Почему врачи употребляют эти слова

Почему многие врачи рисуют столь страшные картины своим пациентам? Элементарная психология учит, что страх не может мотивировать конструктивное поведение. Вместо того чтобы мобилизовать внутренние ресурсы человека, подобные разговоры лишают его надежды. Когда страх берет верх над здравым смыслом, принятие разумных решений сильно затрудняется. Кроме того, отрицательные эмоции усиливают проявление симптомов заболевания, замедляют процесс выздоровления и подавляют настроение больного. Недуг разъедает не только его тело, но и самосознание. Пациент особенно остро воспринимает слова врача, от которого зависит не только его выздоровление, но и жизнь.

Трудно сразу ответить на вопрос, почему врачи так разговаривают с пациентами. Похоже, страсть к предсказанию мрачного будущего уходит корнями в нашу культуру. Если, даже слушая прогноз погоды, мы ощущаем, как нагнетается напряжение, то нечего удивляться тому, что медицинские прогнозы вызывают у нас бурю эмоций. Разговор о поставленном диагнозе, как правило, должен быть максимально откровенным и не содержать двусмысленностей. Однако врачи, по словам Рейнольда Нейбера, думают хорошо, делают плохо и оправдывают свои неправильные действия хорошими намерениями.

Другим объяснением может быть то, что врачи чувствуют себя обязанными говорить пациенту неприкрытую правду. Боясь обвинения в неправильном лечении, они предпочитают сообщать больным самое худшее, чтобы застраховать себя от неприятностей в будущем. Но такое хладнокровие в большей степени таит в себе угрозу судебных разбирательств (см. гл. 10). Врач, не считающий нужным смягчить неприятный прогноз ободряющими словами, разрушает добрые отношения с пациентом, которые должны основываться на уважении и доверии. Именно отсутствие доверия часто приводит стороны в зал суда.

Но каким же образом врачу убедить пациента пройти курс лечения, связанный с риском и другими неприятными последствиями? Любая проблема, как подчеркивал Норман Казенс, может быть представлена в виде разрешимого сомнения или угрозы. Так зачем же выбирать последний вариант?

Дискредитация человеческих ценностей начинается еще в медицинском институте. По моему мнению, самая большая ошибка обучения состоит в том, что оно начинается с препарирования трупов в анатомическом театре. Чтобы преодолеть вполне естественный ужас, студенты предпочитают рассматривать этот процесс как работу с неодушевленным объектом, забывая о том, что не так давно он был живым человеком. Отсюда начинается четырехлетний процесс интенсивной наработки профессионализма, в то время как культивированию навыков человеческого общения и обучению заботливому отношению к пациенту уделяется весьма мало времени и усилий. В результате молодой врач не заинтересован в том, чтобы выслушать больного, и не обучен этому. Впоследствии готовность слушать подрывается и экономическими факторами. А мрачные предсказания и предостережения существенно ускоряют процесс общения с пациентом и избавляют врача от затяжных объяснений.

Кроме того, есть еще один важный фактор. Врачи крайне редко бывают до конца уверены в себе. Когда пациент оказывается перед перспективой глобального вмешательства в свой организм, он, естественно, пытается найти другие варианты решения этой проблемы. Многочисленные и конкретные вопросы могут обнаружить тот факт, что медицинский прогноз весьма приблизительно основывается на точных знаниях. Хорошо обученный врач обычно исходит из данных эпидемиологических исследований, которые определяют вероятность того или иного исхода для большой группы людей. Поэтому, исходя из определенных симптомов, он может с достаточной долей точности дать тот или иной прогноз. Однако каждый отдельный пациент не является статистической единицей, и ему нет дела до того, что происходит в большинстве случаев. Его интересует только свой, конкретный случай. Врач быстро понимает, что догматическое изложение самых мрачных перспектив резко ограничивает сомнения больного, а иногда вообще отметает все вопросы.

Кроме того, подобный подход может быть своего рода уловкой продавца. Применение новейших достижений, иногда не вполне проверенных, требует наличия потребителя. Когда пациент чувствует, что его жизнь под угрозой, а ему обещают пусть сомнительные, но гарантии, он очень быстро превращается в доверчивого покупателя.

Мои слова наверняка вызовут гнев у врачей, которые не делают операций, не выколачивают из пациентов деньги и не проводят дорогостоящих инвазивных процедур. Они абсолютно правы. Беспокойство вызывает другое. Многие врачи превращаются в торговцев здоровьем, часто не подозревая об этом. Со студенческой скамьи врачей учат трепетать перед техническими методиками. На исторических примерах им внушают, что самую эффективную помощь пациенту можно оказать, лишь используя достижения технического прогресса. Соответственно, и пациент рассматривается только как приставка к многочисленным приборам. Подобная медицинская практика почти повсеместно считается отвечающей самым высоким научным и моральным стандартам.

Большую часть практических знаний врач получает в больнице, но и там основной упор делается на технологии и анализы. Я неоднократно вступал в борьбу с администрацией моей больницы, настаивавшей на том, чтобы раньше времени выписать того или иного пациента. Однако реакция на мои протесты всегда были стандартной — зачем занимать столь дефицитное койко-место, когда все анализы проведены, а в хирургическом вмешательстве нет необходимости? А то, что клиническое состояние больного не определено до конца, детали программы лечения не отработаны или то, что одинокий пациент не в силах о себе позаботиться, не имело значения.

Другим фактором, влияющим на форму медицинской практики, является убежденность и врача и пациента в необходимости лечить все, что не отвечает стандарту здорового человека. Пожилые пациенты очень часто предъявляют многочисленные жалобы, которые не заслуживали бы внимания, если бы врачи убедили своих больных в их абсолютной безопасности. Боли, утомляемость, забывчивость, периодическая бессонница — все это, как правило, лишь возрастные проявления. Желание диагностировать неизлечимую болезнь, лечить то, что не поддается лечению, прогнозировать непредсказуемое не только является мошенничеством, но открывает ящик Пандоры, полный опасных последствий. Разве можно игнорировать признак или симптом, который может быть самым ранним проявлением заболевания? Кто-то возразит, сказав, что диагностические процедуры — это лишь малая плата за обнаружение излечимой, но потенциально опасной для жизни болезни. Ответ на это весьма прост. В подавляющем большинстве случаев тщательное составление истории болезни, внимательный физический осмотр и несколько простых лабораторных тестов убеждают врача в том, что ничего страшного с пациентом не происходит. Большинство болезней вовсе не смертельны, а время само показывает, требует ли то или иное заболевание дополнительных исследований.

Есть и еще одно соображение. Врачи, как и все люди, являются продуктом современной технической эпохи. Для них упование на технические достижения является ничем иным, как охотой на необычное и диковинное. В этом состязании выигрывает тот, кто при помощи новейших тестов и процедур обнаружит у пациента нечто из ряда вон выходящее. Медицинские институты и больницы охотятся за врачами, которые могут поднять их научную репутацию, являясь авторами публикаций. Но чтобы серьезный журнал опубликовал медицинскую статью, необходимо провести научные исследования и накопить соответствующие данные. А как иначе собрать эти данные, если не превратить пациентов в подопытных кроликов и не подвергнуть их многочисленным проверкам? В процессе обучения врачи приходят к убеждению, что именно такой подход единственно правильный и определяет медицину как науку.

Однако вернемся к главной мысли этой главы. Резкие выражения помогают убедить пациента последовать совету врача независимо от причины, побуждающей его давать подобный совет. Это может быть желание заработать на дорогостоящей процедуре, страсть к экспериментированию или нечто иное. Даже если польза пациенту от того или иного вмешательства сводится к минимуму, убеждение должно достигнуть цели. А в данном случае нет ничего более эффективного, чем сказать пациенту, что его жизнь полностью зависит от предстоящих исследований или процедур. Против такой аргументации редко устоит даже самый умный и скептически настроенный человек.

Пациенты очень часто являются добровольными помощниками врачей в стремлении превратить медицину в крупный индустриальный комплекс. Терзаемый неведением и сомнениями пациент с готовностью отдает себя в руки специалистов и подвергается многочисленным анализам. Мне часто приходилось убеждать родственников своих пациентов в том, что проделанная мною работа позволяет точно поставить диагноз и определить наиболее эффективный метод лечения. Хотя пациенты жалуются на то, что врачи пугают их своими словами, похоже, бесчеловечность считается неизбежной платой за научные достижения в медицине.

Я тоже иногда теряю терпение. Так происходит, когда я ставлю диагноз, основываясь на истории болезни, но на пациента это не производит ни малейшего впечатления. В подобных случаях я веду его в лабораторию, где в углу стоит старый, жуткого вида прибор для флюороскопии. Панель управления этого устройства больше похожа на приборную доску реактивного самолета. Это всегда производит потрясающий эффект, и я буквально читаю мысли пациента, который думает: «Какое счастье, что здесь есть самое новейшее оборудование» или: «Неужели вы обследуете меня с помощью этого замечательного прибора?». Такая детская вера в чудеса техники частично объясняет относительно спокойное отношение американцев к негуманности врачей.

Но каким бы ни было объяснение этой негуманности, запугивание пациентов не имеет права на существование. Страх не должен влиять на принятие решения, особенно в сложных ситуациях. Если медицина должна основываться на принципах партнерства, то старшим партнером обязан быть пациент, и именно ему должно принадлежать решающее слово.

СЛОВА, КОТОРЫЕ ИСЦЕЛЯЮТ

Слова врача могут ранить, но они также обладают несравненной силой исцеления. Процесс лечения требует не только научных знаний. Чтобы побороть недуг, пациент должен мобилизовать все свои позитивные устремления и проникнуться верой во врача. Лишь немногие лекарства могут сравниться по силе с правильно подобранными словами. Пациентам крайне необходимо, чтобы о них заботились, а забота в основном выражается в словах. Но терапевтическое воздействие беседы далеко не всегда оценивается по достоинству, хотя врачебный опыт изобилует примерами исцеляющего воздействия слова.

Постараюсь пояснить мои мысли, которые многим могут показаться туманными. Речь не идет о правде или лжи. Слова, с которыми врач обращается к больному, исходят из самого понятия врачевания и должны помочь пациенту совладать с собой, когда ситуация безнадежна, и поправиться, когда болезнь излечима.

Сам я использую два подхода — один для страдающих сердечными заболеваниями, а второй — для здоровых людей. После обследования пациента с серьезным сердечным заболеванием я приглашаю его (ее) вместе с супругой (супругом) в кабинет для консультации и детального изложения обнаруженных фактов. Я всегда рассказываю о возможных осложнениях заболеваний коронарных артерий, включая вероятность внезапной смерти. Для многих врачей разговор об этом является настоящим табу, но мне кажется недопустимым, если пациент не будет знать о такой перспективе.

Даже если врач промолчит, пациент наверняка догадается об этой страшной угрозе. Каждый из нас не раз просыпался в холодном поту при мысли о раке или другой смертельной болезни. А для человека, страдающего заболеванием коронарных артерий, любой, даже самый тривиальный симптом может показаться предвестником скорой смерти, особенно если он проявляется ночью. Страх и беспомощность усугубляются тем, что их нельзя разделить с друзьями или близкими.

Когда я говорю о возможности внезапной смерти, пациенты всегда слушают меня, сохраняя напряженное молчание. Им хочется скрыться, спрятаться, оказаться в другом месте. Они редко прерывают меня. Свою речь я обычно заканчиваю примерно так: «Я коснулся этого вопроса потому, что не вижу абсолютно никаких признаков того, что вы можете умереть в ближайшие несколько лет. Такой вывод можно сделать, основываясь на результатах осмотра. Ни один мой пациент с такими же показателями, как у вас, не умер внезапно. Я имею в виду отсутствие нарушений в работе сердца, что выявлено при мониторинге в течение 24 часов, нормальную работу левого желудочка, а также результаты проверки на тренажере. Все это дает мне основание для благоприятного прогноза».

Если же прогноз не столь оптимистичен и я не могу дать соответствующих гарантий, то вопрос о возможности внезапной смерти с пациентом не обсуждается.

После подобного разговора можно физически ощутить, как у людей снимается напряжение. Несколько лет назад у меня работала молоденькая секретарша, которая однажды не выдержала и спросила меня о том, что мучило ее на протяжении долгого времени.

— Доктор Лаун, вы даете своим пациентам травку?

— Что?! — воскликнул я в полном изумлении.

— Марихуану, травку? — повторила она.

Я недоуменно поинтересовался, что побудило ее задать этот более чем странный вопрос.

— Люди выходят из вашего кабинета в таком приподнятом настроении, словно парят по воздуху. Если они не из нашего города, то почти всегда спрашивают, какой ресторан Бостона считается самым лучшим, так как хотят отпраздновать свой визит к вам.

Я часто задумывался над тем, что же является источником моего врачебного оптимизма. Несомненно, я многое взял от моего великого учителя доктора Самуэля Левайна, который на всю жизнь остался для меня примером. Он был не только блестящим диагностом, но и обладал умением общаться с самыми тяжелыми больными. Левайн заряжал их жизнерадостностью и оптимизмом, но при этом всегда стоял на твердых, реалистических позициях. Он подчеркивал важность сохранения спокойствия пациента. «Если врач прогнозирует отсутствие улучшений или скорую смерть, но при этом не может утешить больного, страдает сама суть профессии врача. Всегда лучше оставлять дверь немного приоткрытой, даже при самых мрачных обстоятельствах».

Некоторые теории, выдвинутые моим учителем, оказались ошибочными, многие препараты, которые он выписывал, действовали не слишком эффективно, но его подход к пациенту выдержал все испытания временем и приобрел особое значение в наши дни, когда в медицине властвует техника. Несколько раз я слышал, как Левайн говорил о том, что «золотой век» медицины проходит, так как забота о пациенте подменяется чисто научным интересом к болезни.

Когда Левайн разговаривал с пациентом, каждое его слово было пронизано оптимизмом. Закончив осмотр, он всегда клал руку на плечо своего подопечного и тихо говорил: «У вас все будет в порядке».

Однажды Левайн заболел, и я принял часть его практики. Среди пациентов был некто А.Б., которого я лечил в течение 30 лет. Недавно он снова побывал у меня и вспомнил о том, как в 1960 году впервые оказался в больнице Питера Бента. Его привезли туда в критическом состоянии и с высокой температурой, Левайн поставил диагноз: подострый бактериальный эндокардит. Это потенциально смертельное инфекционное заболевание, поражающее сердечный клапан. До открытия антибиотиков от него умирали все заболевшие, но и в наши дни оно представляет серьезную, опасность.

Вспоминая о тех давних событиях, А.Б. произнес: «Левайн сказал мне: «Вы серьезно больны. Но не волнуйтесь, я знаю, что с вами и как вас лечить, Я поставлю вас на ноги. Вы скоро поправитесь». И хотя мне было очень плохо, я совершенно не волновался и, как видите, до сих пор жив».

Но при всем моем уважении к доктору Левайну главными учителями были мои пациенты. Именно они стали неотъемлемой частью моего клинического опыта. Именно они доказали мне, что слова врача имеют огромное значение, что иногда одно слово может стать источником надежды. Впервые столкнувшись с силой воздействия слова, я долго не осознавал, что произошло, — до тех пор, пока пациент не объяснил мне. Хотя сказанное мною имело совершение другой смысл» пациент понял это по-своему, как позитивную установку. Речь шла о сердечном ритме, называемом «ритмом галопа».

ПОЛНОЦЕННЫЙ ГАЛОП

Моим пациентом оказался 60-летний мужчина, который выглядел очень больным. В течение двух недель после сердечного приступа он находился в отделении интенсивной терапии. Это был очень тяжелый случай. Мы обнаружили у него все возможные осложнения, перечисленные в учебниках медицины. Пострадала примерно половина сердечной мышцы, у него наблюдалась застойная сердечная недостаточность. Так как левый желудочек сокращался плохо, кровь отливала обратно и застаивалась в легких, поэтому каждый вдох давался моему пациенту с большим трудом. Все это происходило на фоне недостаточности циркуляции, сопровождалось низким давлением, головокружением и состоянием, близким к обморочному. Больной был слаб, с трудом дышал и не мог принимать пищу. Хуже всего было то, что он совершенно потерял аппетит и даже запах еды вызывал у него тошноту. Из-за недостатка кислорода постоянно прерывался сон. Казалось, что конец уже совсем близок. Губы его посинели, периодически он хватал ртом воздух, словно задыхался.

Каждое утро во время осмотра мы входили в его палату с мрачным и угрюмым настроением. Были исчерпаны все возможные методы ободрения, и мы считали, что чрезмерные утешения только подорвут доверие к нам этого умного человека. Мы старались как можно быстрее закончить обход, чтобы не смотреть в его усталые, вопрошающие глаза. С каждым днем положение ухудшалось. После разговора с родственниками я записал в его карте: «Безнадежен».

Однажды утром во время обхода мы обратили внимание на то, что пациент выглядит лучше. Он и сам сказал, что чувствует себя бодрее. И действительно, его жизненные показатели улучшились. Я не понимал, почему произошли эти изменения, и по-прежнему был уверен, что он не выживет. Прогноз был весьма мрачен, несмотря на временное улучшение. Считая, что перемена обстановки пойдет больному на пользу и, по крайней мере, поможет ему заснуть, я велел перевести его в общее отделение. Через неделю он выписался, и я потерял с ним связь.

Спустя шесть месяцев он пришел в мой кабинет. Судя по внешнему виду, он был в отличной форме. Хотя его сердце сильно пострадало, застойные явления отсутствовали и угрожающих симптомов не наблюдалось. Я не мог поверить своим глазам.

— Чудо, чудо! — воскликнул я.

— Да нет тут никакого чуда, черт побери, — произнес он.

Эти слова вернули меня к реальности. Действительно, вряд ли нечистая сила имела отношение к его выздоровлению.

— Что вы имеете в виду? — спросил я с подозрением.

— Я-то знаю, когда произошло это так называемое чудо, — ответил пациент без малейшего колебания.

Он рассказал мне, что, взглянув тогда на наши лица, сразу все понял. Он видел, как мы растеряны, понимал, что мы с минуту на минуту ждем его смерти и не знаем, что делать. Все наши действия сводились к тому, что мы старались утешить умирающего человека, а так как он действительно чувствовал себя очень плохо, то смирился с мыслью о скорой кончине. Он решил, что мы уже ни на что не надеемся, и утратил остатки оптимизма. Помолчав, он продолжил с большим чувством:

— Двадцать четвертого апреля вы со своей командой пришли ко мне утром, встали вокруг кровати и уставились на меня так, словно на мне уже были надеты белые тапочки. Потом вы приложили стетоскоп к моей груди и велели всем послушать ритм «полноценного галопа». Я подумал, что если мое сердце может выдать здоровый галоп, то я вовсе не умираю, а начинаю поправляться. Так что, док, сами видите, чуда здесь никакого нет. Все дело в сознании.

Этот пациент не знал, что ритм галопа является плохим прогностическим признаком. Он наблюдается тогда, когда растянутый и перенапряженный левый клапан безуспешно пытается качать кровь.

Самый примечательный эпизод из моей практики, когда мне удалось продлить человеку жизнь, тоже произошел по чистой случайности.