Тема 1.1.4. Сестринский процесс как основа оказания сестринской помощи
Тема 1.1.4. Сестринский процесс как основа оказания сестринской помощи
Содержание учебного материала.
1. Уровни основных человеческих потребностей по А.Маслоу и потребности повседневной жизни по В.Хендерсон.
Потребность-это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отражённый в восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни и должен его восполнять для достижения здоровья и благополучия.
Американский психофизиолог русского происхождения Абрахам Маслоу в 1943 году выделил 14 основных потребностей человека и расположил их согласно пяти ступеням. По его теории, определяющей поведение человека, одни потребности для человека более существенны, чем другие. Это позволило классифицировать их по иерархической системе - от физиологических до потребностей в самовыражении. Расположив потребности человека в виде пирамиды, А.Маслоу показал, что, не удовлетворив низшие, физиологические, лежащие в основании пирамиды потребности, нельзя удовлетворить высшие потребности.
Первый уровень потребностей человека . Физиологические основные потребности. Выживание. Это низшие, управляемые органами тела потребности, такие как дыхание, пищевая, сексуальная, потребность в самозащите.
1.Потребность дышать – обеспечивает постоянный газообмен между клетками организма и окружающей средой. Это одна из основных физиологических потребностей человека. Дыхание и жизнь - неразделимые понятия. Человек, удовлетворяя эту потребность, поддерживает необходимый для жизни газовый состав крови.
2.Потребность есть-обеспечивает организм питательными веществами, необходимыми для сохранения здоровья. Рациональное и адекватное питание помогает исключить факторы риска многих заболеваний.
3.Потребность пить – удовлетворяя потребность пить, человек осуществляет доставку воды в организм для поддержания водно – солевого обмена.
4.Потребность выделять – обеспечивает выведение продуктов жизнедеятельности, шлаков, вредных для организма веществ.
5.Потребность спать, отдыхать – удовлетворение данной потребности обеспечивает восстановление истощённой нервной системы и нарушенного функционального состояния организма, тем самым нормализуется физическая и психическая активность человека.
Второй уровень. Потребности в надёжности - безопасность – стремление к материальной надёжности, здоровью, обеспечению старости и т.д. Для достижения этого необходимо удовлетворение некоторых потребностей.
6.Потребность быть чистым. Кожа и слизистые человека выполняют защитную функцию, выводят из организма продукты жизнедеятельности, участвуют в процессах терморегуляции. Поэтому человеку необходимо заботиться о поддержании чистоты тела.
7.Потребность одеваться, раздеваться. В зависимости от состояния организма и климатических условий человеку необходимо поддерживать и регулировать температуру тела одеждой, обеспечивая комфортное состояние организма независимо от времени года. Для этого важно подбирать одежду по возрасту, полу, сезону, окружающей обстановке.
8.Потребность поддерживать температуру тела. Постоянная температура тела (в пределах физиологических колебаний) создаётся процессом терморегуляции, в результате которого в организме поддерживается равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей. Для этого необходимо поддержание микроклимата в помещениях, где находится человек и контроль выбора одежды по сезону.
9.Потребность быть здоровым - обеспечивается стремлением человека к независимости в удовлетворении жизненно – важных потребностей при изменении состояния здоровья, возникновении болезни, к самостоятельному решению многих проблем, к активному участию в избранном курсе лечения или реабилитации.
10.Потребность избегать опасности, болезней, стрессов – обеспечивает человеку избежание факторов риска, которые приводят к возникновению заболеваний. Важно избежать безразличия к своему состоянию здоровья.
11.Потребность двигаться - обеспечивает соответствующее кровообращение в организме, тем самым улучшает питание тканей, повышает мышечный тонус, способствует рассасыванию застойных явлений.
Третий уровень. Социальные потребности. Принадлежность – это потребности в семье, друзьях, их общение, одобрение, привязанность, любовь и т. д. Удовлетворение потребности этого уровня необъективно и трудноописуемо. У одного человека потребность в общении выражается очень сильно, другой ограничивается очень немногими контактами. Помогая человеку решить социальную проблему, можно значительно улучшить качество его жизни.
12.Потребность общаться. Общение как сложный, многоплановый процесс установления контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности, нужно пациенту для нормальной жизнедеятельности, особенно психоэмоционального равновесия. Нарушение социальных контактов человека может привести его к замкнутости, стремлению к самоизоляции или, наоборот, к раздражительности и повышенному требованию к себе.
История вопроса.
Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов прошлого столетия. В настоящее время оно получило широкое развитие в американской и в западно- европейских моделях сестринского дела.
Цель сестринского процесса.
Сестринский процесс-это научный методорганизации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс - динамичный, цикличный процесс.
Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного (холистического) подхода к личности пациента.
7.Преимущества внедрения сестринского процесса в сестринское образование и сестринскую практику.
Сестринский процесс обеспечивает:
1. Системный, т.е. тщательно продуманный и спланированный подход к организации сестринского ухода.
2. Индивидуальный подход и организацию сестринского ухода, учёт всех личностных особенностей пациента и своеобразия конкретной клинической ситуации.
3. Активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.
4. Возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности.
5. Эффективное использование времени и ресурсов медсестры, сосредотачиваемых на основной проблеме пациента.
6. Повышение компетентности, независимости, творческой активности медсестры, а значит, престижа профессии в целом.
7. Универсальность метода.
8.Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и краткое содержание каждого этапа.
¾ Первый этап: сестринское обследование.
Сестринское обследование или оценка ситуации с целью определения конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап включает в себя процесс сбора информации для оценки ситуации методами сестринского обследования.
Существуют следующие методы обследования: субъективный (собственное мнение пациента и мнение его немедицинского окружения о состоянии здоровья), объективный (профессиональное представление медицинского окружения о состоянии здоровья пациента) и дополнительные методы для определения потребностей пациента в уходе (сбор дополнительной информации о психологическом, духовном статусе пациента и т.д.).
Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.
Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в стационар или обращения за медицинской помощью до выздоровления.
С целью определения приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе проводится анализ собранной информации.
¾ Второй этап: выявление проблем пациента или сестринская диагностика.
Сестринский диагноз-это состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведённого сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Анализ полученной на первом этапе информации является основанием для формулирования проблем пациента (сестринских диагнозов) существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии. По приоритетности проблемы пациента могут быть первичными, промежуточными или вторичными.
Содержание объективного метода обследования пациента.
Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.
Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.
Схема общего осмотра пациента
| Последовательность осмотра | Оценочный критерий |
| I. Осмотр в целом | |
| 1. Общее состояние | - удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое -крайне тяжелое |
| 2. Сознание | - ясное - нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок) |
| 3. Положение | - активное - пассивное - вынужденное |
| II. Осмотр по частям | |
| 1.Голова | - форма (правильная, асимметричная) - размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия) |
| 2.Лицо | - продолговатое - овальное - округлое - симметричное - несимметричное |
| 3.Выражение лица | - мимика сохранена - отсутствует (маскообразное лицо) |
| 4.Глаза | - разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер |
| 5.Шея | - обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - коротка - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация) |
| 6.Конституция (телосложение) | - нормостеническая - астеническая - гиперстеническая |
| III. Исследование «снаружи внутрь» | |
| 1.Кожа и ее дериваты | - цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение) |
| 2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта) | - цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер |
| 3.Подкожно-жировая клетчатка | - степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.) |
| 4.Суставы | - осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки. |
| 5.Глаза | - разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер |
| 6.Шея | - обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - короткая - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация) |
| 7.Конституция (телосложение | - нормостеническая - астеническая - гиперстеническая |
| IV. Исследование «снаружи внутрь» | |
| 1.Кожа и ее дериваты | - цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение) |
| 2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта) | - цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер |
| 3.Подкожно-жировая клетчатка | - степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.) |
| 4.Суставы | - осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки. |
Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.
Физиометрические измерения
Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.
Антропометрия– это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.
Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.
Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.
Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.
Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:
1. В состоянии покоя
2. При полном вдохе
3. При максимальном выдохе
Массу телав стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.
Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ). Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):
Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).
Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.
Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.
Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).
Трактовка индивидуального индекса массы тела
| Значение индекса массы тела | Оценка веса |
| 1.Менее 18,5 | Недостаточная масса тала |
| 2.18,6 – 24,9 | Нормальная масса тела |
| 3.25 – 29,9 | Избыточная масса тела |
| 4.30 – 39,9 | Ожирение |
| 5.40 и более | Резко выраженное ожирение |
Наблюдение за дыханием
Наблюдая за дыханием пациента медсестра должна уметь определить ритм, частоту, глубину дыхательных движений и оценивать тип дыхания.
В норме дыхательных движений ритмичные.
Частота дыхательных движений (ЧДД) у взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту. А положении лежа число дыхательных движений обычно уменьшается (до 14-16 в минуту). У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6-8 в минуту.
Увеличение ЧДД больше 20 дыхательных движении в минуту – тахипноэ.
Уменьшение ЧДД менее 16 в минуту – брадтпноэ.
Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое.
В зависимости от преимущественного участия в дыхательных движениях грудной клетки или живота (диафрагмы) различают:
- грудной (чаще у женщин)
- смешанные типы дыхания
Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину и ритм дыхания.
При нарушении удовлетворения потребности «дышать» у пациента может наблюдаться одышка.
В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания одышка может быть:
- инспираторной (в том случае, когда затруднен вдох)
- экспираторной (затруднен выдох)
- смешенной (при затруднении как вдоха, так и выдоха)
Кроме того, следует различать отдышку:
- физиологическую (возникающую при значительной физической или эмоциональной нагрузке)
- патологическую, возникающую при заболеваниях органов дыхания, кровотечения, сердечно - сосудистой системы, а также при отравлении некоторыми ядами.
Все результаты сестринского обследования пациента фиксируются в ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНОЙ сестринской карте стационарного больного (название документа условное).
Вопросы для самоподготовки:
1.Что такое артериальное давление(АД)?
2.Какие виды давления Вы знаете?
3. Назовите нормальные показатели АД.
4.Что такое пульсовое давление?
5.Как называется повышение АД?
6. Как называется понижение АД?
7. Перечислите причины, вызывающие повышение АД.
8.Назовите аппараты, используемые для измерения АД.
9.Нарушение каких потребностей может повлиять на показатели АД?
10.Каким образом своевременное выявление высоких показателей АД может повлиять на течение болезни и состояние здоровья?
11. Дайте определение понятия «пульс».
12. Назовите места определения пульса.
13. Дайте характеристику качеств пульса:
- ритм;
- частота;
- наполнение;
- напряжение;
- величина;
- симметричность.
14. Что такое « дефицит пульса»?
15. Перечислите органы, участвующие в акте дыхания.
16. Что определяется при наблюдении за дыханием?
17. Какие типы дыхания Вы знаете?
18. Какое дыхание по глубине бывает?
19. Назовите показатель ЧДД в норме.
20. Как называется учащённое дыхание?
21. Как называется замедленное дыхание?
22. Что такое апноэ?
23. Какие виды одышки Вам известны?
24. В каких случаях возникает физиологическая одышка?
25. В каких случаях наблюдается патологическая одышка?
26. Перечислите способы определения отёков.
27. Назовите причину возникновения отёков.
28. Назовите нормальные показатели температуры тела.
29. Перечислите правила измерения температуры тела.
30. Что такое «профиль температуры»?
31. Перечислите оборудование, применяемое для измерения температуры.
32.. Назовите документацию для регистрации полученных данных.
Задания для самоподготовки
1.Познакомьтесь с устройством тонометра, сфигмаманометра, электронного тономера.
2. Отработайте технологию измерения АД. Дайте характеристику полученных данных.
3. Ознакомьтесь со структурой температурного листа.
4. Отработайте технологиюизмерения пульса на лучевой, сонной артериях. Дайте характеристику полученных данных.
5. Проведите подсчёт ЧДД.
6. Дифференцируйте инспираторную и экспираторную одышки.
7. Познакомьтесь с устройством термометра ртутного.
8. Проведите измерение температуры в подмышечной впадине, прямой кишке.
9. Проведите регистрацию полученных данных АД, пульса и температуры в температурном листе.
Тема 1.1.4. Сестринский процесс как основа оказания сестринской помощи
Содержание учебного материала.
1. Уровни основных человеческих потребностей по А.Маслоу и потребности повседневной жизни по В.Хендерсон.
Потребность-это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отражённый в восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни и должен его восполнять для достижения здоровья и благополучия.
Американский психофизиолог русского происхождения Абрахам Маслоу в 1943 году выделил 14 основных потребностей человека и расположил их согласно пяти ступеням. По его теории, определяющей поведение человека, одни потребности для человека более существенны, чем другие. Это позволило классифицировать их по иерархической системе - от физиологических до потребностей в самовыражении. Расположив потребности человека в виде пирамиды, А.Маслоу показал, что, не удовлетворив низшие, физиологические, лежащие в основании пирамиды потребности, нельзя удовлетворить высшие потребности.
Первый уровень потребностей человека . Физиологические основные потребности. Выживание. Это низшие, управляемые органами тела потребности, такие как дыхание, пищевая, сексуальная, потребность в самозащите.
1.Потребность дышать – обеспечивает постоянный газообмен между клетками организма и окружающей средой. Это одна из основных физиологических потребностей человека. Дыхание и жизнь - неразделимые понятия. Человек, удовлетворяя эту потребность, поддерживает необходимый для жизни газовый состав крови.
2.Потребность есть-обеспечивает организм питательными веществами, необходимыми для сохранения здоровья. Рациональное и адекватное питание помогает исключить факторы риска многих заболеваний.
3.Потребность пить – удовлетворяя потребность пить, человек осуществляет доставку воды в организм для поддержания водно – солевого обмена.
4.Потребность выделять – обеспечивает выведение продуктов жизнедеятельности, шлаков, вредных для организма веществ.
5.Потребность спать, отдыхать – удовлетворение данной потребности обеспечивает восстановление истощённой нервной системы и нарушенного функционального состояния организма, тем самым нормализуется физическая и психическая активность человека.
Второй уровень. Потребности в надёжности - безопасность – стремление к материальной надёжности, здоровью, обеспечению старости и т.д. Для достижения этого необходимо удовлетворение некоторых потребностей.
6.Потребность быть чистым. Кожа и слизистые человека выполняют защитную функцию, выводят из организма продукты жизнедеятельности, участвуют в процессах терморегуляции. Поэтому человеку необходимо заботиться о поддержании чистоты тела.
7.Потребность одеваться, раздеваться. В зависимости от состояния организма и климатических условий человеку необходимо поддерживать и регулировать температуру тела одеждой, обеспечивая комфортное состояние организма независимо от времени года. Для этого важно подбирать одежду по возрасту, полу, сезону, окружающей обстановке.
8.Потребность поддерживать температуру тела. Постоянная температура тела (в пределах физиологических колебаний) создаётся процессом терморегуляции, в результате которого в организме поддерживается равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей. Для этого необходимо поддержание микроклимата в помещениях, где находится человек и контроль выбора одежды по сезону.
9.Потребность быть здоровым - обеспечивается стремлением человека к независимости в удовлетворении жизненно – важных потребностей при изменении состояния здоровья, возникновении болезни, к самостоятельному решению многих проблем, к активному участию в избранном курсе лечения или реабилитации.
10.Потребность избегать опасности, болезней, стрессов – обеспечивает человеку избежание факторов риска, которые приводят к возникновению заболеваний. Важно избежать безразличия к своему состоянию здоровья.
11.Потребность двигаться - обеспечивает соответствующее кровообращение в организме, тем самым улучшает питание тканей, повышает мышечный тонус, способствует рассасыванию застойных явлений.
Третий уровень. Социальные потребности. Принадлежность – это потребности в семье, друзьях, их общение, одобрение, привязанность, любовь и т. д. Удовлетворение потребности этого уровня необъективно и трудноописуемо. У одного человека потребность в общении выражается очень сильно, другой ограничивается очень немногими контактами. Помогая человеку решить социальную проблему, можно значительно улучшить качество его жизни.
12.Потребность общаться. Общение как сложный, многоплановый процесс установления контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности, нужно пациенту для нормальной жизнедеятельности, особенно психоэмоционального равновесия. Нарушение социальных контактов человека может привести его к замкнутости, стремлению к самоизоляции или, наоборот, к раздражительности и повышенному требованию к себе.