Психотерапия и социальная реабилитация

Психотерапия занимает существенное место в лечении больных шизофренией.

При наличии выраженной психотической симптоматики (параноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача. Демонстрация скептического отношения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непродуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом. Оправданы разъяснения, какие высказывания и формы поведения пациента оцениваются окружающими как болезненные. Крайне эффективна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на устранение внутрисемейных конфликтов, на формирование правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению).

При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии приступообразной шизофрении, вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая. Используются приемы стимулирующей, отвлекающей психотерапии. Применяются специальные методики, направленные на устранение тех или иных расстройств, например – функциональные тренировки при транспортных фобиях.

Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия, применяются у больных шизофренией ограниченно в связи с риском ухудшения состояния больных и невысокой эффективностью.

Социальная реабилитация показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с сохраненной трудоспособностью и достаточной социальной адаптацией).

Даже при хронической психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако– и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь их в несложную трудовую деятельность.

В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий. Далее они систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара продолжают работу в лечебно-трудовых мастерских, постепенно переходя к более сложным операциям. При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.

При вялотекущей, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить профессиональный, семейный и общественный статус больного до развития заболевания.

Профилактика

Первичная профилактика шизофрении в настоящее время ограничивается медико-генетическим консультированием потенциальных родителей о риске возникновения шизофрении у потомства. Цель медико-генетического консультирования – на основе оценки психического состояния родителей и изучения их генеалогических данных определить риск возникновения шизофрении у потомства и оказать содействие в принятии решения.

Если один из родителей болен шизофренией, риск возникновения этого же заболевания у детей равен 14 %, если оба родителя страдают шизофренией, риск повышается до 46 %. В случае развития шизофрении у одного из дизиготных близнецов риск ее возникновения у второго составляет 23 %. Если близнецы монозиготные, риск возрастает до 70 % (В. И. Трубников, 1999).

Прогноз риска заболевания шизофренией для потомства должен излагаться в щадящей форме с учетом отношения обратившихся за консультацией к деторождению и других обстоятельств.

Вторичная профилактика шизофрении (цель – предупреждение обострений и рецидивов) и третичная профилактика (цель – замедление, приостановка процессов формирования психического дефекта) заключаются в длительной амбулаторной фармако– и психотерапии и социально-реабилитационных мероприятиях.

Прогноз

Прогноз шизофрении варьирует в широком диапазоне и в первую очередь зависит от типа ее течения, конкретной клинической формы.

Злокачественная шизофрения всегда приводит к конечному состоянию, приравниваемому по тяжести к деменции (шизофреническое слабоумие). Больные в конечном состоянии за редкими исключениями не удерживаются дома и постоянно находятся в стационарах или психоневрологических интернатах. Все они становятся инвалидами первой группы.

Клинический и социальный прогноз у большинства больных параноидной шизофренией также неблагоприятен. Часть из них на отдаленных этапах эндогенного процесса удерживаются дома, но нетрудоспособны не только вследствие хронической гал-люцинаторно-параноидной симптоматики, но и в результате выраженности эмоционально-волевого дефекта, формальных расстройств мышления. У меньшей части больных параноидной формой развивается относительно неглубокий психический дефект. В таких случаях возможна длительная сохранность частичной трудоспособности и приемлемого уровня социальной адаптации.

Прогноз шубообразной шизофрении зависит от темпа нарастания личностных изменений, тяжести, длительности и частоты приступов. Прогностически неблагоприятна шубообраз-ная шизофрения с быстро формирующимся психическим дефектом, который со временем становится близким по глубине к конечным состояниям у больных злокачественной шизофренией. Относительно благоприятный прогноз имеет шубооб-разная шизофрения, у которой прогредиентные тенденции сходны с таковыми при вялотекущей шизофрении, а приступы редкие, с симптоматикой непсихотического уровня. Остальные случаи шубообразной шизофрении в прогностическом отношении занимают промежуточные позиции между двумя крайними вариантами.

Рекуррентная шизофрения в целом имеет достаточно благоприятный медицинский и социальный прогноз вследствие малой выраженности негативных изменений личности или их отсутствия (стойкая интермиссия, или практическое выздоровление). Вместе с тем следует отметить, что фебрильные приступы могут привести к летальному исходу. Тяжесть, длительность или частое возникновение приступов рекуррентной шизофрении становятся причиной нарушения социальных связей и инвалидизации больных.

К прогностически относительно благоприятным формам относится вялотекущая шизофрения. Негативные изменения личности неглубоки даже спустя много лет от начала болезни. Многие больные вполне трудоспособны и по формальным показателям достаточно адаптированы в социальной среде. Эпидемиологические психиатрические обследования значительных контингентов общего населения показали наличие больных вялотекущей шизофренией, которые никогда не обращаются за психиатрической помощью и не рассматриваются окружающими как психически больные, хотя и считаются людьми, трудными в общении, чудаковатыми, странными. Вместе с тем обильные и стойкие фобии, обсессии, двигательные навязчивости, деперсонализация, хроническая субдепрессия, более выраженные изменения личности становятся у части больных источником частичной или полной утраты трудоспособности.

К общим прогностически малоблагоприятным признакам при шизофрении относятся: наследственность, отягощенная шизофренией или шизоидной психопатией; преморбидные шизоидные свойства личности; патологически измененная почва в виде церебрально-органической недостаточности; неблагоприятная микросоциальная ситуация (одиночество, хронические семейные или служебные конфликты); раннее начало шизофрении; спонтанная манифестация болезни (без предшествующих острых эмоциональных или биологических стрессов); постепенное, а не острое развитие клинических проявлений; преобладание негативных расстройств над продуктивными; наличие люцидно-кататонической, гебефрен-ной симптоматики, хронического вербального галлюциноза.

Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза. Большинство больных шизофренией, совершивших уголовно наказуемое деяние, признаются невменяемыми. Вменяемыми могут быть признаны больные, психическое состояние которых определяется глубокой и стойкой ремиссией.

Недееспособными признаются больные с грубым психическим дефектом и выраженными психотическими расстройствами.

Трудовая экспертиза. Все больные злокачественной шизофренией и большинство больных параноидной формой полностью утрачивают трудоспособность. Больные злокачественной шизофренией и значительная часть больных параноидной шизофренией неспособны к самообслуживанию. При приступообразной шизофрении трудоспособность зависит от частоты, тяжести, длительности приступов и выраженности негативных изменений личности. Значительная часть больных вялотекущей шизофренией сохраняют полную или частичную трудоспособность. Все больные шизофренией признаются негодными к военной службе.

РАЗДЕЛ 2

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия – хроническое заболевание, спровоцированное поражением центральной нервной системы, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями и довольно частыми изменениями личности. В случае неблагоприятного течения оно приводит к своеобразному так называемому эпилептическому слабоумию. Данное заболевание возникает в любом возрасте, начиная с самого раннего (грудной возраст) и кончая преклонным возрастом, преимущественно начало эпилепсии приходится на молодой возраст (до 20 лет). Эпилепсия – весьма распространенная болезнь (по данным различных авторов, эпилепсией страдают от 1 до 5 человек на 1000 населения). П. И. Ковалевский, знаменитый автор одной из первых русских монографий по эпилепсии, приводит более 30 названий этого заболевания, наиболее частые синонимы эпилепсии: черная болезнь, падучая, священная болезнь, болезнь Геркулеса (по преданию известный мифический герой страдал этой болезнью).

Клинические проявления

Клиническая картина эпилепсии разнообразна. Поли-морфность эпилепсии заключается в пароксизмальности, внезапности проявления большинства ее симптомов.

Вместе с тем при эпилепсии, как при любом длительном заболевании, отмечаются и хронические, постепенно утяжеляющиеся болезненные симптомы. Все проявления эпилепсии можно объединить следующим образом.

I. Припадки.

II. Так называемые психические эквиваленты припадков (то и другое пароксизмального характера).

III. Изменения личности (длительное, стойкое, прогрессирующее нарушение).

Припадки. Наиболее свойственным симптомом для эпилепсии служит судорожный припадок, возникающий внезапно или после предвестников. Зачастую припадок начинается с так называемой ауры.

Под припадком понимают внезапно возникшее кратковременное, обычно многократно повторяющееся, четко ограниченное во времени болезненное состояние (потеря сознания, судороги).