Психотерапия посттравматического стрессового расстройства (птср)
Мы с вами подробно обсудили, что такое ПТСР. Психотерапия же ПТСР направлена в первую очередь на реинтеграцию нарушенной из-за травмы психической деятельности. Задачами психотерапии являются: создание новой когнитивной модели жизнедеятельности у потерпевшего, аффективная переоценка его травматического опыта, восстановление чувства ценности собственной личности и ощущения способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени уже разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травмированными клиентами, причем эффективность этих методов поддается объективной оценке: важно однако своевременно и верно диагностировать наличие у клиента ПТСР.
Цель психотерапевтического лечения клиентов с ПТСР – помощь в освобождении от преследующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в возможности активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого клиенту необходимо вновь обрести контроль над своими эмоциональными реакциями и найти травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии клиентов с ПТРС является интеграция того чуждого, неприемлимого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе или образ Я.
Существует четыре стратегии терапии, позволяющей достичь этого:
- поддержка адаптивных навыков Я (одним из наиболее важных аспектов которой является создание позитивного отношения к терапии)
- формирование позитивного отношения к симптомам( смысл стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);
- снижение уровня избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);
- наконец изменение атрибуции смысла (цель здесь – изменить тот смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у него ощущение «контроля над травмой».
Психотерапия всегда имеет дело с двумя фундаментальными аспектами ПТСР: снижением тревоги и восстановлением чувства личной целостности и контроля над происходящим.
В работе Горовица были рассмотрены пять стадий актуального состояния клиента, или фаз его реакции на травматическое событие:
- длительное стрессовое состояние в результате травматического события;
-проявление невыносимых переживаний: наплывы чувств и образов, парализующее избегание и оглушенность.
- «застревание» в неконтролируем состоянии избегания и оглушенности;
- способность воспринять и выдержать воспоминания и переживания;
- способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств.
Каждой фазе реакции клиента на травматическое событие соответствуют следующие цели психотерапии:
- завершить событие и вывести потерпевшего из стрессогенного окружения. Построить временные отношения. Помочь клиенту в принятии решений, планировании действий (например, в устранении его из окружения);
- снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний;
- помочь клиенту при повторном переживании травмы и все ее последствий, а также в установлении контроля над своими воспоминаниями и осуществлении произвольного припоминания.
В ходе припоминание оказать помощь клиенту в структурировании и выражении переживаний; при возрастающей доверительности отношений обеспечить дальнейшую проработку травмы.
- Помочь клиенту проработать его ассоциации и связанные с ним когниции и эмоции, касающиеся образа Я и других людей. Поспособствовать установлению связи между травмой и переживниями угрозы, паттерном межличностных отношений, образом Я и планами на будущее.
- Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию.
Психотерапия посттравматического расстройства, не зависит от конкретно избранного метода лечения, характеризуется рядом особенностей. Прежде всего стоит иметь в виду высокие степени прерывания терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50 процентов случаев). В отличие от других расстройств, клиенты с ПТСР после двух-трех встреч не приходят на терапию. Для прервавших лечение потерпевших характерны интенсивные проявления флешбэков (при этом по отношению к другим симптомам значимых отличий не было обнаружено).
Такая динамика объясняется серьезной травматизацией, потрясшей основы доверия клиента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь повторения травмы. Это особенно справедливо в отношении индивидов, которые были травмированы другими людьми. Недоверие нередко выражается в явно скептическом отношении к лечению: так, чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к клиенту. Клиенты с ПТСР неспособны поверить в свое исцеление, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта усиливает их чувство отчуждения.
Причины этого заключаются в следующем:
- клиенты часто полагают, что должны своими силами «вкинуть пережитое из головы». На такое их стремление влияет также и ожидание окружающих, которые считают, что жертвы наконец должны перестать думать о произошедшем. Однако подобные ожидания естественно не оправдываются
- собственное страдание хотя бы частично экстернализизуется : клиенты сохраняют убеждение в том, что есть внешняя причина получения травмы (насильник, виновник ДТП и т.п.) и что последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля;
- посттравматические симптомы (фобии, страхи и пр.) причиняют этим людям достаточно страданий, но они не знают, что это составляет картину болезни, поддающуюся лечению (подобно депрессии или тревожности);
- некоторые клиенты борются на получением юридической и(или финансовой компенсации и обращаются к врачу либо к психологу только для подтверждения этого права.
Исходя из этих фактов, психотерапевту следует стремиться к реализации определенных конкретных целей уже при первом его контакте с клиентом, страдающим ПТСР. Такими целями являются:
- создание доверительного и надежного контакта;
- информирование клиента о характере расстройства и возможности терапевтического вмешательства;
- подготовка его к дельнейшему терапевтическому опыту (в частности, к необходимости вернуться еще раз к болезненным травматическим переживаниям).
Основную предпосылку успешной работы с любым клиентом, страдающим ПТСР можно сформулировать следующим образом: его способность говорить о травме прямо пропорциональна способности психотерапевта эмпатически выслушивать этот контакт. Эмпатичный терапевт поощряет потерпевшего рассказывать об ужасных событиях, не демонстрируя ему собственные шоковые реакции. Такой терапевт не преуменьшает значение спонтанно возникающих тем и не переводит разговор на нейтральный вопрос, не связанный напрямую с травматическим страхом. В противном случае у клиента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого им невыносима для терапевта и потерпевший будет чувствовать себя непонятым. Травматический перенос отражает не только опыт ужаса, но также и опыт беспомощности. Так, ветераны войны не смогут доверять терапевту, пока они не убедятся, что он способен выслушать любые подробности военных историй.
Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются:
- избегание травматического материала;
- несвоевременная и слишком стремительная проработка травматического опыта, когда еще не было создана атмосфера безопасности, не построены доверительные терапевтические отношения.
Избегание травматических воспоминаний обычно ведет к прерыванию терапевтического процесса. В то же время слишком стремительное обращение к ним также приводит к нарушению процесса исцеления.
Восстановление травматической истории начинается с обзора всех тех событий и обстоятельств, которые определили травматическую ситуацию.
Повествование должно включать в себя описание не только события, а также на него самого человека и значимых для него других. Повествование, которое не включает образы и ощущение тела является неполным и нетерапевтичным. Целью рассказывания травматической истории является интеграция, а не просто выражения чувств.
Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:
- постепенное завоевывание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру;
- повышенная чувствительность клиента по отношению к формальным элементам терапии (так может иметь место отказ от стандартных психодиагностических процедур перед разговором о травматических событиях и т.п.;
- создание надежного окружения для клиента в момент проведения терапии;
- адекватное исполнение ритуалов, которые приведут к удовлетворению потребности клиента в безопасности;
- уменьшение дозы медикаментозного лечения до начала терапии и его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия;
- обсуждение возможных источников опасности в реальной жизни пациента и их нейтрализация.
Фундаментальное правило терапии ПТСР – принимать тот темп работы и самораскрытия потерпевшего, который он сам предлагает.
Сильнее всего доверие нарушено у жертв насилия и злоупотребления (например, насилие над детьми, пытки). Эти клиенты в начале терапии демонстрируют тестирующее поведение, оценивая насколько адекватно терапевт реагирует на их рассказы о травматических событиях. Для постепенно формирования доверия полезные высказывания терапевта, в которых он признает трудности, пережитые клиента; терапевт в любом случае должен заслужить доверие пациента. Сильно травматизированные клиенты нередко прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов(например, двери и окна всегда должны быть открыты); терапевту следует реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходим потому что в противном случае не будет достигнуто улучшение, основанное на новом понимании произошедшего и новых возможностях совладания с травматическими переживаниями. Для психотерапии ПТСР может применяться и групповая терапия,
Однако, какие бы методы терапии не использовались при работе с клиентами, страдающими ПТСР, она всегда направлена на достижение определенных терапевтических целей, которые можно кратко определить следующим образом:
- повторное эмоциональное переживание полученной травмы в безопасном пространстве в присутствии поддерживающей группы или психотерапевта; разделение переживаний с терапевтом или группой (при этом терапевту не следует формировать процесс;
- общение в рамах группы с людьми, имеющими схожий травматический опыт, что дает возможность уменьшить чувство изоляции, отчуждения и стыда, усилив чувство принадлежности, уместности и общности, несмотря на уникальность травматического переживания каждого члена группы;
- возможность наблюдать за тем, как другие клиенты переживают вспышки агрессивных аффектов на фоне социальной поддержки терапевта и всех участников группы;
- совместное обучение совладания с последствиями личной травмы;
- возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет в других уверенность, способен вернуть им чувство собственного достоинства), что позволяет преодолеть ощущение своей собственной не ценности (мне нечего предложить другому), достичь смещения фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничтожающих мыслей;
- приобретение опыта новых взаимоотношений, помогающих всем участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более адаптивным способом;
- принципы и методы групповой терапии описаны во многих работах, которые вы можете изучить самостоятельно, если вас заинтересует эта тема.
ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗ (ДПДГ).
ДПДГ, техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний с помощью движения глаз – это метод, предложенный Ф. Шапиро в 1987 году. В настоящее время он вызывает достаточно большое число споров. Известны случаи, когда благодаря ему в терапии травмы двадцатилетней давности улучшение состояния было достигнуто в течение одной сессии, однако считается, что этот метод пригоден в основном для лечения случаев единичной травматизации, таких например, как травма, полученная в результате автокатастрофы. При этом имеется опыт применения терапии для лечения агорафобии, депрессии и панических симптомов. Сам же Шапиро предостерегал от того, чтобы приписывать разработанному им методу слишком высокую эффективность.
В основе данного метода лежит представление о существовании у всех людей особого психофизиологического механизма – адаптивной информационно-перерабатывающей системы.При ее активизации происходит спонтанная переработка и нейтрализация любой травмирующей информации, причем этому сопутствуют позитивные изменения в когнитивной сфере, эмоциях и поведении. Тяжелые психические травмы и стрессы могут блокировать деятельность системы, и тогда воспоминания о травме и связанные с ней представления (аффективные, соматовегетативные и поведенческие реакции) не получают своего адаптивного разрешения, продолжая храниться в центральной нервной системе человека в изолированном состоянии. Негативная информация как бы «замораживается» и длительное время сохраняется в своем первоначальном, непереработанном виде за счет изоляции нейронных связей мозга (обеспечивающих доступ к этим воспоминаниям) от других ассоциативных сетей памяти. При этом не происходит никакого нового научения, так как соответствующая психотерапевтическая информация не связана с изолированной информацией о травматических событиях, в результате негативные эмоции, образы, ощущения и представления из прошлого клиента проникают в его настоящее, вызывая сильный душевный и физический дискомфорт. Предполагается, что движение глаз и другие стимулы, используемые при ДПДГ запускают процессы, которые активизируют ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, которая в нормальной ситуации происходит на стадии с быстрым движением глазных яблок(так называемая ПТГ сна). Ряд исследователей считает, что ПТГ сна является тем периодом, когда бессознательный материал, в том числе и связанный со стрессами всплывает наружу для адаптивной переработки. Повторные ночные кошмары с внезапными появлениями, характерные для больных страдающих ПТСР прерывают и искажают ПТГ сон, а вызывающий сильное беспокойство эмоциональный материал остается непереработанным.
ДПДГ может применяться при ПТСР как самостоятельный метод психотерапии либо как один из этапов лечебного воздействия направленный на быстрое устранение у клиентов наиболее тяжелых для него переживаний, симптомов, связанных с перенесенными в прошлом психическими травмами.
Стандартная процедура ДПДГ включает 8 стадий:
Стадия 1. Оценка факторов безопасности клиента. Изучение его истории болезни и планирование психотерапии.
Основной критерий отбора клиентов для ДПДГ – их способность справляться с высоким уровнем беспокойства, которое может возникнуть во время сеанса при переработке воспоминаний о травме, а иногда и между такими терапевтическими сессиями. Для обеспечения максимальной безопасности клиента на стадии подготовки целесообразно научить его приемам нейтрализации эмоционального стресса (то есть упражнения по созданию безопасного воображаемого места); техники светового потока; самостоятельному использованию движения глаз для нервно-мышечной релаксации и т.п.
Тут можно выделить 4 основных объекта воздействия (или цели) ДПДГ.
- воспоминания о действительно происшедшем травмирующем событии;
- любые другие тяжелые и навязчивые воспоминания, даже если они отличаются от реально произошедших событий;
- кошмарные сновидения;
- различные внешние или внутренние раздражители, которые напоминают о травме и вызывают связанные с ней эмоции, чувства, мысли и поведенческие реакции (это могут быть звуки, похожие на выстрел и т.п.).
Стадия 2. Подготовка. Данный этап лечения предполагает установление продуктивных терапевтических отношений с клиентом, а также создание атмосферы безопасности и доверия. В ходе него необходимо кратко разъяснять клиенту смысл ДПДГ терапии.
Задача психотерапевта – вызвать у клиента движение глаз от одного края визуального поля до другого. Такие полные двухсторонние движения выполняются с максимально возможной скоростью и при этом следует избегать чувства дискомфорта у клиента. Обычно два пальца руки психотерапевта используется как точка фокусировки взгляда. При этом терапевт держит пальцы вертикально с ладонью, обращенной к клиенту на расстоянии 30-35 см. от его лица. Далее пальцы начинают медленно, а затем все быстрее двигаться горизонтального от правого края визуального пол до левого, указывая направление для движения глаз. Таким образом подбирают оптимальную скорость движения, расстояние до пальцев, высоту, на которой держится рука и т.п. Если при выполнении тестирования обнаруживается, что клиенту трудно следить за пальцами (происходит сбой движений, остановка или появляется непроизвольная моторика), достаточно попросить его просто надавить пальцами на глазные яблоки. В большинстве случаев это помогает восстановить контроль за движением глаз. Затем можно проверить эффективность других вариантов движений: диагональных, круговых в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и особенно полезны дл снижения беспокойства или чувства тошноты у пострадавшего, а также при головокружении.
Обычно в ходе ДПДГ-терапии применяются серии, состоящие из 24 циклов движений глаз (туда и обратно –один цикл); в зависимости от конкретной реакции клиента и скорости переработки травматического материала серии могут быть увеличены и до 36 циклов, при возникновении же эмоционального отреагирования – еще больше.
Для пациентов с поврежденным зрением или ощущающим дискомфорт для движения глаз используются достаточно эффективные альтернативные формы стимуляции (так, это может быть постукивание по рукам или звуки)) Психотерапевт ритмически и с такой же скоростью, как и при проведении серий движений глаз, постукивает поочередно по лежащим на коленях и обращенным кверху ладоням клиента. Пи звуковой стимуляции он поочередно щелкает пальцами, то у одного, то у другого уха потерпевшего.
Для снижения уровня беспокойства перед началом переработки, а также во время и между сеансами полезно обучить клиента так называемой технике безопасного места. Она подразумевает умение вспомнить ситуацию, в которой пострадавший чувствовал себя спокойно, в полной безопасности. При этом важно сосредоточиться на образе безопасного места, почувствовать возникающие при этом позитивные эмоции и все приятные физические ощущения. Можно предложить назвать ключевые слова, подходящие к образу безопасного места (деревья, озеро, запах леса, покой и др.) и повторять их про себя, соединяя с соответствующими картинами, звуками и ощущениями. При этом клиент должен ощутить чувство полной безопасности, которое терапевт подкрепляет дополнительными суггестиями и серией движений глаз (четыре-шесть циклов). Впоследствии с целью снизить эмоциональное напряжение, потерпевший может самостоятельно вернуться в воображении в это безопасное место. На стадии подготовки потерпевшему необходимо объяснить, что во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, подняв руку или подав какой-нибудь другой условный сигнал психотерапевту. Фактически две первые стадии относятся лишь к первому сеансу ДПДГ. В дальнейшем психотерапевт начинает каждый сеанс с оценки состояния пациента и анализа достигнутых результатов, а затем переходит сразу к третьей стадии.