Тема: лечение среднего и глубокого кариеса.

Продолжительность занятия __ мин.

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Глубокий кариес сопровождается значительными изменениями в пульпе зуба, поэтому при лечении необходимо соблюдать ряд условий: свести к минимуму травму пульпы и стимулировать образование заместительного дентина.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов проводить лечение среднего и глубокого кариеса, правильно готовить кариоз­ную полость к пломбированию, уметь выбрать и наложить изолирующую и лечебную прокладку.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать:особенности оперативного лечения среднего и глубокого кариеса.

Уметь: проводить этапы препарирования кариозных полостей.

Владеть: методами оперативного лечения среднего и глубокого кариеса.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Этапы препарирования кариозных полостей.

2. Лечение среднего кариеса (острое и хроническое течение).

3. Особенности оперативного лечения глубокого кариеса (острое и хроническое течение).

4. Лечебные прокладки, их назначение, механизм действия. Методика наложения лечебных прокладок.

5. Особенности пломбирования кариозных полостей при глубоком кариесе.

4. АННОТАЦИЯ.

При лечении среднего и глубокого кариеса препарирование кариозной полости является обязательным условием. От врача-стоматолога требуется четкое соблюдение всех принципов и этапов лечения: обезболивание, препарирование кариозной полости, антисептическая обработка, адгезивная подготовка, пломбирование. Этапы препарирования включают в себя: раскрытие, расширение, иссечение нежизнеспособных твердых тканей (некрэктомия), формирование кариозной полости, обработка краев эмали,- только в этом случае можно ожидать положительный результат.

Препарирование кариозной полости производится острыми твердосплавными или алмазными борами, без вибрации, на максимально большой скорости, прерывистыми движениями в виде «запятой». Боры должны соответствовать размерам полости, работа ведется в пределах здоровых тканей зуба с соблюдением принципа биологической целесообразности.

Во время препарирования необходимо непрерывное водяное охлаждение, а при работе в кариозной полости – теплое орошение тканей зуба.

Этапы препарирования зуба:

1. Раскрытие кариозной полости.

Сводится к удалению нависающих краев эмали, не имеющих опоры на дентин. Цель – создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным тканям.
Критерий – отсутствие подрытых краев эмали.
Для иссечения нависающих краев эмали пользуются шаровидным или фиссурным борами небольших размеров.

Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки не станут отвесными.

2. Расширение полости.

Осуществляется расширение полости борами больших размеров. Этот этап ставит целью удалить размягченный и пигментированный дентин, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса. Расширение начинают с удаления распада тканей экскаватором. Рекомендуется размягченный дентин удалять твердосплавными борами. Более плотный дентин удаляют шаровидным бором или обратным конусом, осторожно на малых оборотах бормашины, чтобы не вскрыть полость зуба. Правильно обработанная полость не должна иметь пигментированного и размягченного дентина.

Поскольку лучшей защитой для пульпы является естественный дентин, не следует проводить слишком радикальное препарирование дентина. Если оставить на дне кариозной полости размягченный дентин, то процесс деминерализации под пломбой будет продолжаться. Можно оставлять пигментированный крепитирующий дентин в полостях 1,2-го классов Блека, согласно принципу биологической целесообразности, который в полостях 3, 4 и 5-го классов Блека не срабатывает, так как пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не позволит добиться идеального косметического эффекта при пломбировании зуба композитными пломбировочными материалами.

3. Некрэктомия

Это окончательное удаление пораженных тканей эмали и дентина. Целесообразно использовать фиссурные и шаровидные боры. При проведении некрэктомии следует иметь ввиду, что в области эмалево-дентинного соединения в зонах интерглобулярного и околопульпарного дентина находятся весьма чувствительные к механическому раздражению зоны.Критерий – плотность при зондировании стенок и дна, ощущение крепитации.

4. Формирование кариозной полости.

Это создание наилучших условий для фиксации пломбировочного материала.

Принципы формирования полости:

• стенки кариозной полости должны быть отвесными и плотными

• дно – плоское и крепитирующее при зондировании

• угол между стенками и дном сформированной полости должен составлять 90 градусов

• сформированная полость может иметь самую разнообразную конфигурацию

• любая сформированная кариозная полость должна иметь оптимальное количество ретенционных удерживающих пунктов, которые обеспечивали бы пломбе наилучшую фиксацию.

Препарирование кариозных полостей для проведения реставрации фотополимеризующимися материалами существенно отличается от традиционного препарирова­ния по Блеку. Композиты обладают способностью образовывать прочную связь с тка­нями зуба, через посредством адгезивной системы, поэтому нет необходимости в создании ретенционных пунктов. Препарирование проводится щадящее с обязательным удалением пигментированного дентина, особенно при лечении фронтальной группы зубов.

• препарирование должно вестись с соблюдением принципа биологической целесообразности.

5. Финирование - это сглаживание краев эмали. Особое значение имеет завершающий этап препарирования - обработка краев эмали.

Производят алмазным или фиссурным бором на всю глубину эмали под углом 45° по периметру кариозной полости Рекомендуется удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. Для пломб из амальгамы края эмали рекомендуется скашивать. Эту манипуляцию проводят карборундовой или алмазной головкой цилиндрической формы одним движением инструмента вдоль края полости. При пломбировании полости композиционными материалами желательно создание еще большей площади контакта эмали с материалом пломбы, поэтому эмаль может быть скошена под еще большим углом.

Фальц создается по всему краю полости для вертикального раскрытия призм и служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода "эмаль-композит". Для выполнения фальца лучше использовать карбидные или алмазные копьевидные боры или конусы. Материал алмазных боров и головок - мелкодис­персное напыление.

Медикаментозная обработка кариозной полости.

После препарирования в полости остаются дентинные опилки, с целью их удаления полость промывают теплой струей воды или теплыми физиологическими антисептиками: 0, 02% раствор фурацилина, 0, 06% раствор хлоргексидина, 3 % раствор перекиси водорода. Затем полость тщательно высушивают, так как следы влаги значительно ухудшают прилипаемость пломбировочного материала к стенкам. Оптимальным является высушивание воздухом. Следует обращать внимание на то, чтобы полость была хорошо изолирована от слюны.

Очень важно тщательно высушенную полость иметь и поддерживать в таком состоянии во время всего процесса пломбирования.

Средства для антисептической обработки кариозной полости.

Rp.: Sol.Hydrogenii peroxydi dilutae 3% - 50 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Sol.Chloramini 2% - 30 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Sol.Chlorhexidini 0,06 % - 50 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Sol. Furacilini 0,02% - 20 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Sol. Kalii permanganatis 1 % - 20 ml

D.S. Для обработки кариозной полости.

Лечение среднего кариеса (хроническое течение) проводят в одно посещение. При хроническом течении возможно пломбирование кариозной полости композитными материалами без применения изолирующей прокладки.

Лечение острого течения среднего кариеса проводят с наложением изолирующей прокладки и последующего пломбированием полости.

В качестве изолирующей прокладки используется чаще всего стеклоиономерный цемент. Наложение прокладки преследует следующие цели:

• изолировать дентин и пульпу от токсических веществ, содержащихся в некоторых пломбировочных материалах;

• создать преграду для тепло- и хладопроводности пломб;

• повысить адгезивность слабоадгезивных пломбировочных материалов;

• создать дополнительные точки фиксации на дне и стенках полости.

Изолирующая прокладка покрывает дно и стенки полости до эмалево-дентинной границы тонким слоем, не изменяя конфигурацию полости, не выходя за пределы отпрепарированной полости, в прокладке не должно быть «залысин», а также бугров и ямок.

В качестве изолирующей прокладки могут быть использованы Fuji 2, Base Line, Chemfil Superior, Chelon Fil, Vitrebond, Vitremer и др.

После наложения изолирующей прокладки лечение среднего кариеса включает следующие этапы: тотальное травление эмали и дентина; смывание ортофосфорной кислоты; высушивание кариозной полости; нанесение бонда 4-7 поколения согласно протоколу и его полимеризация, внесение пломбировочного материала светового отверждения толщиной 2 мм; полимеризация каждого слоя; шлифование и полирование пломбы.

Особенности препарирования кариозных полостей при глубоком кариесе связа­ны с близостью пульпы, возможность случайного вскрытия полости зуба, раздраже­ния ее при небрежном препарировании.

При лечении глубокого кариеса возникает необходимость применения лечебных прокладок, оказывающих рекальцифицирующее действие на деминерализованный ден­тин и стимулирующих одонтогенез. Это обусловлено тем, что при глубоком кариесе, осо­бенно его остром течении, дно кариозной полости представлено тонким слоем дентина, нередко местами деминерализованного, в пульпе обнаруживаются признаки воспали­тельного процесса: кроме того, даже самое щадящее препарирование приводит к травме отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредственного влияния продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и снижения pH в околопульпарном дентине.

С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина, применяют препараты, содержащие гидрооксид кальция, а также пасты на основе эвгенола.

Лечебная прокладка должна:

• стимулировать репаративную функцию пульпы зуба;

• обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу зуба;

• действовать обезболивающе;

• не раздражать пульпу зуба и слизистую оболочку полости рта;

• обладать хорошей адгезией;

• быть пластичной;

•выдерживать давление после затвердевания.

Основу их составляет гидрооксид кальция, который представляет собой очень мелкий, белый порошок. Его pH равен 12,4; он очень чувствителен к соприкосновению с атмосферным углекислым газом, который превращает его в карбонат кальция. Механизм действия:

· гидроксид кальция частично растворим в воде, и действует как щелочь. Вследствие высвобождения ионов гидрооксид кальция обладает бактерицидным действием (большинство микроорганизмов гибнет при pH=11). Однако, бактерицидное действие проявляется только до момента затвердения, при добавлении воды бактерицидное действие возобновляется;

· создавая щелочную среду, ионы кальция уплотняют клеточные мембраны пульпы и снижают возбудимость ее нервных элементов. Гидрооксид кальция снижает порозность капилляров, купирует раздражение пульпы;

· гидрооксид кальция, нанесенный на дно кариозной полости, диффундирует по дентинным канальцам и через тонкий слой дентина достигает пульпы. При высоком рН=12 возможно возникновение щелочного некроза, особенно, во временных зубах и постоянных зубах с несформированными корнями. Однако при продолжительном воздействии диффузия ионов кальция блокируется из-за выпадения трудно-растворимых солей кальция дентинных канальцев и раздражающее действие их на пульпу прекращается;

· гидроксид кальция действует как химический нейтрализатор кислот цементов, используемых в качестве изолирующих прокладок, и не дает ей проникать в пульпу;

· гидроксид кальция, помещенный на дентин, является также и физическим барьером в силу своей низкой растворимости;

· наложение пасты, содержащей гидроксид кальция, на дентин, вызывает склероз дентинных канальцев, однако, в этом случае, по данным многих исследователей, препарат не стимулирует отложение репаративного (заместительного) дентина. Таким образом, дентин становится плотнее вследствие склеротических изменений. При этом, в силу своей низкой растворимости, гидроксид кальция не проникает на всю длину канальца и действует преимущественно как механический барьер.

· лечебная прокладка из гидроксида кальция может разрушаться дентинной жидкостью, поступающей через подлежащие дентинные трубочки, поскольку постоянный ток зубного ликвора может способствовать диффузии составных частей пасты по градиенту концентрации. Этого не происходит, если прокладка лежит в полости, защищенной от проницаемости: при склерозе дентина, обтурации дентинных трубочек или быстрого формирования иррегулярного дентина.

Нерегулируемый процесс дентинообразования может приводить не только к образованию конгломератов (дентиклей) в полости зуба, которые, механически воздействуя на пульпу, могут вызвать ее воспаление, но и к полной кальцификации коронковой и корневой пульпы и облитерации корневых каналов. К сожалению, это существенный недостаток материала на основе гидроксида кальция.

Лекарственные формы, содержащие гидроксид кальция:

· Водная суспензия.

· Лаки.

· Кальцийсодержащие цементы химического отверждения.

· Свето-отверждаемые полимерные кальций содержащие прокладки.

· Сложные пасты.

Водная суспензия. Представителями этой лекарственной формы являются: Tector, Hypocal, Calxyl, Кальрадент (ВладМИВА). В суспензии иногда добавляют рентгенконтрастные вещества. Водными растворами гидроокиси кальция пользоваться сложно, поэтому при промышленном изготовлении добавляют загуститель.

При взаимодействии гидроокиси кальция и углекислого газа воздуха может образовываться карбонат кальция, что приводит к дезактивации препарата. Поэтому готовые растворы гидроокиси кальция и ее порошки необходимо хранить плотно закрывающихся емкостях. Суспензия оказывает терапевтический эффект, но через 1-1,5 месяца рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости.

Кальцийсодержащие лаки надежно защищают пульпу зуба от кислотного воздействия стоматологических цементов. Представителем такого лака является Contrasil (Septodont), в состав которого входит гидроксид кальция, окись цинка, хлороформный наполнитель. Он легко наносится тонким слоем на поверхность дентина, быстро высыхает, образуя однородный очень тонкий и гладкий слой. При необходимости наносится несколько слоев.

Кальцийсодержащие цементы химического отверждения.(Dycal (Dentsply), Septocalcine ultra (Septodont), Life (Kerr), Calcimol, Calcicur (Voco), Reocap (Vivadent), Кальцесил (ВладМиВа)).

Положительными их свойствами являются одонтотропное действие и способность препятствовать проникновению микробов в пульпу зуба. Они быстро твердеют даже в присутствии жидкости, выделяющейся из дентинных канальцев. Однако, эти цементы очень хрупкие и поэтому наносятся тонким слоем (line) на участке дентина, ближайшим к пульпе и покрываются слоем более прочного материала. Такие прокладки могут быть одно- и двухкомпонентными. Двухкомпонентные замешиваются ex tempore и вносятся специальным аппликатором, а однокомпонентные - с помощью шприца.

Кальцийсодержащие цементы не пригодны для использования в качестве изолирующей прокладки, поскольку выдерживают только незначительную нагрузку и растворяются под пломбами. В связи с этим, их можно применять только при непрямом покрытии пульпы, накладывая на небольшую площадь. Также следует учитывать, что кальцийсодержащие цементы могут изменять цвет пломб, что ухудшает эстетические качества реставрации. Поэтому кальцийсодержащие лечебные прокладки требуют надежной изоляции перед пломбированием композитами.

Следует помнить, что если наложить пасту на все дно кариозной полости, а при этом оно широкое и близко прилежит к пульпе, возникает сильное ее раздражение. Такое массивное воздействие на большой площади истощает пульпу и приводит к ее гибели. При наложении цемента с гидроксидом кальция на участке, близкорасположенным к пульпе можно добиться быстрого уплотнения дентина.

Методика работы кальцийсодержащими лечебными прокладками химического отверждения:

· Кариозную полость изолируют от слюны, промывают, высушивают слабой струей воздуха либо стерильным ватным шариком.

· Готовят лечебную прокладку в соответствии с инструкцией фирмы изготовителя.

· С помощью зонда, штопфера или специального аппликатора наносят лечебную прокладку точечнона место проекции рога пульпы или самое глубокое место кариозной полости.

· После затвердевания материала накладывают изолирующую прокладку и далее постоянную или временную пломбу по показаниям.

Светоотверждаемые полимерные кальций содержащие прокладки. Среди них наиболее популярны Calcimol LC (Voco), Septocal LC (Septodont). Это многокомпонентные препараты кальция, готовые к употреблению. Методика их внесения не отличается от паст химического твердения. Время полимеризации от света лампы указывается фирмой производителем. При использовании фотоотверждаемых форм препаратов на основе гидроокиси кальция следует помнить о том, что выделение ионов кальция и гидроокиси, обуславливающее одонтотропное действие, происходит в течение очень короткого промежутка времени – времени полимеризации, а затем гидроокись кальция выполняет роль только механического барьера.

Методика внесения суспензии. Дно кариозной полости перед нанесением суспензии должно быть чистым и сухим. Перед нанесением флакон следует энергично встряхнуть, чтобы частицы гидроокиси равномерно распределились в жидкости. Наносить препарат следует с помощью сферической формы инструмента или аппликатора. Очередной слой наносят после высыхания предыдущего. Не сушить слои воздухом, поскольку активные частицы распределятся неравномерно. Жидкость испаряется очень быстро, и на поверхности дентина остается пленка натуральной смолы. в которой расположены частицы гидроокиси кальция.

Лечебные прокладочные цементы на основе окиси цинка и эвгенола (ЦЭЦ).

Свойства ЦЭЦ:

· одонтотропное, но в отличие от такового у гидроокиси кальция, более мягкое и более медленное;

· антисептическое действие осуществляется за счет присутствия эвгенола (70% гвоздичного масла);

· некоторое болеутоляющее действие;

· противовоспалительное действие;

· ЦЭЦ не обладает реминерализирующим действием.

Имеются данные о том, что под повязкой из ЦЭЦ не развиваются микроорганизмы. По данным некоторых авторов кариозный дентин становится стерильным через 48 часов после наложения повязки. Большинство исследователей считают, что после наложения на дентин окиси цинка с эвгенолом наблюдается лишь незначительное раздражение пульпы. Это обусловлено тем, что эвгенол из-за большого размера молекулы требует длительного времени для того, чтобы проникнуть вглубь дентина.

Однако, при наложении ЦЭЦ непосредственно на пульпу возникает острая воспалительная реакция. В последующем развивается хроническое воспаление, которое не проходит в течение долгого времени и, в конце концов, приводит к некрозу пульпы. Поэтому, наличие промежуточного слоя дентина между пульпой и ЦЭЦ совершенно необходимо.

Некоторые лечебные препараты имеют смешанныйсостав. Например, Сp-Cap (Lege Arts), который содержит гидроокись кальция, окись цинка, эвгенол, канадский перубальзам. Эвгенол и окись цинка образуют матрицу цемента. Канадский перубальзам придает цементу плотную структуру и высокую прилипаемость в полостях. Перубальзам действует как пластификатор и снижает хрупкость цемента. К тому же канадский перубальзам уменьшает отрицательное воздействие еще не связанного эвгенола. Следует избегать прямого контакта Сp-Cap с пломбировочными материалами на основе полимеров (композитов). В этом случае требуется изолирующая прокладка.

ЦЭЦ применяются в двух лекарственных формах: свежеприготовленный и готовый к употреблению. Для приготовления ЦЭЦ капля эвгенола смешивается с порошком окиси цинка о получения плотного, но достаточно пластичного цемента. Плотная консистенция полученного замеса необходима для максимальной реакции взаимодействия эвгенола и окиси цинка, чтобы уменьшить раздражающее действие эвгенола на пульпу и обеспечить быстрое (в течение 10-12 часов) отверждение цемента с образованием эвгенолята цинка. Готовые к употреблению ЦЭЦ имеют более короткие сроки отверждения, что является преимуществом перед свежеприготовленными. Кроме того, специальные добавки делают ЦЭЦ более прочным, поэтому временные пломбы из готовых форм более устойчивы к механической нагрузке. Такими цементами являются Cavitec (Kerr), Zinoment (Voco), Kalsogen Plus (Dentsply).

После наложения лечебной и изолирующей прокладок топографически глубокую кариозную полость мы переводим в кариозную полость средней глубины. Далее все этапы пломбирования глубокой кариозной полости соответствуют лечению полостей средней глубины: тотальное травление эмали и дентина; смывание ортофосфорной кислоты; высушивание кариозной полости; нанесение бонда 4-7 поколения согласно протоколу и его полимеризация, внесение пломбировочного материала светового отверждения толщиной 2 мм; полимеризация каждого слоя; шлифование и полирование пломбы.

Лечение остро протекающего глубокого кариеса проводится в 2 посещения. В пер­вое посещение накладывается лечебная прокладка и временная пломба. Спустя 2-3 недели, при отсутствии жалоб, временная пломба заменяется постоянной.

Лечение хронического глубокого кариеса допускается пломбирование в одно посещение.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Выписать прописи лечебных прокладок.

2. Изобразить в виде схемы пломбирование кариозной полости при глубоком кариесе.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.- М.: Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.

Лукиных Л.М. Кариес зубов.- Н-Н.: НГМА.-2001.-214с.

Терапевтическая стоматология. Под ред. Л.А Дмитриевой.- М.: Медпрессинформ,2003. – 894с.

Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей.- М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 185с.

Терапевтическая стоматология. Национальное руководство/ под ред. Л.А Дмитриевой,

Ю.М. Максимовского.- М.: ГОЭТАР.-2009.-910с

Максимовский Ю.М. Кариес зубов.- М.: ГОЭТАР.-2009.-78с.

Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии.Атлас.-М.: Медицина.-2005.-328с.

Максимовский Ю.М. Современные пломбировочные материалы в клинической стоматологии.-М.: Медпресс.-2008.-48с.

Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. – 384с.

Царинский М.М. Терапевтическая стоматология - Ростов-на-Дону: МарТ, 2004. – 416с.

Чиликин В. Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. – М.: Медпресс информ, 2007. – 96 с.

Макеева И.М.. "Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными ма­териалами. Москва, 2007 . С. 15-16.

УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ

1. Пациент В., 35 лет, жалуется на боли в зубе при попадании пищи, боль проходит после удаления пищи. При осмотре жевательной поверхности 36 глубокая кариозная полость с размягченным дентином. Дно полости плотное, а зондирование болезненное. ЭОД пульпы зуба 10 мкА. Установите диагноз. Наметьте план лечения.

2. У пациента К., 31год, на жевательной поверхности 16 обнаружена кариозная полость, поставлен диагноз: глубокий кариес. Проведено препарирование кариозной полости, полость подготовлена для пломбирования. Назовите какие нужны проклад­ки для пломбирования амальгамой.

3. У пациента С., 48 лет, имеется дефект контактной поверхности коронки 21 зуба с поражением режущего края. Диагноз: глубокий кариес. Какую следует соблюдать технику препарирования кариозной полости, чтобы избежать отлома вестибу­лярной стенки зуба?

4. У пациента Т., 49 лет, на дистальной поверхности 27 зуба имеется глубокая кариозная поло­сть, которую частично заполняет десневой сосочек. После обследования поставлен диаг­ноз: глубокий кариес. Последовательность действий при лечении данной больной.

ЗАНЯТИЕ № 19