Расстройства влечений и стойкие изменения личности

По нашим данным, в активной фазе опийной (героиновой) наркомании личностные сдвиги той или иной степени выявляются практически у всех пациентов, тогда как выра­женные преморбидные личностные девиации отмечаются менее чем в половине случа­ев (Сиволап, 2003).

Отмеченному противоречию может быть дано следующее объяснение. Эпидеми­ческий характер заболевания, его высокая «контаг иозность» (Пятницкая, 1994) способ­ствуют вовлечению в злоупотребление ПАВ лиц как с высокой, так и с минимальной степенью предрасположенности к возникновению наркотической зависимости (или, что значительно менее вероятно, при полном отсутствии этой предрасположенности).

В формировании привыкания к опиоидам без видимого предрасположения, т. е. у «условно здоровой личности», могут участвовать, как мы полагаем, три основных фак­тора: I) «внешний» фактор (влияние окружения; доступность наркотиков; свойственная молодежной популяции терпимость к их употреблению); 2) «внутренний» фактор (от­сутствие чувства опасности, в том числе связанной с риском формирования зависимо­сти при употреблении ПАВ; любопытство, проявляющееся поиском ощущений; обыч­ное стремление к развлечению, не являющееся в строгом смысле слова патологиче-

Психические нарушения у больных опийной наркоманией

ским); 3) «фармакологический» фактор (возникновение положительного подкрепления; формирование фармакологической толерантности при употреблении экзогенных опио­идов; стремление к воспроизведению субъективно притягательных состояний наркоти­ческого опьянения).

Взаимодействие перечисленных факторов может способствовать формированию пристрастия к наркотику с быстрым развитием зрелых форм наркомании даже у лице минимальной предрасположенностью к аддиктивным расстройствам. Как правило, за­метные личностные изменения у больных развиваются уже в первые месяцы употреб­ления опиоидов, и лишь в немногих, относительно благоприятных, случаях появляются к 3^1-му году болезни.

Стойкие личностные сдвиги у больных опийной наркоманией, как проявления на­житой в ходе злоупотребления ПАВ психической конституции, представляется умест­ным обозначать такими терминами, как аддиктивная деформация личности или пато­логическое развитие личности по аддиктивному типу.

Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией имеет следу­ющие ключевые проявления: 1) постоянная гипертрофированная потребность в удо­вольствиях, определяющая формирование стойких нарушений влечений и аддиктивное поведение больных; 2) резкое снижение переносимости дискомфорта; 3) низкие пороги восприятия психогенных раздражителей и повышенная психическая уязвимость; 4) стой­кое стремление к модуляции собственного состояния с помощью ПАВ (первичное и вторичное влечение к наркотику); 5) выраженный эгоцентризм, смещение нравствен­ных ориентиров и криминализация мировоззрения; 6) мотивационный коллапс.

Патологической основой быстро развивающихся личностных изменений у злоупо­требляющих опиоидами лиц служат мотивационные нарушения, что в первую очередь проявляется доминирующим положением наркотиков в иерархии их субъективных цен­ностей. Свойственная любому индивиду потребность в положительных эмоциональных состояниях и психофизическом комфорте у лиц, злоупотребляющих опиоидами, носит гипертрофированный характер, преобладает над другими потребностями и практиче­ски не поддается волевому контролю.

Если на ранних этапах наркотизации прием опиоидов позволяет больным эпизоди­чески добиваться резкого улучшения психофизического состояния (путем достижения наркотического опьянения со свойственной ему эйфорией), то в период сформирован­ной наркотической зависимости опиоиды приобретают значение эссенциальной суб­станции, когда систематический прием наркотика позволяет достичь субъективно при­емлемого уровня активности. Своевременное употребление определенной дозы нарко­тика — условие нормального (или субнормального) личностного функционирования. Прием наркотика, таким образом, по своей значимости становится сопоставимым с т. н. висцерогенными потребностями (к которым относятся потребности в питании, выделе­нии, размножении). Кроме того, доминирующее значение регулярного употребления наркотиков в иерархически организованной совокупности мотиваций практически урав­нивает потребность в приеме опиоидов у больных наркоманией с т. н. первичными (фундаментальными) психологическими потребностями (например, в автономии, са­мозащите, чувственных ощущениях и пр.; Maslow, 1971).

Сдвиг в иерархии потребностей лиц, злоупотребляющих опиоидами, приводит к воз­никновению феномена, обозначенного нами как аттрактивный¹ таксис. Этот фено­мен проявляется в том, что у больных в первую очередь возникают и реализуются моти-

' От лат. attractivus и англ. attractive — «притягательный, привлекательный».

292 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

вации и осуществляются поведенческие акты, вызывающие позитивно окрашенные пе­реживания. Предпочтительными становятся виды деятельности, обладающие известной субъективной притягательностью (аттрактивностью). Тропизм к субъективно пред­почтительным видам деятельности и избегание негативных эмоциональных пережива­ний влечет за собой снижение толерантности к любым проявлениям дискомфорта, как психического, так и физического.

Регулярный прием опиоидов уже на ранних этапах формирования наркотической зависимости начинает играть роль оптимального способа достижения комфортных со­стояний благодаря таким характеристикам, как быстрота и легкость воспроизведения, особая притягательность (аттрактивность) психических ощущений, вызванных действи­ем наркотика. Феномен, таким образом, уже на стадии непродолжительной регулярной наркотизации перерастает рамки собственно опиоидной зависимости и начинает высту­пать в качестве проявления расстройства более общего порядка — аддиктивной психо­логии.

Все вышесказанное позволяет констатировать, что у больных опийной наркоманией гипотетическая церебральная «система вознаграждения» (reward system) эксплуатиру­ется не только фармакологическим путем (в ходе систематического употребления нар­котиков), но и психогенным путем (в ходе измененного витального функционирования). Если пользоваться терминами психологии, поведение больных приобретает адиентный характер (увеличивающий воздействие вызвавшего его стимула) по отношению к лю­бым объектам (ситуациям), повышающим степень комфорта, и абиентный (уменьшаю­щий воздействие вызвавшего его стимула) — по отношению к объектам (ситуациям) противоположного свойства.

Хроническая эксплуатация «системы вознаграждения», видимо, в известной мере способствует характерной для больных редукции трудовой и социальной активности. Ежедневная рутинная («невознаграждаемая») деятельность (работа, учеба), требующая мотивационно подкрепленных систематических усилий, не приводит к удовлетворению субъективной потребности в удовольствиях у больных, в связи с чем успешность этой деятельности быстро регрессирует. Состояния психического удовлетворения, которого здоровые субъекты стремятся достичь путем систематических затрат физических и ду­шевных сил, больные опийной наркоманией способны обрести значительно более «эко­номным» с точки зрения прилагаемых усилий быстрым и легко воспроизводимым ме­тодом, а именно путем употребления наркотика. Закономерно, что в связи с выражен­ными мотивационными нарушениями большинство больных не считают нужным отказываться от соблазна «короткого пути»; вследствие этого существующий у любого индивида баланс между объективно необходимым и субъективно желаемым у лиц с опиоидной зависимостью резко и стабильно смещается в сторону субъективно жела­емого.

Интолерантность к дискомфорту и связанная с этим субъективная непереносимость сниженного самочувствия (тесно связанные с описанными в предыдущем разделе гла­вы невротическими феноменами) создают основу для опережающего (по отношению к развитию абстинентных симптомов) употребления наркотиков, формирует тенденцию к сопутствующему приему алкоголя, транквилизаторов и снотворных средств.

Таким образом, именно непереносимость дискомфорта можно рассматривать в качестве ядерного психологического феномена, лежащего в основе психического ком­понента опиоидной зависимости и своеобразных изменений личности при опийной нар­комании. Интолерантность к дискомфорту играет роль системообразующего фактора в формировании многих непсихотических психопатологических состояний, в первую оче-

Психические нарушения у больных опийной наркоманией

редь расстройств тревожно-ипохондрического круга. Вероятно также, что данная осо­бенность может рассматриваться в качестве базового патопсихологического феномена, определяющего особый и универсальный тип психопатологического (аддиктивного) реагирования лиц со сформированной опиоидной зависимостью на неблагоприятные эмоциональные воздействия.

Как указывалось выше, выраженные характерологические сдвиги, грубая аберра­ция мировоззрения и изменение стиля взаимоотношений с близкими у большинства больных опийной наркоманией развиваются стремительными темпами. Сформировав­шиеся изменения личности не подвергаются затем существенному усугублению.

Дальнейшее течение болезни, с периодами воздержания от приема наркотиков или без них, осложняется развитием соматических проблем, усилением симптомов энцефа­лопатии, но проявления психологической деформации больных уже не претерпевают существенных изменений. Поэтому, по нашему мнению, опийная наркомания отлича­ется ранним развитием зрелых форм и может рассматриваться в качестве заболевания, в известном смысле не имеющего прогредиентности. Болезнь, имеющая крайне малую курабельность, стремительно достигает апогея психопатологических проявлений, после чего практически останавливается в своем развитии.

Экстраморбидные (внеболезненные) мотивации (привязанность к близким и ответ­ственность за них, стремление к профессиональному успеху и социальному престижу и др.) у многих больных сохраняются и частично реализуются, хотя и находятся в коллаби-рованном состоянии.

Существование и активность экстраморбидных мотиваций (отражающих, по сути, степень социальной компенсации) детерминирована, по нашему клиническому впечат­лению, прежде всего доболезненным душевным складом, а не тяжестью наркотической зависимости (говорить о градации которой в ходе клинического анализа зрелых случаев заболевания представляется не вполне уместным).

Примечательно, что тяжесть психопатических изменений не обнаруживает види­мых взаимосвязей с продолжительностью наркотической зависимости и дозами прини­маемых наркотиков; более того, наиболее резкие личностные сдвиги с манипулятивно-иждивенческнми тенденциями и размыванием нравственных ориентиров чаще отмеча­ются у молодых пациентов со сравнительно небольшой продолжительностью болезни, нежели в группе пациентов со стажированной наркотической зависимостью.

Существенно, по нашему мнению, то, что зрелость опийной наркомании как психи­ческого заболевания определяется не тяжестью развивающейся на фоне хронической интоксикации энцефалопатии, не возникающими психическими расстройствами экзо­генного типа, а свойственными только аддиктивным нарушениям особенностями стой­ких мотивационных и личностных изменений.

Подобно изменениям личности, происходящим в связи с другими причинами, ад-диктивные личностные расстройства представляют собой психопатологический фено­мен, относительно резистентный к действию психотропных лекарственных средств.

Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией создает почву для персистенции психопатологических нарушений аффективного и невротического регистров и стойкости первичного влечения к наркотику. Стойкая персистенция психо­патологических состояний, резистентных или относительно резистентных к различным видам терапии, во многом определяет неблагоприятный прогноз болезни.

Общеизвестно, что употребление наркотиков и криминальная активность сопутству­ют друг другу (Дмитриева и др., 2003; Пятницкая, Найденова, 2002; Гофман, 2003; Franken et al., 2001; Baker etal., 2002). Снижение уровня правосознания в том или ином видеотмеча-

294 Опиоидиая зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

ется у всех лиц, злоупотребляющих опиоидами. По нашим данным, свыше 90% лиц, злоупо­требляющих героином, по меньшей мере однажды совершают уголовное преступление, а к суду привлекается практически каждый третий больной наркоманией (Сиволап, 2004).

Размывание нравственных ориентиров и криминализация мировоззрения происхо­дят уже на ранних этапах злоупотребления наркотиками, выступая наряду с другими изменениями личности и расстройствами невротического спектра в роли форпостных психопатологических проявлений опиоидной зависимости. Эти особенности, а также преобладание аддиктивных влечений и угасание внеболезненных (социально приемле­мых) мотиваций лежат в основе многократно описанного в литературе феномена т. н. моральной деградации больных наркоманией, в ряде случаев достигающей степени «нравственного слабоумия» (Смулевич, 1983; Рохлина, 1999; Пятницкая, Найденова, 2002; Дмитриева и др., 2003; Bleuler, 1920; Staehelin, 1967).

Степень криминализации больных наркоманией, частота совершения ими противо­правных действий определяется многими факторами, основные из которых — премор-бидный тип личности, уровень социальной адаптации и тяжесть личностных расстройств, формирующихся в ходе злоупотребления наркотиками. Так, ВИЧ-инфицированные боль­ные наркоманией чаще совершают преступления, чем пациенты без ВИЧ-инфекции (Madoz-Gurpide et al., 2001).

Из этого вряд ли стоит делать вывод, что ВИЧ-инфекция per se способствует сниже­нию уровня правосознания, хотя развивающаяся в связи с вирусной нагрузкой энцефа­лопатия и реактивные психопатологические образования могут играть здесь определен­ную роль. Следует также учитывать, то ВИЧ-инфицированные пациенты в целом отли­чаются от других больных наркоманией главным образом более частой принадлежностью к относительно неблагополучным социальным контингентам.

Преступления, совершаемые больными опийной наркоманией, обычно носят вы­нужденный характер и обусловлены необходимостью получения средств на очередную дозу наркотика. Чаще всего больные совершают криминальные действия в период ОАС и сравнительно редко — в состоянии наркотического опьянения (Клименко и др., 2004).

Весьма характерно для больных наркоманией, особенно для пациентов молодого возраста, сочетание амбициозности и иждивенчества. Многие пациенты не имеют соб­ственных средств к существованию, при помощи надуманных поводов или угроз регу­лярно требуют у родителей деньги для приобретения очередных доз наркотиков или погашения долгов перед сбытчиками. При этом, несмотря на паразитический стиль жиз­ни, больные нередко демонстрируют резко завышенную самооценку и высокомерное отношение к окружающим. Типична ситуация, когда родители больных наркоманией тратят большую часть семейного бюджета на содержание и лечение своих детей. Некото­рые семьи cfl скромными доходами вынуждены регулярно одалживать деньги, причем расходы на больного нередко превышают совокупные расходы на всех остальных чле­нов семьи. Несмотря на бедственное положение своих семей, многие пациенты курят дорогие сигареты, носят модную одежду, пользуются престижными моделями телефо­нов, заявляя, что более скромные потребности задевают их самолюбие.

Приблизительно у 20% больных опийной наркоманией отмечается злокачествен­ный тип аддиктивной деформации личности, представленный, в зависимости от характе­ра преобладающих личностных изменений, тремя клиническими вариантами (без рез­ких границ между ними): ипохондрическим, манипулятивно-шантажным и асоциаль­ным (Сиволап, 2004). В подавляющем большинстве этих случаев неблагоприятные изменения личности по аддиктивному типу развиваются на почве выраженных премор-бидных личностных девиаций.

Психические нарушения у больных опийной наркоманией

Аддиктивная деформация личности, ее основное и конечное выражение — перма­нентная и доминирующая потребность в наркотике — представляет собой феномен, относительно резистентный к медикаментозному воздействию, что объясняет низкую результативность любых программ лечения наркомании, несмотря на широкий арсенал применяемых в психиатрии и наркологии лекарственных средств.

Фармакорезистентности патологического влечения к ПАВ может быть дано, по на­шему мнению, следующее объяснение. Современные психотропные препараты оказы­вают влияние на процессы межнейронной передачи ацетилхолина, норадреналина, до­фамина, серотонина и других нейротрансмиттеров. Очевидно, что аддиктивные мотива­ции относятся к сфере патологических установок и, таким образом, представляют собой не столько психопатологический, сколько аномальный психологический феномен. В этом качестве они несводимы к изменению нейрофизиологических процессов и, следова­тельно, мало способны или вообще не способны устраняться при изменении метабо­лизма нейротрансмиттеров, на синаптическую передачу которых воздействуют совре­менные психотропные средства, в том числе нейролептики и антидепрессанты.