Проблемно-ориентированная терапия

Если погрузиться в проблему достаточно глубоко,

мы непременно увидим себя как часть проблемы.

«Аксиома Дюшарма»

Проблемно-ориентированная терапия основана на следующих принципах: позитивистское мировоззрение, опора только на позитивное в жизни клиента, его ресурсы, использование только позитивных подкреплений в работе с клиентом и его близкими.

Цели проблемно-ориентированной терапии разнообразны: обучить членов группы реалистичным и ответственным формам поведения; помочь им оценить свое поведение и выработать план действий, который должен привести к соответствующим изменениям. В задачи терапии входит развитие недостающих навыков (преодоление жизненных трудностей, выносливость к стрессу и лишениям, самостоятельность, распределение времени и сил, оценка последствий риска и т.д.), повышение коммуникативной компетентности, стремление к максимальной независимости (контроль за реакциями, вызванными окружающими, повышение потенциала личности).

Терапевт поощряет членов группы к переоценке своего поведения и осуществлению выбора, который позволит им наиболее полно реализовать свои потребности социально приемлемым способом. Он помогает членам группы установить личностные отношения, ожидая, что они сформулируют и воплотят план изменения своей жизни. Терапевт применяет широкий спектр техник, например, таких, как ролевая игра, конфронтация, моделирование, использование юмора, контрактов и планов действий.

Терапевт обучает членов группы принимать ответственность за то, как они проживают свою жизнь. Он структурирует группу таким образом, чтобы сосредоточить внимание членов группы на их поведении в настоящий момент и на способах изменения этих форм поведения, моделируя поведение, ориентированное на успех; вступает в конфронтацию с участниками, которые живут нереалистично. Члены группы решают, каких изменений они хотят достигнуть, и принимают на себя ответственность за их достижение.

Проблемные ситуации условно делятся на три типа:

1) жизнь в целом – отражает отношение к жизни, практические проблемы;

2) окружение – включает межличностные конфликты;

3) человек – проблемы здоровья.

Чаще всего выявляются следующие проблемы: выбора, ответственности, внешнего и внутреннего контроля, тупика, отсутствия перспективы, потери цели, доверия к себе или другим.

Эффективность проблемно-ориентированной терапии во многом зависит от точной локализации актуальной проблемы. С этой целью применяется, в частности, метод кристаллизации проблем Макарова, в котором используются основные приемы диагностического интервью: слушание, молчание, постановка вопросов, отражение чувств, присоединение, интерпретация, обобщение, структурирование. Кроме того, автором предложены следующие приемы: упрощение проблемы, отделение ее от личности, доведение до абсурда, проигрывание различных вариантов ситуации в воображении до ее завершения, а также приемы сведения проблем к внутриличностным, разрушения апперцепции, активации противоположных тенденций.

Процесс проблемно-ориентированной терапии распадается на пять стадий:

1) установление контакта,

2) сбор информации и осознание желаемого результата,

3) перебор гипотез (выработка альтернативных решений),

4) обобщение результатов взаимодействия с клиентом и

5) выход из контакта.

Вторая стадия заканчивается формулированием запроса, под которым понимают конкретизацию формы терапевтической помощи. Выделяют следующие виды запросов: просьба об эмоциональной и моральной поддержке, о содействии в анализе ситуации, об информации, о помощи в выработке позиции, об оказании влияния на значимых других, и наконец, об обучении навыкам.

Для успеха проблемно-ориентированной терапии важно учитывать терапевтическую установку клиента: деловую, рентную и игровую. Деловая установка может быть двух видов: адекватная и неадекватная, с преувеличением возможностей терапевта. Рентную установку также можно разделить на два варианта: «обаятельный рантье» («я вам открытость и доверие, вы мне – результат»), и «требовательный рантье». Игровая установка проявляется в том, что клиент фактически заинтересован не столько в решении проблемы, сколько в символическом выигрыше («даже вы не знаете решения проблемы»).

На стадии выработки решения перебираются альтернативные гипотезы, происходит их оценка и сравнение с точки зрения приемлемости для клиента. Ему предлагают найти новое, позитивное название для проблемы, перейти от конфронтации с ней к ее диалектическому принятию (переформулирование проблемы). Его внимание переключают с негативных проявлений проблемы на ее значение для личностного роста. Актуализируются способы, которые помогали при решении подобных проблем в прошлом. Наконец, разрабатывается реалистичный план решения актуальной проблемы.

Заключительная стадия проблемно-ориентированной терапии посвящается подведению итогов и установлению важнейших результатов терапии. Терапевт должен помочь клиенту точнее и конкретнее обозначить изменения, которые произошли в процессе терапии. Если она была эффективной, у клиента не должно оставаться потребности в ее продолжении.

J Не учите меня жить, лучше помогите материально (из к/ф «Москва слезам не верит»).

В связи с развитием рыночной экономики в России большую популярность завоевал групповой коучинг (англ. coaching наставничество). Он применяется при формировании новой группы профессионалов, для улучшения функционирования действующего производственного коллектива, для тренинга деловых навыков в группе людей без строгих функциональных взаимосвязей. Необходимость проведения группового коучинга может быть обусловлена следующими причинами: новое распределение сфер компетенции, изменение структуры предприятия, организация совместной работы нескольких рабочих групп, введение новой производственной концепции и пр. В большинстве случаев необходимость в проведении группового коучинга возникает из-за накопившихся личных и межличностных проблем сослуживцев.

Рауэн (Rauen, 1998) выделяет индивидуальные мотивации участников группового коучинга:

o недостаточные социальные умения (Как общаться с сослуживцами? Как действовать в случае конфликта? Как мотивировать сослуживцев на что-либо? Как оставаться спокойным в стрессовой ситуации?);

o блокирование работоспособности и мотивации;

o обращение со сложными структурами (комплексное управление);

o блокирование поведения и восприятия;

o индивидуальные кризисы («оказаться у разбитого корыта»);

o дальнейшие планы на жизнь и карьерный рост (Как жить дальше?);

o потребность в подлинной обратной связи и в компетентном собеседнике;

o критическое осмысление своей профессиональной роли и чреватых конфликтами ситуаций взаимоотношений и управления.

Автор видит сходство коучинга с традиционными формами психотерапии в следующих моментах: привлечение внешнего консультанта, применяющего терапевтические методы и интервенции, роль консультанта как слушателя и собеседника, анализ восприятия задач и формирования роли, работа с переживаниями клиентов, рефлексивные методы, создание и формирование отношений как цель, расширение поведенческого репертуара или придание гибкости поведению клиентов.

С другой стороны, Рауэн отмечает и различия между этими двумя подходами.

Коучинг	Психотерапия
В центре внимания стоит профессиональная роль или связанные с ней текущие дела клиентов важные аспекты – работоспособность и руководство). Есть конкретная соотнесенность с реалиями данного предприятия (например, личностное развитие).	Переработка глубоких частных и личностных (психических) проблем с учетом конкретной истории жизни. Рассматриваются и такие нарушения, причины которых могли возникнуть много лет назад.
Такие способности, как самоэффективность и саморегуляция должны нормально функционировать.	Недостаток этих способностей делает, как правило, необходимой психотерапию.
Чаще всего небольшая эмоциональная глубина рассматриваемых проблем.	Зачастую рассматриваются глубокие эмоциональные проблемы.
Не годится в случае тяжелых психических нарушений.	Эксплицитная ориентация на тяжелые психические нарушения.
Необходимо, чтобы консультант имел профессиональную компетенцию в вопросах экономики и организации производства, а также предпринимательский опыт.	Такого рода компетентность для проведения психотерапии не требуется.
Целенаправленная переработка проблем, достижение должного состояния.	Зачастую ориентированный на причины анализ проблем

Коучинг схож с групповой супервизией, однако последняя имеет дело с профессионалами, работа которых в значительной степени определяется отношениями с другими людьми. Коучинг, напротив, нельзя рассматривать вне специфики целевых установок, ориентированных на прибыль или на бытовое обслуживание.

Тренинг проводится в группах по 8–12 человек, цикл занятий рассчитан обычно на 30–50 часов. Наиболее эффективной формой работы является марафон – несколько занятий подряд, по 8–10 часов непрерывной работы. Занятия могут также проводиться по 2–4 часа с перерывами в 1–3 дня. В процессе тренинга применяются групповые дискуссии, ролевые игры, невербальные упражнения, просмотр видеозаписей работы группы.

К. Фопель (1999) описывает тактику разрешения конфликта в коллективе. Сотрудники получают задание принести на семинар письменные ответы на следующие вопросы:

- Что, по Вашему мнению, мешает работе коллектива и снижает ее эффективность?

- Что мешает вам лично работать так, как хотелось бы?

- Что в Вашем коллективе стоит продолжать так же, как и прежде?

- Какие изменения могли бы помочь лично Вам и Вашему коллективу в целом?

Участники семинара разделяются на четверки, обмениваются своими мнениями и конкретизируют свои проблемы. Затем вся группа составляет четыре больших списка, в которые включаются мнения всех сотрудников по вопросам:

- Что мешает работе коллектива в целом?

- Что мешает работе отдельных членов коллектива?

- Что стоит сохранить?

- Что хотелось бы изменить?

В конце этого этапа работы каждый участник отвечает на вопросы:

- Не слишком ли много всего получилось? Или слишком мало?

- Вижу ли я возможность преодолеть основные трудности?

- Достаточно ли мы доверяем друг другу, чтобы работать вместе над этими проблемами?

Далее выделяются три типа проблем: 1) с которыми мы хотим работать сами; 2) над решением которых должны работать другие сотрудники организации и 3) с которыми мы должны смириться до лучших времен. Определяется приоритетность проблем первого типа по отношению друг к другу. Чтобы согласовать свои мнения, участники проводят парные диалоги, меняя партнера каждые пять минут. Затем на общем обсуждении вырабатывается коллективное мнение по этому поводу.

Наконец, группа переходит к решению проблем. Для этого используется следующая стратегия:

1) формулировка проблемы,

2) выдвижение альтернативных способов ее решения,

3) выбор одной из альтернатив,

4) составление плана действий,

5) распределение задач и планирование времени и

6) планирование способа оценки результатов.

План мероприятий с указанием конкретных дат завершения важнейших стадий вывешивается на всеобщее обозрение.

Для эффективной работы команды необходимо определить, соответствует ли роль, отведенная сотруднику, его личностным особенностям. Решению этой задачи способствует классификация Р. Белбина (цит. по Рейд и Хэммерсли, 2003).

Роль	Характеристики	Достоинства	Допустимые недостатки
Рабочий компании	Консервативный, исполнительный, предсказуемый	Хороший организатор, практичный, трудолюбивый, дисциплинированный	Недостаточно гибкий, не восприимчивый к идеям
Председатель	Спокойный, уверенный в себе, управляемый	Творческий и поощряющий вклады, устанавливающий цели	Не человек «идей»
Оформитель	Очень напряженный, дружелюбный, активный	Ведущий, ставит сложные задачи	Раздражителен и склонен к провокациям
Растение	Индивидуалист, вдумчивый, неортодоксальный	Талантлив, обладает воображением и знаниями	Витает в облаках, невнимателен к работе и к людям
Исследователь ресурсов	Экстравертированный, увлеченный, любознательный, общительный	Контактирует с людьми, исследует новое, отвечает на вызовы	Может терять интерес
Оценивающий инструктор	Рассудительный, неэмоциональный, благоразумный	Высказывает трезвые суждения, благоразумен, расчетлив	Недостаточно мотивирован
Рядовой член команды	Социально ориентированный, мягкий, чувствительный	Вписывается в команду, повышает ее настроение	Нерешителен
Подводящий итоги	Старательный, аккуратный, тревожный, добросовестный	Доводит дело до конца, стремится к совершенству	Беспокойный, с трудом останавливается

О методах проблемно-ориентированной терапии пишут также А.Е. Айви с соавт. (1999), Т. Ахола и Б. Фурман (2000, 2001), А. Блазер с соавт. 1998), Г. Келли и Р. Армстронг (2001), Э. Парслоу и М. Рэй (2003), К. Фопель (2003, 2004), М. Форверг и Т. Альберг (1984), А. Чепмен и М. Чепмен-Сантана (2001), А.М. Ялов (2000).

J Мне не нужны сотрудники, которые могут только поддакивать. Я хочу, чтобы каждый говорил мне правду в лицо, – даже если за это он будет уволен (Самюэль Голдвин).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Неврозы

В современной классификации психических расстройств МКБ-10 неврозы именуются тревожно-фобическими расстройствами, что в определенной степени связано с успехом когнитивно-поведенческого подхода в исследовании и терапии данных расстройств. А. Бек (1998) указывает, что когнитивная оценка опасности активизирует три компонента: эмоциональный (страх), двигательный (борьба, побег, оцепенение) и физиологический, усиливающий действие двигательного. В результате возникают симптомы разного уровня: эмоционального (нервозность), мышечного (напряжение), мотивационного (желание победить или сбежать), поведенческого (блокирование речи и движений), когнитивного (компульсивные страхи, ослабление памяти и выборочная концентрация внимания). В отличие от здорового человека тревожный больной видит опасность даже при отсутствии реальной угрозы и не замечает того, что противоречит его оценке ситуации. Он постоянно находится в состоянии повышенной готовности к опасности и ожидает худшего.

В настоящее время методы когнитивно-поведенческой терапии тревожно-фобических расстройств (невроза навязчивых страхов отечественных авторов) являются наиболее распространенными и описаны в работах А. Бека (1998, 1999, 2002, 2003), Н.Г. Гаранян и А.Б Холмогоровой, 1996, А Лазаруса (2001), С. Морли (1996), В. Ромека (2002), С.И. Уолена, 2002, А. Эллиса (1997, 1999, 2002).

Я. Морено (2001, с. 358-391) подробно описывает лечение с помощью психодрамы известного 45-летнего скрипача, страдавшего от тремора и напряжения рук во время выступлений, навязчивых сексуальных фантазий и азартных влечений. Большинство своих коллег он считал своими врагами, которые сплетничают о его проблемах. Больной сильно переживал крушение своей мечты стать великим музыкантом, и его все чаще посещали мысли о самоубийстве. Он опасался также, что вместе с излечением невроза потеряет свой талант.

Как пишет Морено, во время драматерапии «пациент осознал, что тремор не был локализован в какой-то одной области, например пальцах. Он был во всем его теле. Он имел отношение к композитору, оркестру и людям, сидящим в аудитории. Он открыл, что для предотвращения тремора нужно применять техники, активизирующие его спонтанность, что свободными должны быть не только его руки, но и все его тело. Это улучшило его отношения с членами оркестра, примирило его с композитором, создавшим эту музыку, и с ней самой… Он был оригинален, создавая множество новых музыкальных идей, которые впоследствии легли в основу его собственных композиций и произведений…Через работу со спонтанным оркестром он приблизился к понимаю того, как должно осуществляться его взаимодействие с оркестром как первой скрипки. И наконец, отношение пациента к публике также было изучено и откорректировано».

Глубинной проблемой больного неврозом со времен Фрейда считается неразрешенный эдипов конфликт. Как указывает А. Хайгл-Эверс с соавт. (2001) в аналитической группе пациент воплощает свои эдиповы конфликты в трехсторонних отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники группы. Часто эдипов треугольник образуется между терапевтом и оставшейся частью группы. Терапевт и группа переживаются в этом случае как два объекта и наделяются качествами эдиповых фигур – одна фигура большая, сильная, желанная и соблазнительная, а вторая – могущественная, угрожающая, наказующая и потенциально осуществляющая отмщение.

Согласно М. Кляйн ребенок совершает воображаемое отцеубийство, испытывает чувство вины и воскрешает отца в акте реабилитации. Поскольку невроз связан с задержкой развития на одной из этих стадий, группа должна иметь возможность свободно выразить свою враждебность к психотерапевту, убедиться в отсутствии ужасных последствий этого, пережить чувство вины и потребность в ее заглаживании.

По Куттеру (1998) аналитическая группа больных неврозами быстро разделяется по полу на две враждующие подгруппы, и в фазе групповой агрессии женщины часто атакуют мужчину-терапевта, перенося на него и других мужчин бессознательную злость к отцу, мужу и т.п. Наряду с этим возникают и эротические чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповские конфликты. Сегодняшняя группа становится вчерашней семьей.

Сопротивление у больных неврозами может проявляться в форме защитной реакции вытеснения с соматизацией симптомов и ожидания от врача-психотерапевта медицинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие защитные реакции, как сексуализация и отрицание травмирующих переживаний.

Автор приводит критерии завершающей стадии групп-анализа для больных неврозами:

ликвидация симптомов, послуживших поводом для начала групповой терапии;

· развитие Эго-функций, обеспечивающих автономию пациента;

· адекватное восприятие реальности, не искаженное проекциями;

· осознание и проработка основных детских конфликтов;

· освобождение от инерции эдипова комплекса;

· формирование зрелой сексуальности.

С.С. Либих (1974) разработал методику анонимного обсуждения, которая включает разбор врачом в стационарной группе больных неврозами истории болезни выписанного пациента. При этом внимание фокусируется на том, что является общим у этого больного с данной группой или значительной ее частью. Методика позволяет пациентам косвенным образом достичь осознания связи между невротической симптоматикой и собственными проблемами, понимания значения неконструктивных способов своего поведения в возникновении и поддержании этих проблем.

Вариантом методики служит прием психотерапевтического зеркала, когда врач анонимно обсуждает с участниками группы факты из жизни кого-то из присутствующих. Этот человек получает представление о мнении участников группы о себе, видении его проблемы, своей роли в ее возникновении и поддержании, а также информацию о конструктивных способах ее разрешения.

Автор придает важное значение таким приемам, как коррекция масштабов переживаний и лечебная перспектива. Первый заключается в том, что участник группы, испытывающий чувство уникальности своих страданий, может убедиться, что у других имеются более серьезные переживания и более веские поводы для них. Второй предполагает знакомство с положительным эффектом лечения, в частности в беседах с ранее поступившими в клинику больными или бывшими пациентами.

С. Кратохвил (Kratochvнl, 1995) разработал психотерапевтическую систему стационарного лечения больных неврозами, которая включает комплексное воздействие терапевтического коллектива на больного: а) в интеллектуальной сфере (осознание пациентом значения психогенных факторов и собственной роли в возникновении конфликтов, в некоторых случаях с включением анализа переживаний раннего детства); б) в эмоциональной сфере (эмоциональное отреагирование, поддержка со стороны группы и эмоциональная коррекция отношений) и в) в области поведения (релаксация в форме аутогенной тренировки, тренинг навыков более адекватного межличностного поведения и контроля над отдельными симптомами).

Групповая работа осуществляется в условиях совместной деятельности, куда входят труд, занятия спортом и прикладными искусствами, развлечения и пр. Групповая психотерапия проводится ежедневно в течение полутора часов, обсуждается поведение «здесь и теперь», его естественные последствия в настоящее время и связь с «там и тогда» в жизни пациента, с привлечением материала биографии. Дискуссионные формы работы дополняются психодрамой, психопантомимой, проективной арттерапией и др.

Проводятся также занятия групповой гипнотерапии с применением стимулирующих воображение сцен под названием «Оставить симптомы под деревом», «Бросить симптомы вниз с обзорной башни», «Растворить симптомы в стакане с водой», «Утопить симптомы в реке», «Сжечь симптомы на костре». При этом используется активное участие фантазии пациентов для символического удаления симптомов.

Б. Биго (1990) отмечает эффективность поведенческой групповой терапии при стационарном и амбулаторном лечении больных с тревожно-фобическими проявлениями (в частности с агорафобией и мизофобией), тиками, писчим спазмом, с привычными рефлекторными действиями (рвота, чрезмерная автоматическая еда). Пациенты с помощью поведенческой техники преодолевают свои навязчивости, вместе с терапевтом определяют каждому участнику группы домашние задания и на следующем занятии обсуждают их выполнение.

В группе тренируются также различные формы адаптивного поведения, как например: проявление эмоций и улучшение общения с окружающими, настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять умственные или физические усилия, планировать свои действия, учитывать потребности окружающих и т.д. Проводится ассертивный тренинг, тренируются навыки конструктивного спора. Пациенты ведут дневники, куда записывают план заданий и их реализацию, что позволяет психотерапевту контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса.

Г.Л. Исурина (1990) описывает организацию психотерапевтического сообщества в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева. 60 больных отделения разбиты на 5 групп. За время лечения каждый пациент становится старостой группы и членом совета больных, который обеспечивает функции самоуправления и самообслуживания, организации досуга и культурных мероприятий. Совет больных из трех человек переизбирается еженедельно на собрании пациентов и персонала, при этом обсуждаются особенности взаимодействия членов совета между собой и с другими пациентами.

Средний медицинский персонал проводит с пациентами групповые занятия арттерапией, трудотерапией и лечебной физкультурой. Врачи и психологи осуществляют групповую психотерапию, используя дискуссии, ролевые игры, психогимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. В процессе групповых дискуссий происходит:

1) знакомство членов группы;

2) обсуждение ожиданий и опасений пациентов;

3) переживание и обсуждение группового напряжения, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и групповой реальностью;

4) нарастание сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соотнесение этих переживаний с прошлым жизненным опытом;

5) вскрытие истинных чувств к психотерапевту, их переработка, выработка групповых норм в отношении психотерапевта;

6) вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью;

7) формирование адекватного отношения к болезни и лечению, активной мотивации к участию в работе группы, психотерапевтических групповых норм;

8) доминирование проблем взаимоотношений, анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельных пациентов, коррекцией отношений, неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, закреплением и проработкой достижений;

9) обсуждение результатов лечения, подведение итогов.

В 90-е годы я работал в клиническом отделении Речевого Центра В.М. Шкловского на 40 взрослых больных логоневрозом. Курс лечения составлял 45 дней, после коллективной выписки набирался новый состав пациентов. В мои функции входило:

1) формирование терапевтической среды отделения;

2) координация работы бригады специалистов, в которую входили три клинических психолога, проводивших групповые занятия, и три логопеда, занимавшихся индивидуальной коррекцией речи;

3) проведение групповых занятий аутотренингом и гипнотерапией;

4) участие в качестве котерапевта в занятиях психологических групп;

5) ведение пациентов в качестве лечащего врача-психотерапевта;

6) организация сеанса группового императивного внушения, проводимого руководителем Центра, функциональных тренировок и выпускного концерта.

Функциональные тренировки подразумевают постепенное повышение уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц. Используются ролевые игры в семье, в школе, с авторитетными лицами. Пациенты выступают в роли другого (друга, родителя, учителя), разговаривают по телефону с незнакомыми людьми. «Запас прочности» вырабатывается с помощью различных помех: глубокое дыхание и расслабление мышц и гортани во время речи, неожиданные высказывание в адрес говорящего, речь из коротких отрывков с паузами и в коротком ритме, с воображением различных фобогенных ситуаций. Приведенные формулы закрепляются на групповых занятиях аутотренингом, завершающихся обсуждением успешного применения навыков АТ во время речевого общения. Эффективны следующие формулы самовнушения.

«Стою на высокой скале над морем. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствую прилив сил и энергии. Врастаю в скалу, как могучее дерево. Стальная пружина разворачивается во мне. Я спокоен!

Стою в переполненном зале. Все смотрят на меня. И я смотрю на всех спокойно и внимательно. Держусь с уважением и достоинством. Я такой же, как все. Я свободен от скованности и страха. Говорю, отвечаю легко и громко. Случайные запинки безразличны. Чувствую в себе силу, смелость и бодрость. Говорю смело и уверенно до конца.

(Хором вслух) Я говорю легко и свободно! Я говорю плавно и слитно! Речь льется свободно, без задержек! Мне приятно так говорить! Я везде могу так говорить! Я легко владею своей речью! Мне легко и свободно с людьми! И людям приятно со мной! Я спокоен! Я уверен! Я легко владею собой! (С желанием «поднять потолок»:) Я спокоен!!!»

Методика группового императивного внушения наяву В.М. Шкловского (1994) заключается в следующем. В подготовительный период проводится знакомство с психологическими особенностями и речевыми возможностями пациентов, курс логопедических занятий. Затем в просторном зале в присутствии сотрудников, родственников больных, а также пациентов, ожидающих в ближайшие дни назначения на аналогичный сеанс, группа в 8–10 человек приглашается на сцену. У них проверяется речь; затруднения в речи при ответах на вопросы и при самостоятельном рассказе используются для создания определенного эмоционального напряжения. Затем больным кратко разъясняется сущность заикания, причины его возникновения, возможность его устранения путем внушения. После этого с ними проводятся пробы на внушаемость, которые, как правило, усиливают ее.

После указанной подготовки больному, от которого можно ожидать хорошей отраженной или сопряженной речи, внушается, что сейчас он будет говорить плавно и слитно. Обычно начинают с автоматизированных рядов: гласных звуков и цифр, которые были отработаны заранее с логопедом. Затем даются фразы сопряженной и отраженной речи. Таким образом пациент подводится к ответам на вопросы и к самостоятельным высказываниям. Хорошая речь первого участника обычно оказывает активирующее психотерапевтическое воздействие на членов группы, становится моделью для них.

После того, как описанная процедура проведена с каждым участником группы, им дается следующее внушение: «Отныне везде и всюду вы будете говорить легко и свободно, четко и неторопливо, точно так, как вы произносите речевые образцы. Вы говорите уверенно, безо всякого страха. Чтобы закрепить достигнутые результаты, вы будете много и упорно работать над своей речью, выполнять все рекомендации специалистов».

После сеанса проводится краткая беседа с больными и их родственниками, в которой разъясняется значение режима молчания, длящегося сутки и необходимого для отдыха речевой системы больного после большого эмоционального напряжения и перед следующим контактом со специалистом.

Л.М. Кроль (1999) в своей кандидатской диссертации выделяет ряд специфических задач групповой психотерапии при логоневрозе.

1. Необходима актуализация максимума различий между участниками группы, их индивидуализация. Важно показать пациентам, что у каждого из них есть более существенные особенности, чем заикание. Это позволяет катализировать возникновение значимых отношений в группе.

2. С самого начала занятий важно исключить антитерапевтическое влияние фиксации на речи в непосредственном взаимодействии участников группы.

3. Должны быть проявлены и актуализированы такие диалогические параметры взаимодействия участников, как внимание к партнеру, навыки социальной перцепции, гибкое изменение своего коммуникативного поведения вне зависимости от испытываемых трудностей.

4. Требуется восстановить баланс между вербальными и невербальными составляющими общения и их синтез; взаимодействие должно быть насыщено различными невербальными проявлениями, при опоре на которые легче и естественнее строится нормальная речь.

5. Следует изменить стереотип взаимодействия, в том числе и с ведущим группу. Происходящее на групповых занятиях должно обладать для пациентов новизной и привлекательностью, положительной эмоциональной окраской.

6. Желательно, чтобы анализ проблем участников опирался на опыт их взаимодействия и максимально использовал материал наблюдений за коммуникативным поведением, тем самым развивая и корректируя его.

J Лечение комплексов может быть только комплексным (Войцех Верцех).

Расстройства личности.

В процессе групповой психотерапии пациентов с личностными расстройствами учитываются следующие закономерности. Астенические и сенситивные личности для воздействия на других людей используют в основном информацию о своих чувствах («я чувствую»). У возбудимых личностей в способах воздействия преобладает модальность желаний («я хочу»). Резонеры применяют когнитивные характеристики («я думаю»). Все упомянутые типы личностей используют информацию только в модальностях своего внутреннего мира. Компульсивные личности (педанты) предпочитают модальность действия («я могу»), шизоидные – модальность чувств и мыслей («я чувствую», «я думаю»), театральные (истероидные) – модальность желаний и чувств («я хочу», «я чувствую»).

Как указывает Хайгл-Эверс с соавт. (2001, с. 316), у пациента с фаллической проблематикой групповые взаимоотношения развиваются под влиянием его желания блестяще показать себя перед другими членами группы. У него возможны также опасения, что не удастся показать фаллический блеск во всей красе, и страх остаться без внимания как невзрачная (не обладающая пенисом) фигура. Терапевт и группа (или ее часть) являются при этом вызывающими восхищение или зависть носителями сверкающей фаллической потенции, либо они видятся потерпевшими поражение соперниками или не обладающими фаллосом и невзрачными адресатами равнодушия и легкого презрения.

Для пациентов, у которых на первом плане стоит анальная проблематика, группа воспринимается прежде всего с точки зрения автономии или взаимопроникновения, зависимости или порабощения. Терапевт или большинство других членов группы переживаются как могущественные объекты, которые должны быть подчинены, борьба с которыми не имеет шансов на успех, или братство которых в качестве протеста пытаются разрушить. Другие члены группы часто переживаются как конкуренты, которых следует потихоньку покорить или хотя бы лишить власти.

Если преобладает оральная проблематика, то терапевт или группа переживаются как заботливые, питающие и защищающие могущественные объекты, с одной стороны, и как не заботливые, поглощающие и угрожающие – с другой. Участники могут объединяться на основе орального вожделения или же воспринимать какого-то члена группы с деструктивной оральной завистью как потенциальную угрозу своим жизненным потребностям.

Для лечения доэдиповых расстройств Аннелизе Хайгл-Эверс и Франц Хайгл (2001) разработали метод интеракционной психотерапии, который занимает промежуточное положение между классическим групповым анализом, поведенческим и психодраматическим подходами. Данный метод особенно показан пациентам, которые не способны сформировать рабочие отношения на начальных этапах лечения. Такие пациенты полностью идентифицируются со своими поведенческими стереотипами, рассматривающимися в клиническом аспекте как психопатология, считают их реалистичными и изначально просто не в состоянии увидеть и признать патологичность своего характера. По этой причине у них нет ни способности, ни желания отказаться от таких стереотипов и вступление в рабочий союз с аналитиком для их анализа и изменения для этих пациентов на данном этапе невозможно.

Предпосылки для возникновения рабочих отношений должны быть созданы в процессе терапии. Цель терапии – помочь отдельному пациенту с помощью групповых процессов освободиться от фиксации на псевдодиадных отношениях, в результате чего пациент сможет включить в подлинное общение третье лицо и, следовательно, будет способен строить отношения как в диаде, так и в триаде. Теоретической основой метода является принципы темоцентрических групп Руфь Кон (Cohn, 1970): «каждый сам себе голова» и «помехи имеют приоритет», фокусом терапии служит коммуникативное поведение. К техническим новшествам метода относится избирательное обращение с реакциями контрпереноса и формулирование принципа ответа вместо принципа интерпретации. Содержанием работы является установление пациентами связей актуальных конфликтов и их собственных ролей в них с прошлыми ситуациями.

Психотерапевт должен обращать внимание на дефициты, имеющиеся в структуре Эго и Суперэго и приводящие к использованию наблюдаемых образцов взаимодействия, и на то, что его вмешательство может дать толчок к развитию функций. Чтобы управлять процессом изменения, психотерапевт должен активно пытаться понять, каково же действие норм, регулирующих поведение, в том случае, когда в терапевтической группе нарушаются границы переносимости и терпимости. Он должен обращать внимание на деструктивные процессы, призывать членов группы к управлению импульсами и к их нейтрализации и тем самым стимулировать участников к усвоению образцов плодотворных отношений и взаимодействий.

Психотерапевт вначале выполняет к