Фетишистский трансвестизм (F65.1).

Этиология

Наряду с фетишистской фиксацией присутствуют элементы нарушений идентификации пола. Причины преимущественно находятся в стадиях развития психосексуальности. Например, в возрасте 3–5 лет не было контакта с представителями другого пола или они были опасны для пациента.

Клиника

Ощущение принадлежности другому полу достигается контактом с одеждой другого пола, в результате переодевания. Акция по переодеванию способствует или является единственно возможным средством достижения оргазма. Если для возбуждения необходимо присутствие несколько представителей иного пола, которые наблюдают пациента, переодетого в фетиши противоположного пола, то это приводит к конфликту между поведением и моралью, а также к нарушению социальных контактов. Среди предпочитаемых фетишей преобладает нижнее белье, чулки, обувь противоположного пола, косметика.

Диагностика

Расстройство полового предпочтения, которое заключается в том, что ношение предметов туалета противоположного пола или одежды воссоздает соответствующую этому полу внешность и ощущение принадлежности к нему. Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. После достижения оргазма и снижения полового возбуждения возникает желание снять одежду противоположного пола.

Дифференциальная диагностика

Фетишистский трансвестизм следует дифференцировать с транссексуальным, при котором пациент уверен, что принадлежит к другой половой роли, а также простым фетишизмом. Фетиш при трансвестизме используется таким образом, чтобы сделать внешность похожей на внешность, свойственную противоположному полу. При этом одежда всегда снимается при достижении оргазма.

Терапия

Психоанализ, поведенческая терапия.

Эксгибиционизм (F65.2).

Этиология

В основе лежит биология доминирования, в которой демонстрация эрегированного полового члена связана со стремлением к самоутверждению, власти, гиперкомпенсации собственной ущербности. Часто встречается как симптом при гебефренической шизофрении, хорее Гентингтона, лобных атрофиях, а также у диссоциативных личностей.

Распространенность

Встречается преимущественно у мужчин, однако существуют редкие описания у женщин.

Клиника

Обычно в период эмоционального стресса возникает напряжение и компульсивное желание к демонстрации своих половых органов незнакомым людям, чаще противоположного пола. Обычно для этих целей выбираются скрытые места, из которых возможно бегство, иногда общественные места. Демонстрация часто сопровождается мастурбированием и эякуляцией. Возможны эротические фантазии, которые замещают демонстрацию половых органов.

Диагностика

Расстройство полового предпочтения, которое заключается в периодически возникающей или постоянной тенденции неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что сопровождается половым возбуждением и мастурбацией, при этом намерении приглашение к половому акту «свидетелей» отсутствует.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать изолированные формы от симптомов при других заболеваниях, например, при лобных атрофиях.

Терапия

Психоанализ, психотерапия, поведенческая терапия.

Вуайеризм (F65.3).

Этиология

В основе лежит биология имитативности. Какое-либо действие, в данном случае, сексуальное возбуждение, отмечается у индивида более ярко, если оно наблюдается у посторонних. Вуайеризм поэтому часто сочетается с импотенцией.

Клиника

Основой является стремление к подглядыванию за половым актом, раздеванием, чаще лиц противоположного пола, физиологическими отправлениями у лиц противоположного пола. Наблюдение сопровождается мастурбацией, однако мастурбация может быть и при воспоминании о наблюдаемых событиях.

Диагностика

Расстройство полового предпочтения, которое заключается в периодически возникающей или постоянной тенденции подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией. Вуайерист не проявляет желания обнаруживать свое присутствие и вступить в половую связь с объектом наблюдения.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с вуайеризмом, связанным с проявлением органической неполноценности.

Терапия

Психоанализ, психотерапия, поведенческая терапия.

Педофилия (F65.4).

Этиология

Сексуальное влечение к детям обусловлено фиксацией сексуального влечения в психическом онтогенезе. В дальнейшем влечение включается только или преимущественно на регрессивный объект или его инфантильные признаки. Влечение к подросткам характерно для гомосексуальной ориентации. Одна из наиболее частых причин сексуальных преступлений.

Распространенность

Преимущественно отмечается у мужчин, объектами педофилии чаще являются мальчики, чем девочки. Нередко встречается сочетание других парафилий и педофилии, особенно педофилии, фетишизма и садизма.

Клиника

Основной чертой является фиксация в эротических фантазиях и реализации сексуальности, фиксированной на детях и подростках. В скрытом виде это может быть влечение, которое активизируется символами инфантильности в манере поведения, одежде. Иногда влечение выражено компульсивно, пациенты могут обращаться к психиатрам в связи с жалобами на навязчивую сексуальную ориентацию на детей и подростков, которая особенно активизируется после наркотической и алкогольной интоксикации. Борьба против педофилической ориентации может проявляться симптомами депрессии.

Клинический пример: Пациент 3., 26 лет. Обратился в связи с жалобами на сниженное настроение и суицидальные мысли. При обстоятельной беседе, однако, выяснилось, что около года назад появились педофилические фантазии, первоначально в сновидениях, а затем и в дневное время. Представляет себе облик мальчика с короткими штанами, с которым вступает в сексуальную связь. Для борьбы с этими мыслями и фантазиями пытался вести беспорядочную гетеросексуальную половую жизнь, механически мастурбировал, употреблял алкоголь. Однако это помогало ненадолго, фантазии вновь насильственно вторгались и, наконец, привели его к суицидальным идеям. Фантазии стимулируются детьми, которых наблюдает на улицах, образами телесериалов, журнальной продукцией. Коллекционировал эти изображения, но затем их уничтожал. Состояние нормализовалось после поведенческой терапии.

Диагностика

Характерны общие критерии расстройств полового предпочтения, а также постоянное или преобладающее предпочтение половой активности, направленное на ребенка или подростка. При этом индивидууму должно быть больше 16 лет и он должен быть минимум на 5 лет старше ребенка, на которого направлено влечение.

Дифференциальная диагностика

Преимущественно следует дифференцировать с педофилией, вызванной органическими причинами (атрофия лобных долей, низкий интеллект).

Терапия

Психотерапия, психоанализ, поведенческая терапия с выработкой аверсии к педофилическому объекту.

Садо-мазохизм (F65.5).

Этиология

Причиной садизма и мазохизма является потребность в отреагировании стремления к доминированию, тревоги, чувства вины. Объект влечения может в некоторых чертах подвергаться агрессии или считаться источником наказания, если он напоминает значимый образ в детстве, с которым связаны инцестуозные чувства. Агрессивность является биологической базой садизма (позиция хищника), а субмиссивность (подчинение, виктимность (позиция жертвы) — биологической базой мазохизма. Для развития садо-мазохизма имеют значения совпадения наказания и эротически значимого образа, а также образа доминантной фигуры (матери, отца).

Клиника

При садизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальности в стремлении доставлять боль, унижать, ставить другого или других (гомо- или гетеросексуальный объект) в положение субмиссии (зависимости) от себя. При мазохизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальности, когда ему доставляют боль, унижают другой или другие (гомо- или гетеросексуальный объект), а также когда его ставят в положении жертвы и субмиссии (зависимости) от себя. Иногда поведение заключается в смене позиции хищника на позицию жертвы или в их совмещении на протяжении одного сексуального контакта.

Диагностика

Садизм — это такая половая активность, которая предполагает в своем завершении по отношению к партнеру нанесение ему боли, унижений и установлений зависимости, мазохизм предполагает аналогичные действия, но направленные на самого индивидуума.

Клинический пример: Пациент Ф., 34лет, поступил стационар из реанимации после суицидальной попытки, ножом сделал себе лапаратомию. Однако ни настроение, ни поведение не свидетельствовали о депрессии.

В доверительной беседе пациент и его супруга рассказали, что продолжительное время культивировали при интимных отношениях особые «игры», которые заключались в том, что для достижения достаточной эрекции партнерша подкалывала партнера острым предметом в бедро или живот. В тот день, вернувшись с праздника, они решили ужесточить правила игры, и у нее в руках оказался нож. В оргастическом порыве она вскрыла супругу переднюю брюшную стенку.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать садо-мазохизм при аномалиях личности от изолированного расстройства в форме садо-мазохизма.

Терапия

Психотерапия, поведенческая терапия, психоанализ.