Пищевод: части, их топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии.

Пищевод(oesophаgus) — полый трубчатый орган, который служит для проведения пищевых масс из глотки в желудок (рис. 224). Длина пищевода у взрослого человека составляет 25—27 см. Пищевод несколько сплющен в переднезаднем на­правлении в верхней своей части, а в нижнем отделе (ниже уровня яремной вырезки грудины) напоминает уплощенный цилиндр. Пищевод начинается на уровне глоточно-пищеводного перехода на уровне V—VII шейных позвонков и впадает в же­лудок на уровне IX—XII грудных позвонков. Нижняя граница пищевода у женщин обычно располагается на 1—2 позвонка выше, чем у мужчин.

Шейная часть пищевода (pars cervicаlis) имеет длину 5—7 см. Она окружена рыхлой соединительной тканью, переходящей внизу в клетчатку заднего средостения. Спереди к шейной части пищевода прилежит перепончатая стенка трахеи, с которой пи­щевод тесно связан рыхлой волокнистой соединительной тка­нью. По передней поверхности шейной части пищевода обычно проходит снизу вверх левый возвратный гортанный нерв. Пра­вый возвратный гортанный нерв обычно идет вдоль правой бо­ковой поверхности пищевода, позади трахеи. Сзади пищевод прилежит к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покры­тым предпозвоночной пластин­кой шейной фасции. Сбоку от шейной части пищевода с каж­дой стороны находятся сосудисто-нервный пучок (общая сон­ная артерия, внутренняя ярем­ная вена, блуждающий нерв).

Грудная часть пищевода (pars thorаcica) имеет длину 16—18 см. Кпереди от пищевода в грудной полости последовательно распо­лагаются перепончатая стенка трахеи, ниже — дуга аорты, на­чало левого главного бронха. Между задней стенкой трахеи, левым главным бронхом с одной стороны и пищеводом — с дру­гой находятся мышечные и со­единительнотканные пучки не­постоянных бронхопищеводных мышц и связок. Ниже пищевод проходит позади перикарда, той его части, которая соответству­ет уровню левого предсердия.

Сзади от грудной части пищевода находится позвоночник (до уровня III—IV грудных позвонков). Ниже, позади пищевода и чуть справа от него, располагается грудной лимфатический проток, еще ниже находится полунепарная вена.

Взаимоотношения пищевода и аорты сложные. Аорта внача­ле соприкасается с левой поверхностью пищевода, проходит между ним и позвоночником, а в нижних отделах грудная часть пищевода располагается впереди аорты.

С боков к грудной части пищевода внизу прилежат блуж­дающие нервы. Левый нерв проходит по левой стороне ближе к передней поверхности, а правый — ближе к задней поверхности пищевода. На уровне II—III грудного позвонка правая поверх­ность пищевода часто покрыта правой средостенной плеврой.

От правой поверхности нижней трети грудной части пищевода к правой средостенной плевре идет так называемая плевропище­водная мышца.

Брюшная часть пищевода (pаrs abdominаlis), имеющая длину 1,5—4,0 см, от пищеводного отверстия диафрагмы до области перехода в желудок идет косо вниз и влево. Пищевод в брюш­ной полости соприкасается с левой ножкой поясничной части диафрагмы, спереди — с хвостатой долей печени. Левый блуж­дающий нерв расположен на передней стенке пищевода, пра­вый — на задней. В 80 % случаев пищевод в брюшной полости покрыт брюшиной со всех сторон, в 20 % случаев его задняя стенка лишена брюшинного покрова.

Пищевод не имеет строго прямолинейного хода, образует небольшие изгибы. Пищевод располагается по срединной линии до уровня VI шейного позвонка, затем делает слабый изгиб влево во фронтальной плоскости. На уровне II—III груд­ного позвонка пищевод смещается вправо до срединной линии. Переднезадний изгиб пищевода расположен между уровнем VI шейного и II грудного позвонков (соответствует изгибу позво­ночника). Ниже уровня II грудного позвонка пищевод вновь об­разует выпуклость впереди (из-за соседства с аортой). При про­хождении через диафрагму пищевод отклоняется кпереди.

Пищевод имеет сужения, которые располагаются в области глоточно-пищеводного перехода, позади аорты (уровень IV грудного позвонка) и в области пищеводного отверстия диа­фрагмы. Иногда имеется сужение позади левого главного брон­ха.

Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистой обо­лочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек (рис. 225). Толщина стенки 3,5—5,6 мм.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) стенки пищевода вы­стлана многослойным плоским неороговевающим эпителием (25—35 слоев эпителиоцитов). На уровне верхней трети пище­вода толщина эпителия несколько меньше, чем в остальных участках органа. Базальная мембрана (толщиной 0,9—1,1 мкм) фенестрирована. Собственная пластинка слизистой оболочки хорошо выражена, образует многочисленные сосочки, вдаю­щиеся вглубь покровного эпителия. В верхних и особенно в нижних отделах пищевода располагаются кардиальные железы, аналогичные одноименным железам желудка (со­держат слизистые и в незначительном количестве париетальные и эндокринные клетки). Толщина собственной пластинки в зонах расположения кардиальных желез значительно возраста­ет. Мышечная пластинка слизистой оболочки утолщается в на­правлении от глотки к желудку.

Подслизистая основа пищевода (tela submucosa) развита хо­рошо; она способствует образованию 4—7 выраженных про­дольных складок слизистой оболочки. В толще подслизистой основы наряду с сосудами, нервами, клетками различной при­роды (лимфоидные и др.) располагается 300—500 многоклеточ­ных сложных альвеолярно-трубчатых желез слизистого типа. Эти железы содержат отдельные эндокринные клетки.

Мышечная оболочка пищевода (tunica musculаris) представле­на в верхней трети поперечнополосатыми мышечными волок­нами. В средней части пищевода они постепенно заменяются гладкими миоцитами. В нижней части пищевода мышечная оболочка полностью состоит из пучков гладких миоцитов. Мы­шечные волокна и миоциты располагаются в два слоя: внут­ренний слой — кольцевой, наружный — про- до л ь н ы й. В шейной части пищевода кольцевой слой в 2 ра­за толще продольного. В грудной части оба слоя равны по тол­щине, в брюшной — продольный слой преобладает по толщине. Мышечная оболочка обусловливает как перистальтику пищево­да, так и постоянный тонус его стенок.

Адвентиция (adventutia) покрывает пищевод снаружи. Наиболее хорошо адвентиция выражена над диафрагмой. На уровне диафрагмы адвентиция существенно уплотнена фиброз­ными волокнами, связанными с фасциальными волокнами диафрагмы. Брюшная часть пищевода полностью или частично по­крыта брюшиной.

Пищевод в рентгеновском изображении. Для исследования пищевода применяют метод наполнения его рентгеноконтраст­ной массой (нерастворимый бария сульфат), которая заполняет просвет пищевода и дает на экране продольную тень, хорошо видимую на «просветленном» фоне легочных полей между по­звоночным столбом и сердцем. Кроме трех указанных сужений, пищевод имеет видимое на рентгенограммах сужение в месте перехода его в желудок.

Иннервация пищевода: блуждающие нервы, груд­ное аортальное симпатическое сплетение.

Кровоснабжение: нижняя щитовидная артерия, грудная часть аорты, пищеводная ветвь левой желудочной арте­рии. Венозный отток: по пищеводным венам в нижнюю щито­видную вену, непарную и полупарную вены, левую желудочную вену.

Отток лимфы: от шейной части пищевода — в глубо­кие латеральные лимфатические узлы шеи, от грудной части — в предпозвоночные, задние средостенные, а от брюшной час­ти — в левые желудочные лимфатические узлы. Часть лимфати­ческих сосудов пищевода минует лимфатические узлы, напря­мую впадая в грудной проток.

Аномалии пищевода чаще возникают в период формирования внутренних органов (органогенез) на 3 — 12-й неделе внутриутробного периода.
1) полное отсутствие (полная атрезия, аплазия); 2) атрезия; 3) врожденные стенозы, 4) трахеоэзофагеальные фистулы; 5) врожденный короткий пищевод; 6) врожденные дивертикулы; 7) врожденное (идиопатическое) расширение пищевода; 8) удвоение пищевода; 9) врожденные кисты и аберрантные ткани в пищеводе.
Это деление нам представляется несовершенным, поскольку в нем не упоминаются внутренний короткий пищевод и неправильная кардиофундальная формация. Желательно также деление 9-го варианта на 2 самостоятельных типа вследствие малой схожести их патогенетического механизма. Выраженные аномалии пищевода, нередко сочетающиеся с пороками развития других органов (сердце, аорта, легкие, позвоночник, органы брюшной полости и др.), обычно несовместимы с жизнью. Наибольшее значение имеют те виды, которые вскоре после рождения можно исправить хирургическим способом, и те, которые обнаруживаются рентгенологически или эндоскопически в более старшем возрасте.

Желудок: части, топография, строение стенки, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Желудок в рентгеновском изображении. Изменчивость формы и топографии желудка в зависимости от типа телосложения. Аномалии желудка.

Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.

В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, - большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

В желудке различают следующие части:место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia - сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, его отверстие - ostium pyloricum, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica - как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri.

Топография желудка.Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin.

Строение.Стенка желудка состоит из трех оболочек:

1. tunica mucosa - слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, tela submucosa;

2. tunica muscularis - мышечная оболочка;

3. tunica serosa - серозная оболочка.

Соотношения нисходящей и восходящей частей тени желудка у разных людей неодинаковы; можно наблюдать три основных формы и положения желудка.

1. Желудок в форме рога. Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно.

2. Желудок в форме крючка. Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо - снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisura angularis), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое.

3. Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок.Он похож на предыдущий («крючок»), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30-40°).

У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea biiliaca.

У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка. Положение желудка косое и среднее по высоте; нижняя граница желудка - на уровне linea biiliaca. Эти форма и положение наиболее распространены.

Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.

1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, - к цепочке nodi lymphatici gastrici sinistri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gastrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.

2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и аа. gastricae breves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.

Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylori. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

Обратное положение желудка. Обратное положение желудка (situs viscerum inversus) может быть изолированным или (чаще) сочетаться с аномалией положения и других внутренних органов: сердца и крупных сосудов, печени, селезенки, кишечника и т. д. Встречается редко. Распознается рентгенологически легко.

Грудной желудок». Этот вид аномалии положения желудка встречается очень редко. Характеризуется укорочением пищевода и нахождением в грудной полости всего желудка или большей его части. Пищеводное отверстие диафрагмы резко расширено или имеет место врожденный дефект развития ее левой половины.

Венозный отток от желудка начинается от венозных сплетений в слоях стенки желудка (самое выраженное — подслизистое сплетение) и продолжается по венам малой и большой кривизны, сопровождающим одноименные артерии. Все вены желудка несут кровь в систему воротной вены. Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra, чаще всего впадает непосредственно в воротную вену за головкой поджелудочной железы. Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, впадает в воротную вену или ее левую ветвь в печеночно-дуоденальной связке. Правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены. На передней поверхности привратника, у его перехода в двенадцатиперстную кишку, проходит v. prepylorica, или вена Мейо [Мауо], впадающая в правую желудочную вену. Она часто анастомозирует с правой желудочно-сальниковой веной. Во время оперативных вмешательств vena prepylorica служит внутренним ориентиром для нахождения границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra, как и короткие вены желудка, впадает в селезеночную вену. Клинически очень важны анастомозы пищеводных ветвей левой желудочной вены с пищеводными венами, впадающими в непарную вену, у пищеводно-желудочного соустья. Благодаря этим анастомозам осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен (портокавальные анастомозы). При нарушениях оттока в системе воротной вены и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что нередко приводит к очень опасным кровотечениям.

Желудок. Очень редко отсутствует или удваивается. Возмож­ны полные или частичные поперечные перетяжки просвета же­лудка разной формы и различных размеров. Они чаще распола­гаются возле привратника. Варьирует толщина мышечной обо­лочки желудка, количество и особенно область расположения (протяженность) желудочных желез.

80) . Двенадцатиперстная кишка: части, топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Анатомические варианты и аномалии.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей. Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior. Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III— IV поясничному позвонку.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior. От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходят от начального отдела a. mesenterica superior. В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки принимают участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоде-нальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas образующие так называемую переднюю артериальную дугу. Задняя стенка двенадцатиперстной кишки кровоснабжается за счет задней артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкре-атодуоденальными артериями.

Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артерии, вливаясь в систему воротной вены.

Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и желудочно-двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно.

Пороки и аномалии развития двенадцатиперстной кишки встречаются чаще, чем в других отделах кишечника, что связывают с особенностями эмбриогенеза двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Примерно в половине всех случаев они сочетаются с отклонениями в развитии других органов и систем (пороки сердца и крупных сосудов, аномалии толстой кишки, анального отверстия и др.).

81) 0/0