Алгоритм постановки диагноза.

1. Эпидемический анамнез (в каких был странах).

2. Начало острое, выраженная интоксикация, лихорадка.

3. Боль в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, головная боль, миалгия, возбуждение.

4. Геморрагический синдром: (носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, примесь крови в рвотных массах, желтуха кожи).

5. Гепатоспленомегалия, багровый цвет лица и одутловатость.

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ).

КГЛ – это острое вирусное природно-очаговое инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи, характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, выраженным геморрагическим синдромом и тяжелым течением ООИ.

Эпидемиология:

1. Клещи.

2. Грызуны.

3. Домашние животные (козы, коровы, овцы).

4. Эрогенный путь (при вдыхании).

Происхождение: Крым, Дагестан, Калмыкия, Астраханская- Волгоградская- Ростовская область; Краснодарский и Ставропольский край. Прогрессирует в теплое время года6 апрель – сентябрь, пик – июнь-июль.

Клиника: (инкубационный период от 2 до 14 суток).

3 периода:

1. Предгеморрагический – острое начало, с ↑t до высоких цифр, миалгия, головная боль, боль в пояснице, слабость, тошнота, рвота, потеря сознания, гипотония, брадикардия.

2. Разгар – кратковременное ↓t – двухфазная кривая, геморрагический синдром, геморрагическая сыпь, носовое кровотечение, поражение печени, ЖКТ кровотечение.

3. Реконвалесценция –длительность до 2х лет и более, астеновегетативные расстройства: (слабость, высокая утомляемость, головокружение, боли в сердце, головная боль, инъекции сосудов склер, гипотензия, лабильность пульса), высокая летальность.

Лечение:

1. Экстренная госпитализация.

2. Изоляция.

3. Строгий постельный режим до выздоровления.

4. Особая диета в холодном виде.

5. Этиотропная терапия:

ü Рибоверин в первые дни.

ü Дезоинтоксикация (в\в, капельно).

ü ДВС – синдром.

6. Симптоматическая терапия:

ü Обезболивающие.

ü Жаропонижающие.

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ).

ОГЛ – это острое зоонозное вирусное природно-очаговое инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризуется волнообразной лихорадкой, общей интоксикацией, тяжелое течение, развивается геморрагический синдром и вегето-сосудистая дистония (ВСД), а также поражением ЦНС, легких, почек, относительное доброкачественное течение. Основной вирус – иксодовый клещ.

Эпидемиология.

1. Грызуны.

2. Воздушно-пылевой путь.

3. Контактный и трансмиссивный механизм.

Территории: Омск, Тюменская- Ориенбурская- Курганская- Новосибирская области. Сезонность: апрель – сентябрь.

Клиника:

1. Инкубационный период от 3 до 10 суток.

2. ↑t 38⁰С – 40⁰С

3. Геморрагическая сыпь.

Лечение:

1. Госпитализация.

2. Диета и принципы лечения см. КГЛ.

Лекция №6

Тема: «ВИЧ – инфекция, СПИД – ассоциированные заболевания, особенности клиники и лечения».

ВИЧ – инфекция (HIV – инфекция) – это антропонозное медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа

Этиология.

1. ВИЧ – вирус рода Lentivirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae.

2. Геном свободного ВИЧ образован двухнитевой РНК.

3. В клетках ВИЧ формирует ДНК за счет обратной транскриптазы (РНК → ДНК).

4. Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью.

Вирусы иммунодефицита человека:

1. ВИЧ – 1:

Ø Основной возбудитель пандемии ВИЧ – инфекции и СПИДа; его выделяют в Северной и Южной Америке, Европе и Азии.

Ø Имеет субтипы A,B,C,D,E,F,G,H,J,O.

2. ВИЧ – 2:

Ø Родственен ВИЧ – 1; его выделяют в Западной Африке.

Схема ВИЧ.

Устойчивость возбудителя:

1. Нестоек во внешней среде:

Ø При 56⁰ С – инактивируется в течении 30 минут.

Ø При кипячении – в течении 1 – 5 минут.

Ø В высушенном виде при 22⁰ С сохраняется 4 – 6 дней.

2. Дезинфицирующие растворы уничтожающие вирус:

Ø 3% перекись водорода.

Ø 70% этанол.

Ø 5% лизол.

Ø Эфир.

Ø Ацетон.

3. Устойчив к:

Ø УФО.

Ø Ионизирующей радиации.

Эпидемиология:

1. Источник инфекции: человек.

2. Механизм передачи:

Ø Трансмиссивный.

Ø Контактный.

3. Пути передачи:

Ø Половой.

Ø Вертикальный (от матери к плоду).

Ø Парентеральный.

4. Восприимчивость: высокая до 100%

Распределение заражённых ВИЧ биосубстратов человека по степени инфекциозности:

Биосубстраты	Заражающих ед. в 1 мл	Инфекциозность
Кровь	До 3000	Высоко инфекциозна
Сперма	10 – 50	Инфекциозна
Вагинальный секрет		Инфекциозен
Грудное молоко		Инфекциозно
Слёзы	< 1	Нет
Слюна	< 1	Нет
Пот	< 1	Нет

Группы риска:

1. Люди ведущие беспорядочную половую жизнь, бисексуалы, гомосексуалисты, и т.д. (25 – 27%).

2. Половые партнёры больных и ВИЧ – инфицированных.

3. Внутривенные наркоманы (72%).

4. Доноры крови.

5. Реципиенты донорской крови, тканей, органов.

6. Медицинские работники.

7. Дети от ВИЧ – инфицированных матерей.

8. Больные венерическими болезнями, гепатитами В, С, D.

Статистика.

Людей с ВИЧ – инфекцией \ СПИД – более 40 млн. в мире, в России более 313 тысяч человек. Ежегодно в мире заражается ВИЧ – 5 млн. Вероятность заражения после однократного переливания крови – более 90%; случайного укола иглой – 0,3%; попадания крови на слизистую оболочку – 0,09%. В странах центральной и Южной Африки до 15 – 20% взрослого населения заражено ВИЧ. 90% больных СПИДом заболевает в возрасте между 20 и 45 годами.

Патогенез.

1. Внедрение ВИЧ в организм.

2. Связывание вируса с CD4 – рецепторами лимфоцитов, моноцитов, макрофагов; проникновение вируса в клетки.

3. Синтез ДНК с РНК вируса за счет обратной транскриптазы.

4. Встраивание вирусной ДНК в ДНК клетки, образование ДНК - провируса – начало латентной стадии.

5. Активация провируса, сборка вируса.

6. Выход вируса в кровяное русло, внедрение в новые клетки.

7. Гибель Т4 – лимфоцитов:

Ø Нарушение метаболизма клетки.

Ø Нарушение клеточной мембраны клетки.

8. Изменение соотношения CD4 \ CD8.

9. Снижение иммунокомпетентных клеток – появление вторичных заболеваний.

10. Нейротропность вируса – поражение головного мозга.

Иммунитет при ВИЧ – инфекции:

1. Уже в начальные сроки инфекции идёт выработка антител, но из-за высокой антигенной изменчивости вируса инактивируется только часть вирусов.

2. Активация В – лимфоцитов приводит к повышению общего содержания иммуноглобулинов, но продукция их различных классов разбалансирована.

3. Возникают аутоиммунные процесс: антитела могут разрушать неинфицированные клетки.

4. Всё это впоследствии приводит к иммунодефициту.

«Клиническая классификация»

(В.И. Покровский, 2001 г.)

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

Ø А. Бессимптомная.

Ø Б. Острая ВИЧ – инфекция без вторичных заболеваний.

Ø В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Латентная форма.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А – потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы:

1. Прогрессирования: (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии).

2. Ремиссия: (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии).

4Б – потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулёз лёгких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы:

1. Прогрессирования.

2. Ремиссия.

4В – кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, лёгких; внелёгочный туберкулёз; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение ЦНС различной этиологии.

5. Терминальная стадия.

1. Стадия инкубации:

1. Продолжительность: от 3 недель до 3 месяцев.

2. Клинических проявлений нет.

3. Антитела к ВИЧ не выявляются.

2. Стадия первичных проявлений:

А. Бессимптомная фаза:

Ø Клинических проявлений нет.

Б. Острая ВИЧ – инфекция без вторичных заболеваний:

Ø Лихорадка (96%).

Ø Лимфоаденопатия (74%).

Ø Эритематозная или макулопапулёзная сыпь на лице, туловище, конечностях (70%).

Ø Миалгия или артралгия (54%).

Ø Гепатоспленомегалия.

Ø Тошнота, рвота.

В. Острая ВИЧ – инфекция с вторичными заболеваниями:

Ø Ангина.

Ø Бактериальная, пневмоцистная пневмония.

Ø Кандидозы.

Ø Герпетическая инфекция.

3. Латентная стадия:

1. Длительность стадии от 2 – 3 до 20 лет.

2. Увеличение шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов (кроме паховых) свыше 3 месяцев.

3. Лимфоузлы безболезненны, эластичны, не спаяны, с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена.

4. Снижение уровня CD₄ – лимфоцитов (на 50 – 70 клеток в 1 мм³ в год).

4. Стадия вторичных заболеваний:

1. Гибель CD₄ – клеток и истощение их популяции, приводит к развитию на фоне иммунодефицита, инфекционных и\или онкологических вторичных заболеваний.

5. Терминальная стадия:

1. Вторичные заболевания приобретают необратимое течение.

2. Адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны.

3. Больной погибает в течении нескольких месяцев.

4. Снижение количества CD₄ – клеток мкм\л

Оппортунистические заболевания:

1. Грибковые инфекции, вызываемые:

Ø Candida аlbicans.

Ø Candida tropicalis.

Ø Trichophyton rubrum.

Ø Cryptococcus neoformans.

Ø Histoplasma capsulatum.

Ø Sporothrix schenckii.

Ø Coccidioides immi.

2. Протозойные инфекции, вызываемые:

Ø Isospora belli.

Ø Toxoplasma gondii.

Ø Pneumocystis carinii.

Ø Сryptosporidium parvum.

Ø Giardia lamblia.

Ø Blastocystis hominis.

3. Бактериальные инфекции, вызываемые:

Ø Staphylococcus.

Ø Streptococcus.

Ø Salmonella.

Ø Mycobacterium tuberculosis.

Ø Mycobacterium avium-intracellulare.

Ø Hemophilus influenzae.

Ø Pseudomonas aerugenosa.

Ø Mycoplasma pneumoniae.

4. Вирусные инфекции, вызываемые:

Ø Herpes simplex virus.

Ø Varicella zoster.

Ø Cytomegalovirus.

Ø Вирус Эпштейна – Барр.

Протекающие с поражением лёгких:

1. Пневмоцистная пневмония:

Ø Вызывается Pneumocystis carinii.

Ø Возникает у 60 – 80% больных СПИДом с уровнем CD₄ ниже 200 мкм\л.

Ø Характерны лихорадка, одышка, сухой кашель, на рентгенограммах грудной клетки выявляются двусторонние ограниченные или обширные затемнения.

2. Туберкулёз лёгких.

3. Пневмонии вызываемые:

Ø Candida albicans

Ø Candida tropicalis

Ø Hemophilus influenzae

Ø Pseudomonas aerugenosa

Ø Cryptococcus neoformans

Ø Mycoplasma pneumoniae

Ø Histoplasma neoformans

Ø Coccidioides immitis

Ø Toxoplasma gondii

Ø Cytomegalovirus

Желудочнокишечные:

1. Инфекция, вызванная Mycobacterium avium intracellulare (атипичный микобактериоз).

2. Криптоспоридоз:

Ø Возбудитель – род Cryptosporidium простейших.

Ø Тяжёлая хроническая диарея, боли в животе, синдром мальабсорбции и дегидратации.

3. Изоспориаз:

Ø Возбудитель - Isospora belli.

Ø Клиника подобна криптоспоридозу.

4. Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна – Барр:

Ø На слизистой рта – белые бляшки. В отличии от кандидоза бляшки покрыты бороздками.

Ø Диагностика – выявление вируса в биопате.

5. Инфекция, вызванная вирусом H.Simplex.

6. Инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster.

7. Кандидоз:

Ø Слизистая рта с белыми бляшками, легко соскабливающимися тампоном. Редкие формы: заеда и атрофический кандидоз.

Ø Кандидоз пищевода.

8. Сальмонеллёз.

9. Лямблиоз:

Ø Возбудитель - Giardia lamblia.

Ø Клиника: тошнота, рвота, анорексия, водянистый стул, лихорадка, похудание.

Ø У ВИЧ – инфицированных – хронизируется.

10. Бластоцитоз:

Ø Возбудитель - Blastocystis hominis.

Ø Клиника: тошнота, рвота, диарея, лихорадка.

11. Лейшманиоз:

Ø Среди наркоманов – 71,1%.

Заболевание ЦНС:

1. Криптококкоз:

Ø Возбудитель - Cryptococcus neoformans.

Ø Проявления менингита: головная боль, лихорадка, нарушения сознания, реже – эпилептические припадки и кома.

2. Гистоплазмоз:

Ø Возбудитель - Histoplasma capsulatum.

Ø Клиника неспецифична: головная боль, кашель, лихорадка, похудание, увеличение лимфоузлов и спланхномегалия.

3. Цитомегаловирусная инфекция:

Ø Развитие энцефалитов, менингоэнцефалитов.

4. Кокцидиодиоз:

Ø Возбудитель - Histoplasma capsulatum.

Ø Развитие менингита, абсцессов мозга.

5. Токсоплазмоз:

Ø Образование цист в головном мозге.

Ø Клиника очагового энцефалита.

Протекающие с поражением глаз:

1. Цитомегаловирусная инфекция:

Ø Наиболее часто – ретинит, односторонний или двусторонний.

Ø Снижение остроты и сужение полей зрения, бессимптомные кровоизлияния в сетчатку и потеря зрения.

2. Криптококкоз:

Ø Протекает с поражением сетчатки.

3. Токсоплазмоз:

Ø Очаговый некротизирующий хориоретинит.

Ø Часто сочетается с энцефалитом.

Онкологические:

1. Саркома Капоши:

Ø На коже папулы и узлы багрового или фиолетового цвета, также поражаются лёгкие, лимфоузлы, печень и ЖКТ.

Ø Диагностируется на основании физикального и гистологического исследования.

Ø Ходжкинские и неходжкинские лимфомы, лимфома Беркитта.