Глава 7. Особенности дистантного консультирования
Телефонное консультирование
Когда преподобный Питер У.Уэст из клеменсвудской баптистской церкви в Илфорде и преподобный Чад Вара из церкви св. Стефана в Уолбруке (Лондон) в 1953 году объявили свои служебные телефонные номера как места, куда люди, одинокие, растерянные или имеющие суицидальные намерения, могли обратиться за помощью, то ни один из них не предполагал, какая цепная реакция звонков последует, и как отзовется это по всему миру(Хэмбли, 1992. С. 3).
В настоящее время на разных континентах существует несколько крупных международных служб телефонной помощи: Международная федерация служб неотложной телефонной помощи (IFOTES), международные линии жизни (Life Line), движение Самаритян (Befriending International).
В 1982 году в Москве открыт первый в Советском Союзе “Телефон доверия”. Его основателем стала профессор Айна Григорьевна Амбрумова. Сегодня Российская ассоциация телефонной экстренной психологической помощи объединяет 245 служб. Более 2500 консультантов в разных концах России 24 часа в сутки оказывают поддержку своим соотечественникам.
При наличии общих корней, принципов и методов оказания дистантной консультативной помощи необходимо отметить следующее: при общении с консультантом у клиента неминуемо формируется фантазийный (мифологический) образ консультанта. Этому способствуют принципы анонимности как большинства консультантов, так и клиентов. Клиент, получая большой простор для построения образа, бессознательно формирует то, что наиболее потребно для развития позитивного (а иногда и негативного) переноса; наделяет консультанта как “необходимым” внешним видом, так и личностными чертами. Создается соответствующая структура “мифа”.
Другая группа специфических явлений связана с особенностями телефонного контакта как таковыми: отсутствие зрительных впечатлений (блокирование визуального канала восприятия информации) накладывает основную нагрузку на слуховой канал. Причем большое значение приобретает не только сам текст сообщения (вербальное выражение проблемной ситуации), но и такие нюансы человеческого голоса, как тон и тембр, скорость речи, паузы, продолжительность молчания. При хорошем качестве телефонной связи можно также говорить и о темпе дыхания.
Стадии консультативного процесса и основные приемы консультирования (выслушивание, перефразирование, резюмирование, отражение чувств и содержания и т.п.) совпадают с теми, что используются при face-to-face counseling.
Однако следует особо отметить ряд консультативных обращений, возможных только при телефонном контакте.
1. Молчаливое обращение (“молчащие звонки”): абоненту не хватает решительности начать разговор, он не в состоянии переступить барьер недоверия, страха и т.п. Молчание абонента не повод для прерывания контакта. Напротив, должны быть изысканы средства, помогающие удержать его и разговорить. Абонент должен почувствовать Вашу поддержку, которая может быть выражена самыми простыми фразами: “Пожалуйста, говорите, я готов выслушать Вас... Я понимаю, иногда бывает трудно начать разговор...” и т.п.
В других случаях необходимо обеспечение обратной связи. Может быть описание каких-либо звуков, которые слышит консультант (Например: шум транспорта, дыхание клиента и т.п.).
Иногда полезно придумать какой-либо условный код (стук по трубке), обозначающий “Да” и “Нет” и т.д.
2. Замаскированные обращения:“Это вызов такси? ... А куда это я попал?... А что это у Вас за “Телефон доверия”? ... А могу я Вам довериться?” — нередко за такими фразами скрываются очень серьезные психологические проблемы.
3. Засорение(дурачества, шутки и т.п.). Услышав по телефону шутку, можно ответить шуткой, можно задать вопрос: “Это все, что Вы хотели сказать?”. В любом случае консультант должен быть готов и к такому поведению клиента (Снегирева, 1991. С. 225—227).
4. Сексуальные звонки. Звонки из этой категории могут быть самыми трудными и неприятными из всех, с которыми сталкивается телефонный консультант. Избежать неловкости, смущения или даже некоторого испуга, помочь абоненту, действительно нуждающемуся в откровенном разговоре о своих половых взаимоотношениях, и при этом чувствовать себя себя комфортно, консультант может лишь при осознании своей сексуальности.
Тремя правилами реагирования на такие звонки должны быть: принятие (не осуждение), дифференцировка и твердость. “Не осуждение” абонента должно сохраняться, даже если возникла необходимость сказать ему, что он переступил границы возможного обслуживания. Дифференцировка необходима для выбора ракурса между приятием человека и утверждением своих собственных законных прав не подвергаться манипуляции. Твердость важна для того, чтобы придерживаться линии, требуемой центром в отношении этого вида звонков.
Абонент может быть настойчив, требователен и с большим трудом распознаваем. Очень вероятно, что он нашел путь для получения полового удовлетворения и его больше ничего не интересует. Из-за трудностей таких звонков и того, что подобные требования явно выходят за рамки допустимого и не соответствуют целям службы, многие центры установили политику прерывания сексуальных звонков. Другие центры, признавая существование у некоторых клиентов такой потребности, идущей от низкой самооценки и малой веры в себя, сделали попытку найти к “сексуальному абоненту” особый подход. “Самаритяне” в Лондоне, например, создали специальную группу телефонных консультантов, названых “Бренда”, к которым направляются подобные абоненты. Как только “сексуальный” звонок идентифицирован, консультант говорит что-то типа: “Вам следует позвонить Бренде... Она дежурит в ...час, пожалуйста позвоните тогда” (Хэмбли, 1992. С. 45).
Консультативная переписка
М.Е.Бурно замечает, что пациенты с давних пор своими письмами подсказывали врачам этот психотерапевтический способ. После выхода в свет знаменитых психотерапевтических писем Г.Оппенгейма (см. Бурно, 1987) появилось много аналогичных изданий и научных работ о терапии письмами, особенно в последние годы (см. там же).
Необходимость введения этой формы психологической помощи была обусловлена тем, что часто телефонное консультирование затрудняется из-за большой загрузки “Телефона доверия” или отсутствия телефона у клиентов, решиться же на прямой контакт с психологом, психотерапевтом он не отваживался. К тому же часть клиентов, нуждающихся в психологической помощи, зачастую находится в условиях изоляции от общества (например, заключенные, отбывающие наказание в ИТК). Еще одна причина в том, что многие города не имеют собственных служб психологической помощи, и переписка с психологами, психотерапевтами центра является единственной возможностью для них получить психологическую помощь.
В ходе работы мы пришли к мысли, что различные термины — “психотерапевтическое письмо”, “психотерапевтическая переписка”, “письменная психологическая помощь”, “терапия домашней перепиской с врачом” (Бурно, 1985), “терапия письмом” — вносят значительный разнобой, разночтения и разные толкования, не охватывающие всей широты и глубины методики. Исходя из этого предлагаем ввести новое наименование, устраняющее пестроту, а порой и излишнее многословие прежних названий. Мы назвали данный подход термином скриботерапия (от лат.: scribio — “писать” и therapia — “лечение”), имея в виду, что в переписке отражаются как воздействие консультанта (психотерапевта) на клиента, так и вербальное и невербальное самовыражение клиента.
В наиболее общем виде работу консультанта-психолога (психотерапевта), занимающегося скриботерапией, то есть работающего с письмом, можно разделить на два этапа: (1) психодиагностика (2) консультирование или психотерапия. Коротко остановимся на каждом из них.
Опыт, накопленный на сегодняшний день практической психологией и психотерапией, в том числе опыт нашего центра, позволяет говорить о следующих диагностических возможностях скриботерапии.
Во-первых, письмо дает достаточно большую психодиагностическую информацию:
а) подробнейшее изложение истории психологического страдания, многих побудительных причин, мотивов, действий разных лиц и т.д. на нескольких листах, а порой и не в одном письме раскрывает проблемы клиента, его личность больше, чем единичный телефонный контакт или очная консультация. Например, от одной нашей клиентки мы получили в течение месяца 4 письма, подборку стихотворений и несколько рисунков;
б) стиль изложения, характер построения фраз, само содержание письма позволяют не только разобраться в проблеме клиента, но и уловить явную психопатологическую симптоматику. Например, один из наших корреспондентов, мужчина преклонного возраста, инвалид II группы, живущий в доме инвалидов, жалуется на преследование бывшей сожительницы, которая якобы, занимаясь проституцией, зарабатывает у турков и немцев по 200 долларов и подкупает пьяниц избивать его (“дабы все смеялись надо мной”); подкуплена у нее и милиция, которая его “уберет”, а если это произойдет, “то у ней эти гробовщики и труп мой не увезут на кладбище, а выбросят дорогой”. Нет сомнений, что в данном случае можно говорить о паранойяльном синдроме;
в) зачастую в письмах имеются и прямые указания на предшествующую госпитализацию в психиатрических учреждениях.
Во-вторых, скриботерапия позволяет использовать традиционные психодиагностические приемы, такие как проективные техники, исследование продуктов творчества: рисунков, стихотворений, прозаических произведений клиентов. Могут быть использованы и некоторые графические показатели: характер почерка, в том числе неровность, разные размеры букв и т.п., дающие, на наш взгляд, вспомогательную информацию об эмоциональном состоянии клиента, о некоторых его психических свойствах.
Контент-анализ, более приемлемый для исследования писем от группы людей со сходными психологическими проблемами, может быть использован и как вспомогательное средство диагностики в работе с единичным клиентом, если с таковым ведется продолжительная переписка. Например, уменьшение в тексте таких категорий анализа, как слова, описывающие негативные эмоции, проблемы личности, и замена их на единицы положительного плана может косвенно свидетельствовать об эффективности скриботерапии. Ниже приводятся примеры из писем клиентки И., датируемые разными числами*. Письмо от 09.04.93: “Я их достала своим присутствием”, “тоска”, “очень больно”, “потенциальный суицид”. Письмо от 20.05.93: “Все-таки ты для меня довольно часто — врач... Скорей даже не врач, а лекарство. А наше общение своеобразный наркотик”. Письмо от 04.06.93: “Я уже почти справилась с собой..., по Глобе я получилась очень плохая “дочь Луны”... Чуть не расплакалась. А потом подумала: а, по фиг! А зато я “добрая колдунья” и “драгоценная собеседница”. Письмо от 12.11.93: “Хорошо, что хорошо..., радуюсь..., видимо, я научаюсь любить людей. Кто любит, мудр”.
Перспективным для скриботерапии представляется и фоносемантический анализ текстов (А.Журавлев, И.Ю.Черепанова).
Как мы уже упоминали выше, второй частью обсуждаемой методики является консультативное (психотерапевтическое) действие, в свою очередь включающее следующие моменты.
Предоставление клиенту обратной связи — подтверждение того, что он обратился именно в ту службу, в которой нуждается, что здесь его поймут, разделят постигшие его неприятности, обсудят его проблемы и т.п. Накопленный опыт позволяет выделить несколько конкретных приемов, которые использует консультант, давая клиенту обратную связь и осуществляя психологическую поддержку.
1) Пересказ — цитирование того, что было написано клиентом.
2) Уточнение — обращение к нему с просьбой что-то дополнить, разъяснить. Например: “Поясните, пожалуйста, что Вы имели ввиду”. Здесь возможно использование 12 вопросов метамодели, типа: “Как?”, “Что именно?” и т.п. Скажем, клиент сообщает: “Я не могу рассердиться”. Метавопросами здесь могут быть следующие: “Что Вам мешает рассердиться?”, “Что случится, если Вы рассердитесь?”.
3) Дальнейшее развитие мыслей собеседника — письменное изложение подтекста, сообщенного клиентом (в рамках высказанного им смысла), выдвижение гипотез относительно причин произошедшего или дальнейшего хода событий. Например: “Возможно, в этом случае Вы сделаете...”
4) Сообщение о восприятии консультантом состояния клиента, зеркальное отражение его чувств. Например: “Видимо, Вы этим очень огорчены”.
5) Сообщение о восприятии консультантом самого себя и своих чувств в данной ситуации. Например: “Меня беспокоит, что мы с Вами...”
6) Замечания о ходе письменного диалога (при получении повторных писем). Например: “Я думаю, что мы с Вами нашли ряд вариантов разрешения проблемы”.
Эти приемы мало отличаются от тех, что используется в социально-психологическом тренинге и очном консультировании (Макшанов, Хрящева, 1993). Но их применение в скриботерапии имеет свою специфику. Например, при пересказе выбираются лишь главные, ключевые слова, фразы для выражения отношения консультанта к отдельным частям текста. Широко используется подчеркивание, выделение большими буквами, восклицательные знаки и т.п.
Принцип психологической поддержки клиента, обязательного предоставления ему обратной связи мы используем и в письмах с запросами на юридическую, врачебную и другую помощь для снятия негативного эмоционального фона, обязательно присутствующего в такого типа посланиях. После этого часто следует конкретная рекомендация обратиться к соответствующему специалисту (юристу, терапевту и т.п.) с указанием нескольких конкретных адресов и телефонов.
Если же мы приходим к мысли о необходимости более глубокой психотерапевтической работы с данным клиентом, то следующим моментом является выбор и применение конкретной психотерапевтической тактики, берущей начало от одного из традиционных психотерапевтических направлений: психоаналитического, бихевиористского или экзистенциально-гуманистического. Впрочем, в последнее время мы все больше склоняемся к терапевтическому эклектизму, к синтетическому подходу в консультировании и психотерапии. Спектр конкретных техник достаточно широк: от косвенной суггестии до парадоксальной интенции. Все они известны и поэтому не являются предметом нашего обсуждения.
Стоит обратить внимание и на некоторые специфические особенности, отличающие консультативно-психотерапевтическое письмо от письма обычного или делового. Мы считаем, что письмо в обязательном порядке должно писаться от руки, а не печататься, например, на машинке — это делает контакт между клиентом и консультантом более доверительным и близким. Важным является черновой вариант письма, который консультант (психотерапевт) может прочитать и внести необходимые коррективы. Черновик также дает возможность вспомнить уже написанное, при получении повторного письма.
Использование скриботерапии (консультативно-психотерапевтической переписки) в работе социально-психологических центров чрезвычайно перспективно так как, расширяет круг оказываемой помощи, дает ряд новых диагностических и консультативных возможностей. Тем не менее скриботерапия как консультативно-психотерапевтическая методика имеет и ряд ограничений:
1. Дистантность помощи во многих случаях затрудняет диагностику, не позволяет опереться на невербальные проявления клиента, увидеть неконгруэнтность поведения и вербальных сообщений.
2. При осуществлении переписки затрудняется рефлексия консультантом (психотерапевтом) своих собственных действий; часто он остается вообще без какой-либо обратной связи со стороны клиента.
3. Известно, что многие невротические проявления требуют прямого психотерапевтического действия врача или психолога.
Переписка в этом случае служит лишь начальным, передаточным звеном к помощи непосредственной — к работе лицом к лицу.
Глава 8. Специальные вопросы
8.1. Супервизия и подготовка консультантов
В переводе с английского супервизия (supervision) означает надзор, но Г.Хэмбли отмечает, что в настоящем и лучшем смысле слова “супервизия” — это “наблюдение за чьей-то работой”.
Большинство консультативных служб приветствуют и обычно обеспечивают какую-то форму супервизии со своими консультантами, профессионалами и добровольцами. По данным зарубежных авторов она может проводиться старшим персоналом (штатными сотрудниками), профессиональными ассоциациями, групповыми лидерами или директором агентства (Хэмбли, 1992. С. 48). В любом случае должен существовать кто-то, с кем консультант может связаться и днем и ночью, обсудить сложный случай, личную неудовлетворенность, связанную с консультативной ситуацией и т.п.
В Пермском областном центре социально-психологической помощи супервизия осуществляется сотрудниками, занимающимися консультированием и психотерапией не менее трех лет. Администрация центра также принимает участие в супервизии.
Супервизия направлена как на улучшение личных качеств консультанта, так и на развитие консультативных умений (counseling-psychotherapy skills).
В зарубежной литературе описаны следующие задачи супервизора:
— придерживаться этических стандартов;
— улучшать супервизорские умения;
— содействовать профессиональному росту;
— удовлетворять собственные профессиональные нужды;
— придерживаться политики (тактики) агентства;
— рост профессиональной идентификации (McCarthy, 1994. P. 177—181).
По-видимому, супервизия может осуществляться с помощью:
— самооценки;
— умения, объективности и опыта супервизора;
— руководства группового лидера, при участии всей группы в оценке работы (Хэмбли, 1992. С. 48).
Супервизоры используют различные техники. П.Маккарти (McCarthy, 1994) приводит следующий список техник, располагая их по частоте употребления от наиболее часто употребляемых к менее употребляемым:
1. Поддержка (ободрение).
2. Открытые вопросы.
3. Передача информации.
4. Совет.
5. Интерпретация.
6. Отражение содержания (рефлексия).
7. Отражение чувств.
8. Самораскрытие.
9. Моделирование.
10. Представление супервизорского случая.
11. Самововлекающие утверждения.
12. Влияние.
13. Закрытые вопросы.
Конфронтация и домашние задания используются редко.
В качестве процедур оценки (контроля) чаще применяются доклады (устные) и представления случаев, реже — запись случая, письменная оценка, ролевые игры, котерапия, непосредственное наблюдение, аудио и видеозаписи (McCarthy , 1994. P. 177—181).
Необходимо подчеркнуть, что главным в супервизии являются отношения доверия и откровенности между супервизором и консультантом.
Хороший супервизор — это человек, верящий в уникальность, обучаемость и потенциальные возможности своего подопечного; человек, который высоко ценит человеческие взаимоотношения (Хэмбли, 1992. С. 48).