Индивидуальная уязвимость и психологические последствия травмы.
Когда говорится, что тот или иной человек страдает ПТСР обычно имеется в виду, что он пережил травмирующее событие (то есть с ним произошло нечто ужасное) и у него есть специфические симптомы. Однако происшедшее трагическое событие – только часть общей картины, внешнее обстоятельство, которое сыграло свою роль в болезненном процессе.
Другая сторона посттравматического стресса связана уже с внутренним миром личности и ее реакцией на пережитые события, которая в каждом случае индивидуальна. Помимо тяжести стрессорного фактора важную роль тут играет уязвимость индивидуума по отношению к ПТСР, о которой свидетельствуют такие особенности, как незрелость личности, астенические черты, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, склонность к виктимизации (тенденция оказываться в роли жертвы в аналогичных обстоятельствах) или черты травматофии (фиксация на травматическом опыте). Также учеными была установлена значимая зависимость между конфликтными отношениями ребенка с родителями на третьем году жизни и последующими нарушениями в его механизме адаптации.При этом роль матери оказалась особенно значима для формирования у человека выносливости в ситуации стресса. Концепция «достаточно хорошей матери» исходит из того, что теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к адекватно распознанным нуждам ребенка вместе создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты.
К другим важным факторам риска возникновения ПТСР относятся следующие личностные особенности человека: акцентуализация его характера, социопатическое расстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а также наличие алкогольной или наркотической зависимости. Генетическая предрасположенность может увеличить риск развития ПТСР после травмы, но на него влияет и предшествующий травматический опыт(например. перенесенное в детстве физическое насилие, несчастные случаи в прошлом или развод родителей). Важен тут и возрастной фактор: преодоление экстремальных ситуаций сложнее дается совсем молодым или старым людям. Риск проявления ПТСР возрастает также в случае изоляции человека на период переживания травмы, утраты семьи и близкого окружения. Велика роль своевременно оказанной помощи и реакции со стороны членов семьи, которые могут поощрять некоторые болезненные особенности переживания травмы. Располагающим к возникновению ПТСР фактором может оказаться физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи.
Можно выделить и ряд других условий, влияющих на развитие ПТСР:
- имело ли место субъективное восприятие ситуации, как угрожающей;
- являлась ли угроза для жизни объективно реальной;
- насколько близко к месту трагических событий находился индивид(он мог физически не пострадать, но видеть последствия катастрофы, трупы жертв и т.д.);
- насколько в это событие были вовлечены близкие потерпевшего, пострадали ли они, какова была их реакция(этот фактор особенно значим для детей: если родители болезненно воспринимают происходящее и реагируют паникой, ребенок также не чувствует себя в безопасности).
Травматическое стрессовое событие и его последствия – это опыт острого и внезапного столкновения убеждений человека с реальностью. Исходя из этого наблюдения, среди наиболее психологически значимых характеристик этого события следует назвать следующие:
1)противоречие базисным убеждениям личности, пересмотр которых рассматривается как угроза существованию;
2)неожиданность (как объективная, так и субъективная, когда с помощью отрицания человек не допускал возможности произошедшего);
3)непоправимость.
Важную составляющую травмы помимо непосредственного события представляет собой постстрессовое окружение. Отношение к смерти и страданиям в современном мире характеризуется следующими особенностями: - тенденция к избеганию (как будто бы это не имело отношение к жизни большинства людей); - переживание их в одиночестве, без получения поддержки со стороны культуры, общества или непосредственного окружения. И то, и другие, как правило, усугубляет течение ПТСР и реакции потери, затрудняя переработку травматического события.
В острый период травма влечет за собой крах системы ценностей человека, его убеждений, представлений о мире и о себе (идентичности), что при отсутствии компенсации может привести к суициду. Стремление компенсировать эту катастрофу реализуется в виде: - попытки сохранить прежнюю систему ценностей и убеждений; - пересмотра ее для создания новой, более гибкой и жизнеспособной. Симптомы ПТСР, такие как вторжение травмы (в виде воспоминаний, сновидений или других форм повторного переживания) и избегание, в этом плане представляют собой отражение тех же тенденций. При этом они могут проявляться и как попытка проработки случившегося для включения полученного опыта в систему мировоззрения человека, напротив, как отрицание – исключение события из этой системы. Сходным образом в динамике процесса переработки травмы можно выделить следующие три этапа: - отрицание; - переосмысление; - принятие.
Полное или частичное отрицание является первой реакцией на травмирующее событие. Оно может быть промежуточным этапом (если у личности хватит сил), чтобы переработать произошедшее, либо же стать окончательным исходом, предохраняющим систему убеждений от пересмотра. Пример крайней формы отрицания – полная психогенная амнезия. Однако чаще встречаются варианты с частичной амнезией событий или с отрицанием некоторых выводов, проистекающих из него – отрицание собственной роли в произошедшем, отрицание смертности, переживанию постоянного чувства вины за происшедшее. Когда постстрессовые нарушения на фоне отрицания становятся хроническими, появляется выраженное эмоциональное напряжение, которое трансформируется в невротические и психосоматические симптомы, а также может стать основой для формирования алкогольной и наркотической зависимости. Клинически эти состояния уже не укладываются в картину ПТСР или реакции потери, хотя рядом авторов для их обозначения и предлагаются термины маскированное или скрытое ПТСР.
Переосмысление событий является одной из основных причин репереживания(повторного воспроизведения травмы). Однако симптомы данного процесса являются результатом множества факторов, в том числе и отрицания. При преобладании последнего воспоминания о событии носят навязчивый характер и сопровождаются выраженным избеганием.
У людей с ПТСР нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени (что составляет природу психической травмы), жертва остается застывшей и фиксируется на произошедшем как на актуальном переживании вместо того, чтобы принять его как событие прошлого. При этом травматические воспоминания существуют в памяти пострадавшего не в виде связных рассказов, но в качестве интенсивных эмоций, которые актуализируются, когда такой человек находится в возбужденном состоянии или когда стимулы и реакции напоминают ему о травме.
Телесные реакции человека с ПТСР на ряд физических и эмоциональных стимулов носят такой характер, будто бы он до сих пор находится в условиях серьезной угрозы: жертва страдает от сверхбдительности, преувеличенной реакции на неожиданные раздражители и невозможность релаксации. Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир кажется человеку с ПТСР небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют у него реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Имеющие ПТСР люди испытывают определенные трудности при отделении существенных стимулов от несущественных, когда нужно выбрать из контекста то, что является действительно важным.
Многие травмированные индивиды (особенно дети) склонны обвинять в случившемся самих себя. Принятие ответственности в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) свое чувство беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Компульсивное повторное переживание травматического события – это тот поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, однако же он не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что пострадавший индивид неосознанно стремится к участию в ситуациях, которые в целом или частично сходны с начальным травматическим событием.
Преследуемый навязчивыми воспоминаниями и мыслями о случившемся, травмированный человек пытается организовать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются определенными стимулами. Подобного рода избегание может принимать разные формы, такие как дистанцирование от воспоминаний о событии, злоупотребление наркотиками либо алкоголем(чтобы заглушить осознание событий), использование диссоциативных событий, позволяющих вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет и разрушает взаимосвязь жертвы с другими людьми, и как следствие, ведет к снижению ее адаптивных возможностей.
Людей, переживших травматические события, можно разделить на несколько категорий:
1)компенсированные личности, нуждающиеся в легкой психологической поддержке – дружеской или семейной;
2) личности с дезадаптацией легкой степени, которым необходима не только дружеская психологическая поддержка близких и окружения, но также и профессиональное вмешательство психолога, психотерапевта. У таких людей нарушено психологическое равновесие(в физической, мыслительной или эмоциональной сферах), в связи с чем возможны эмоциональная возбудимость, конфликтность, появление страхов и других признаков внутренней дисгармонии. Также у них есть проблемы с адаптацией, но при определенных условиях их можно решить без осложнений.
3) личности с дезадаптацией средней степени, которые нуждаются во всех видах помощи, в том числе фармакологической коррекции состояния. Психофизическое равновесие заметно нарушено у них во всех сферах, кроме того, есть психические нарушения на уровне пограничных: постоянное чувство страха, выраженной тревоги или агрессивности(неадекватных ситуаций). При этом физически такие люди могут страдать от травм или ранений;
4)личности с дезадаптацией тяжелой степени, которая захватывает все сферы и требует длительного лечения и восстановления. Она может проявляться и виде выраженных нарушений психического состояния, требующих вмешательства психиатра; физических травм, приведших к инвалидности и сопровождающихся развитием комплекса неполноценности, депрессии, а также суицидальных мыслей; психосоматических нарушений сложного генеза.
Диссоциация и ПТРС. Диссоциация определяется как термин, характеризующий процесс, посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений и эмоций оказывается отделенным от другой части личности и начинает функционировать независимо. При этом основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме функций сознания (то есть осознание подлинности своего Эго или моторного поведения), в результате чего часть функций утрачивается. Характеристиками диссоциативных состояний являются: - типы мышления, при которых доминируют архаические формы; - нарушение чувства времени; - ощущение потери контроля над поведением; - изменения в эмоциональной экспрессии; изменение образа тела; - нарушение восприятия; - изменение смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в прошлом; - чувство «омоложения» или возрастной сугрессии.
Основные формы диссоциации:
Абсорбция – специфическое состояние внимания и сознания, которое характеризуется напряженностью, усилием, интересом, а также чувством активности, поглощенности деятельностью. Это высокая степень концентрации на чем-либо – очарование чем-либо.
Рассеянность – мечтательность, грезы наяву, «пустой взор», блуждание мысли при чтении, когда через определенный промежуток времени читатель осознает, что пролистал несколько страниц, но при этом не вникал в текст и ничего не помнит.
Деперсонализация – характеризуется своеобразной двойственностью: субъектам, переживающим это состояние кажется, что они потеряли чувство реальности внешнего мира либо своего тела, потеряли эмоции, чувствуют, что их психика «абсолютно пустая».
Диссоциативные изменения идентичности – в этом состоянии наблюдаются заметные изменения в переживании фундаментального единства своего Я. Например, во время разговора человек внезапно замечает, что он разговаривает как бы автоматически и слушает себя как бы со стороны – феномен раздвоенности.
Амнезия.Это явление представляет собой расстройство памяти, относящееся к какому-то определенному ограниченному отрезку времени, о котором ничего (или почти ничего) не удается вспомнить. Кроме того, под амнезией понимаются менее жестко привязанные к определенному временному интервалу переживания. Выделяются следующие их разновидности:
1) Глубокое расстройство сознания, совершенно не способного к апперцепции (охвату целостного содержания) и, соответственно, к запоминанию – при отсутствии нарушений в самой памяти(в нее не входит никакого содержания, поэтому ничего и не вспоминается);
2) Способность к апперцепции на какой-то ограниченный промежуток времени при нарушении в механизме запоминания, которое и приводит к тому, что ничего не удерживается в памяти;
3) Возможность появления мимолетных, едва различимых воспоминаний в условиях аномального состояния, при том, что весь материал, отложившийся в памяти, разрушается под воздействием органического процесса(отчетливее всего это наблюдается при ретроградных амнезиях, например. после травмы головы, когда все, что было пережито в течение последних часов или дней перед получением удара становится недоступным);
4) Расстройство воспроизведения, при котором содержание присутствует в памяти пострадавшего в полном объеме, а способность к его воспроизведению оказывается утрачена(при этом успешное воспроизведение возможно под действием гипноза).
Индивиды могут не помнить, как отдельные переживания (систематическая амнезия), так и какие-то определенные периоды своей жизни(локальная амнезия) или даже свою жизни в целом (общая амнезия). Эти люди не производят впечатление страдающих соответствующим типом расстройства. В конце концов, амнезия может просто исчезнуть сама собой(бывает, что она, то исчезает, то появляется вновь) под влиянием гипноза.
В целом, диссоциация является одним из механизмов совладания с психической травмой, при развитии которого переживание травматической ситуации сопровождается возникновением трех различных феноменов, которые имеют характерные отличительные особенности, но тем не менее тесно связаны друг с другом. Это первичная, вторичная и третичная диссоциация.
Феномен первичной диссоциации. Непосредственно в первые мгновения травматического события многие люди не в состоянии воспринимать целостную картину происходящего. Переживание травматической ситуации оказывается разделено на изолированные элементы. Первичная диссоциация во многом обуславливает развитие ПТСР, симптомы которого (навязчивые воспоминания, ночные кошмары) можно интерпретировать как драматичное выражение диссоциированных воспоминаний, связанных с травмой.
Вторичная(перитравматическая) диссоциация часто встречается у людей, переживающих травматическую ситуацию и включает в себя феномен «выхода из тела», дереализации и др. Перед лицом непрекращающейся угрозы индивид, находящийся в травматическом ментальном состоянии, начинает испытывать дальнейшую дезинтеграцию элементов травматического переживания. Эта вторичная диссоциация позволяет ему дистанцироваться от непереносимой ситуации, уменьшить уровень своей боли и дистресса и в конечном счете защититься от сознания всей меры воздействия травматической ситуации. То есть этот процесс оказывает своего рода анестезирующее действие, спасая людей от соприкосновения с чувствами и эмоциями, связанными с травмой.
Третичная диссоциация имеет место в том случае, когда у пострадавшего развиваются характерные эго-состояния, которые содержат в себе травматическое переживание. Некоторые из этих состояний могут включать в себя боль, страх, ярость или гнев, связанные с конкретной травматической ситуацией, в то время как другие как бы не имеют отношения у произошедшему и позволяют индивиду успешно выполнять повседневные рутинные обязанности.
В последнее время понятие ПТСР было сильно расширено: оно стало чаще использоваться не только для описания симптомов жертв военных травм, изнасилований, пыток и естественных катастроф, но и для характеристики жертв автомобильных аварий, тяжелых, острых и хронических физических заболеваний, стрессов, переживаемых на уровне местного сообщества, напряжения на работе и т.д.
Методы диагностики ПТСР. В рамках посттравматической патологии выделяют три основных группы симптомов:
1) Чрезмерное возбуждение(включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания и фобическое избегание ситуаций, ассоциированных с травматической;
2) Периодические приступы депрессивного настроения(притупленность чувств, эмоциональное оцепенение, отчаяние, сознание безысходности ситуации);
3) Черты истерического реагирования(паралич, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).
Среди невротических синдромов выделяют характерные для ПТСР состояния: «солдатское сердце» (боль за грудиной, сбои в сердцебиении, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего(хроническое чувство вины оставшегося в живых человека), флэшбэк-синдром(насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о невыносимых событиях), проявления комбатантной психопатии(агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей при замкнутости и подозрительности)и др. Эти и другие состояния обладают определенной динамикой, например посттравматическая симптоматика может с возрастом не ослабевать, а даже становиться более выраженной.
В настоящее время термин ПТСР все чаще используется применительно к последствиям катастроф мирного времени (климатические, сейсмические, экологические).
В мировой психологической практике для диагностики ПТСР используется тщательно разработанный громадный комплекс специально сконструированных методик. Основные – СКИД – структурированное клиническое диагностическое интервью, а также клиническая диагностическая шкала (КАПС).
К другим наиболее часто используемым в мировой практике техникам диагностики ПТСР относятся: шкала оценки тяжести воздействия травматического события; миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций; опросник Бека для оценки депрессии, опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики(шкала Дюрогатиса), шкала оценки тяжести боевого опыта Т.Кина.. В отечественной науке был разработан опросник травматического стресса Котенева (ОТС), положительно себя зарекомендовавший.\Необходимо также учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анамнезе испытуемого субъекта самого факта переживания им травматического события, т.е. уже в этот момент происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Опыт показывает, что процесс обследования «травматизированных» клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся не только к его компетенции, но и к умению оказывать первую психотерапевтическую помощь.
Люди, страдающие ПТСР могу обращаться к врачам различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются другими психическими расстройствами (депрессией, алкоголизмом, наркоманией), а также психосоматическими нарушениями. В психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора, безусловно, учитывается, хотя общие закономерности возникновения и развития расстройства не зависят о того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Главным является то, что они носили экстремальных характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызвали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.