Большой судорожный припадок (grand mal)
В развитии большого судорожного припадка различают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон. За некоторое время (обычно дни или часы до припадка) у части больных наблюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности.
Аура характеризует начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Проявления ауры многообразны, однако для одного и того же больного ее проявления всегда одинаковы. По частоте возникновения аура наблюдается у 38–57 % больных.
Аура может проявляться галлюцинациями: перед припадком больной видит разнообразные картины, как правило, устрашающие: убийства, кровь, другие больные могут слышать голоса, музыку, церковное пение, ощущать неприятные запахи.
Выделяют висцеросенсорную ауру, для которой ощущение начинается в области желудка: «сжимает», иногда появляется тошнота, «спазм» поднимается вверх и начинается припадок.
Непосредственно перед припадком возможны развитие нарушения «схемы тела» и деперсонализационные расстройства. Реже больные испытывают перед припадком состояние необыкновенной ясности восприятия окружающего, подъема, экстаза, блаженства.
Тоническая фаза. На данном этапе развиваются потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, больной падает, зачастую прикусывая язык. При падении больной издает своеобразный крик, вызванный прохождением воздуха через суженную голосовую щель в результате сдав-ления грудной клетки тонической судорогой. Наблюдается остановка дыхания, отмечаются бледность кожных покровов, которая сменяется цианозом, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Реакции зрачков на свет не отмечаются. Продолжительность тонической фазы составляет не более минуты.
Клоническая фаза характеризуется появлением разнообразных клонических судорог. Дыхание восстанавливается, изо рта выделяется пена, как правило, окрашенная кровью. Длится данная фаза 2–3 мин. Плавно судороги стихают, больной впадает в коматозное состояние, трансформирующееся в сон. После эпилептического припадка у больного могут отмечаться дезориентировка и олигофазия.
Наиболее редко судорожные припадки идут подряд один за другим без наступления прояснения сознания в период между ними. Данное патологическое состояние называется эпилептическим статусом, является чрезвычайно опасным для жизни (в результате развития набухания и отека мозга, угнетения дыхательного центра, асфиксии), требуя немедленной медицинской помощи.
Наряду с большим судорожным припадком различают и так называемые малые припадки. Малые припадки – короткое выключение сознания, длящееся несколько секунд без падения. Как правило, оно сопровождается вегетативной реакцией и небольшим судорожным компонентом.
Также близок к малому припадку другой встречающийся при эпилепсии симптом абсанс – кратковременное выключение сознания без всякого судорожного компонента.
Прочие виды припадков
Абортивные припадки развиваются в аналогичной последовательности, однако одна из фаз (тоническая или клониче-ская) выпадает.
Малый припадок (petit mal). На данном этапе развития психиатрии не существует единого мнения, какие расстройства принадлежат этой группе. К малым припадкам относят как типичные абсансы, пикнолептические, так и миоклониче-ские и акинетические приступы.
Пикнолептический припадок проявляется мгновенным застыванием, выключением сознания, бледностью, слюнотечением, ретропульсивными движениями: закатыванием глазных яблок, запрокидыванием головы. Данные припадки наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста.
Акинетический припадок, как правило, длится до нескольких минут, протекает с потерей сознания, падением и обездвиженностью при сохранении мышечного тонуса.
Для детей раннего возраста им свойственны разнообразные судорожные движения вперед: «кивки», «клевки» (внезапные резкие движения головой вперед и вниз, во время которых ребенок может получать ушибы лба и лица), салаамовы припадки (внезапное сгибание тела, наклон вперед и разведение рук).
Катаплексический припадок – мгновенное падение мышечного тонуса – может возникнуть в связи с аффективным состоянием (даже при смехе). Больной обычно падает, но так как тонус мышц понижен, то чаще больной оседает, «обмякает». Сознание не выключается, воспоминания сохраняются.
Нарколептический припадок характеризуется резким непреодолимым наступлением сонливости. Сон непродолжительный, глубокий, больные часто засыпают в неудобных позах, в неподходящих местах. После пробуждения восстанавливается психическая деятельность, появляется чувство бодрости, прилив сил.
Эпилептический диэнцефальный (эпилептический вегетативный) припадок характеризуется вегетативными расстройствами, начинающимися изолированно или в сочетании с сенсорными сенестопатиями и двигательными нарушениями. Припадки сопровождаются чувством страха или тревоги.
Истерический припадок возникает в связи с психической травмой, часто в присутствии других лиц. Сознание при этом грубо не нарушено, характерна аффективная суженность сознания. Падение обычно осторожное, «обессиленное опускание». Последовательной смены тонической и клинической фаз не наблюдается. Продолжительность припадка больше, чем при большом судорожном припадке, составляет 30 минут и более.
Во время припадка движения размашистые, хаотичные, сопровождаются выразительными и демонстративными позами. Больной катается по полу или постели, бьет ногами и руками о пол, выгибается дугой, дрожит всем телом, стонет, кричит, плачет. Реакция зрачков на свет сохраняется, при попытке осмотра зрачков больного он зажмуривает глаза, заводит глазные яблоки. Непроизвольного мочеиспускания и дефекации не наблюдается.
К очаговым припадкам относят джексоновские припадки, адверсивные, кожевниковскую судорогу.
Джексоновский припадок – фокальный эпилептический припадок коркового происхождения, начинающийся на одной половине тела тоническими или клоническими судорогами пальцев рук или ног, локализованными или распространяющимися на всю половину тела. Сознание утрачивается в тех случаях, когда генерализованные судороги переходят на другую половину тела.
Адверсивный припадок проявляется поворотом глаз, головы или всего туловища в сторону, противоположную эпилептическому очагу в головном мозге.
При кожевниковской судороге отмечаются постоянные судорожные подергивания в мышцах конечностей. Их интенсивность нарастает, завершаясь генерализованным припадком, после которого судорожные подергивания конечностей сохраняются.
При психомоторных припадках наблюдается внезапное возникновение автоматизированных движений, сопровождающееся сумеречным помрачением сознания.
У детей, как правило, наблюдаются оральные автоматизмы, проявляющиеся приступами глотания, жевания, сосания, которые сопровождаются нарушением сознания.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста психомоторные припадки характеризуются различными простыми действиями: хлопаньем в ладоши, подпрыгиванием, верчением вокруг оси, выкрикиванием отдельных слов, иногда совершаются более сложные действия. При этом сознание нарушено, воспоминаний не сохраняется.
Амбулаторный автоматизм характеризуется автоматически совершаемой ходьбой, бегом, переходом или переездом в другое место. В таком состоянии больные совершают длительные переезды, уезжают в другой город и не помнят того, как они это сделали. Данные состояния называются трансами.
К амбулаторным автоматизмам относится сомнамбулизм (снохождение), при котором больные ночью встают с постели, совершая разнообразные автоматические действия, о которых утром не помнят. Для снохождений свойственна стереотипность проявлений и невозможность вступить в контакт из-за нарушенного сознания. При невротических нарушениях сна со снохождениями больного можно разбудить.
Эквиваленты припадков
В данную группу симптомов входят приступообразно появляющиеся расстройства настроения, а также расстройства сознания.
Термин «психические эквиваленты» не совсем описателен в связи с тем, что расстройства настроения или сознания могут появляться до припадка, в связи с припадком или после него.
Расстройства настроения. У больных эпилепсией расстройства настроения, как правило, выражаются в приступах дисфории, тоскливо-злобного настроения.
В такие периоды больные всем недовольны, мрачны и раздражительны, придирчивы, предъявляют различные ипохондрические жалобы, в некоторых случаях трансформирующиеся в бредовые идеи ипохондрического характера. Такие идеи появляются приступообразно и существуют столько же, сколько длится период дисфории (до нескольких дней). Зачастую к тоскливо-злобному настроению присоединяется страх, иногда доминирующий в клинической картине. Наиболее редко периодические расстройства настроения у больных эпилепсией проявляются в приступах эйфории – великолепного, ничем не объяснимого настроения.
Некоторые больные во время приступов тоскливо-злобного настроения начинают злоупотреблять алкоголем или отправляются бродяжничать. Поэтому часть больных, страдающих запойным пьянством, а также дромоманией, составляют больные эпилепсией.
Расстройства сознания при данных нарушениях проявляются в приступообразном появлении сумеречного состояния сознания. Сознание больного концентрически сужается, и из всего внешнего мира больной воспринимает определенную часть явлений и предметов, именно ту, которая его эмоционально в данный момент затрагивает. Образно такое состояние сопоставляют с состоянием человека, идущего по узкому коридору: справа и слева – стена, и только впереди мерцает какой-то свет.
Больные в сумеречном состоянии сознания очень агрессивны, нападают на окружающих, убивают, насилуют либо, наоборот, прячутся, убегают, пытаясь покончить с собой. Эмоции больных в сумеречном состоянии сознания весьма бурные, в основном отрицательного характера: состояния ярости, ужаса, отчаяния. Значительно реже наблюдаются сумеречные состояния сознания с переживаниями экстаза, восторга, радости, с бредовыми идеями величия. Галлюцинации зачастую приятны для больного, он слышит красивую музыку, прекрасное пение.
Сумеречные состояния сознания развиваются внезапно, продолжаясь от нескольких минут до нескольких дней, и также внезапно кончаются. После этого больной полностью забывает все, что с ним происходило.
Реже больной может рассказать какую-либо часть своих болезненных переживаний. Это может наблюдаться при «островном припоминании» или при явлениях запаздывающей, ретардированной амнезии. В первом случае больной вспоминает некоторые отрывки из своих болезненных переживаний. Во втором случае амнезия наступает не сразу, а спустя какой-то промежуток времени после прояснения сознания.
В ряде случаев после минования сумеречного состояния сознания бредовые идеи преследования или величия задерживаются на какое-то время – резидуальный бред.
Больные в таком состоянии сознания предрасположены к разрушительным действиям и могут быть опасны как для себя, так и для окружающих. В такие моменты больные могут совершать убийства, поражающие своей немотивированностью и крайней жестокостью.
Кроме собственных сумеречных состояний сознания, для больных эпилепсией характерны так называемые упорядоченные сумеречные состояния. Такие моменты в психиатрической практике обозначаются как состояние амбулаторного автоматизма, или психомоторные пароксизмы, и представляют собой пароксизмально возникающие состояния суженного (сумеречного) сознания, но без бреда, галлюцинаций и выраженных эмоциональных реакций. Поведение таких больных является более или менее упорядоченным. Окружающим людям не бросаются в глаза нелепости в высказываниях и действиях, что свойственно больным с собственно сумеречным состоянием. Больные в состоянии амбулаторного автоматизма не осмысляют всего, что вокруг них происходит. Как правило, они уясняют только какие-то отдельные моменты, а в остальном применяют привычные действия, ставшие уже автоматизированными. Например, больной входит в чужую квартиру, предварительно вы-терев ноги и позвонив, либо садится в первый встречный транспорт, совершенно не представляя, куда и зачем он едет. Внешне данные больные производят впечатление рассеянного, уставшего или слегка подвыпившего человека. Иногда они и вовсе ничем не обращают на себя внимание. Состояния амбулаторного автоматизма продолжаются от нескольких минут до нескольких дней. После купирования приступа такого состояния больные не помнят, что с ними было, т. е. состояние заканчивается полной амнезией.
Примером сумеречного состояния сознания может служить следующая ситуация: женщина, проживающая со своей семьей на Дальнем Востоке, вдруг совершенно неожиданно для себя очутилась в Москве с грудным ребенком на руках. Каким образом она попала в совершенно чужой город и на чем ехала, женщина совершенно не помнила.
Сумеречные состояния сознания возникают не только днем, но и ночью среди сна. В таких случаях говорят о лунатизме (сомнамбулизме). Однако далеко не все проявления лунатизма относятся к эпилепсии. Это могут быть как случаи сумеречного сознания истерического происхождения, так и просто частичный сон.
Некоторое сходство с сумеречными состояниями сознания имеют так называемые особые состояния. При особых состояниях не наблюдается выраженных изменений со стороны сознания и последующей амнезии. Характерны изменения настроения, расстройства мышления и нарушения восприятия в виде расстройства сенсорного синтеза. При этом больной растерян, испытывает чувство страха, ему кажется, что окружающие предметы изменились, стены колеблются, сдвигаются, голова стала неестественно громадной, ноги исчезают. В такие моменты больные могут переживать состояния типа deja vu, jamais vu, деперсонализации, изменения чувства времени.
Длительность особых состояний такая же, как и сумеречных состояний.