены следующие цитологические варианты: