Эпидемиология и профилактика ветряной оспы
Базовые понятия: экзантема при ветряной оспе, опоясывающий лишай, вакцинация
Ветряная оспа (varicella) – облигатный антропоноз вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Клинически характеризуется умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, зудящей генерализованной папулезно-везикулезной экзантемой с периодическими подсыпаниями, нередким переходом в латентную инфекцию, способную активизироваться в виде опоясывающегося лишая через десятки лет. Опоясывающий лишай (herpeszoster) характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, проявляется лихорадкой, общей интоксикацией, появлением болезненной везикулезной экзантемы сливного характера по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов, чаще в области грудной клетки с одной стороны.
При ветряной оспе элементы сыпи (пятна, переходящие в папулы, а затем в везикулы) появляются в начале заболевания и затем добавляются как бы отдельными толчками с интервалом 24-48 часов. Новые элементы появляются между старыми, что придает сыпи полиморфный характер. На протяжении 8 дней наблюдается 3-4 таких толчка. Сыпь при ветрянке не затрагивает росткового слоя эпидермиса и поэтому заживает бесследно, однако если сыпь расчесывать (повреждать ростковый слой), то на месте везикулы остается атрофический рубец.
На сегодняшний день ветряная оспа является одной из самых заразных и распространенных инфекций в мире. Заболеваемость ветряной оспой в России в настоящее время равна 800-1000 на 100 тыс. населения в год (8-10 ‰), а иногда и более. Свыше 10% переболевших ветряной оспой в зрелом и пожилом возрасте, а при снижении иммунитета даже в молодом возрасте переносят опоясывающий лишай.
Хотя ветряная оспа характеризуется относительно доброкачественным течением, в 5-10 % случаев развиваются осложнения (в основном гнойного характера: стрептодермия, отит, абсцессы, а также пневмония, энцефалит, миокардит). Тяжелое течение и серьезные осложнения могут привести к стойким последствиям или смертельному исходу.
Ветряная оспа относится к детским инфекциям. Однако, в последние годы она все чаще регистрируется у взрослых.
У взрослых ветряная оспа протекает тяжелее, чем у детей, с более выраженными симптомами интоксикации, наличием продромального периода, невыраженного у детей, более поздним началом высыпаний. У большинства взрослых наблюдаются пустулезные высыпания, а не везикулезные как у детей. Период отпадания корочек у взрослых наступает значительно позже и продолжается дольше; чаще, чем у детей. Помимо экзантемы появляется энантема. При ветряной оспе среди взрослых чаще, чем у детей наблюдаются осложнения и смертельные исходы.
Врожденная ветряная оспа может привести к патологическому развитию плода, в том случае если мать заболевает ветряной оспой в первые 20 недель беременности. Перинатальная ветряная оспа, возникшая в результате трансплацентарного заражения плода за 5 дней и менее до родов или в результате заражения новорожденного от заболевшей сразу после родов матери, часто протекает тяжело с высокой летальностью.
Очень тяжело ветряная оспа протекает у лиц с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфицированных, при болезнях крови, у получающих химиотерапию, иммунодепрессанты, принимающих стероидные гормоны, в том числе для лечения бронхиальной астмы.
Среди военнослужащих по призыву 2-ое десятилетие наблюдается рост заболеваемости ветряной оспой. Особенно высокий уровень заболеваемости в ВС РФ (44,5 ‰) зарегистрирован в 2011 г.
Этиология.Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом Varicella-zostervirus из семейства Herpesviridae, подсемейства Alphaherpesviridae, род Varicello virus(вирус герпеса 3-его типа). Возбудитель ветряной оспы – ДНК-содержащий вирус крупных размеров (150-250 нм), видимый в обычный световой микроскоп при окраске серебрением по Морозову. Имеет липидную оболочку. Антигенных вариантов вируса нет. Выявлены небольшие генетические вариации.
Нестоек во внешней среде: быстро погибает при воздействии солнечного света, ультрафиолетовом облучении, нагревании. Вне организма, на открытом воздухе выживаемость вируса примерно 10 минут.
Эпидемиология. Источником ветряной оспы является только человек - больной манифестной или стертой ветряной оспой, а также больной опоясывающим лишаем.
Инкубационный период при ветряной оспе составляет 10-21 сут. (в среднем 14 сут.). При заражении ветряной оспой от больного опоясывающим лишаем инкубационный период продолжается 18-19 дней.
Ветряная оспа характеризуется высокой контагиозностью. Период заразительности начинается за 1-2 дня до появления первых высыпаний и продолжается весь период высыпаний, включая 5 дней с момента появления последних высыпаний (до подсыхания корочек).
Механизм передачи ветряной оспы и опоясывающего лишая - воздушно-капельный, заражение происходит при вдыхании содержащего вирус отделяемого из респираторного тракта источника инфекции. Не исключено заражение при попадании вируса от больного в конъюнктиву. Вирус обнаруживается также в кожных элементах - везикулах. Возможно контактное заражение вирусом, находящимся в везикулярном отделяемом. В подсохших везикулах (корочках) вирус уже не обнаруживается. Заражение ветряной оспой происходит при непосредственном общении с больным. Однако не исключается возможность переноса вируса с током воздуха в коридор через открытую дверь из помещения, где находится больной, и даже с этажа на этаж через систему вентиляции. Передача возбудителя через одежду и вещи третьими лицами не происходит из-за нестойкости возбудителя во внешней среде. Возможна также вертикальная (трансплацентарная) передача вируса ветряной оспыплоду во время беременности (врожденная и перинатальная ветряная оспа).
Почти все люди (свыше 90%) восприимчивы к ветряной оспе. Заболевание переносят преимущественно в детском возрасте. Около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет. Около 10% заболеваний приходится на лиц 15 лет и старше. В последнее время наблюдается «повзросление» ветряной оспы. В России, где не проводится массовая плановая вакцинация, одним из объяснений данного обстоятельства может быть сокращение количества детских дошкольных учреждений, учащение содержания детей в домашних условиях, а не в организованных коллективах.
У некоторых переболевших ветряной оспой вирус остается в организме, сохраняясь в нервных узлах и вызывая периодические обострения в виде опоясывающего лишая. Постинфекционный иммунитет у большинства переболевших сохраняется пожизненно.
Однако перенесенная ветряная оспа не защищает от реактивации вируса и возникновения опоясывающего лишая. Считается, что реактивация вируса возможна при исчезновении популяции сенсибилизированных Т-клеток памяти, но не специфических антител.
Новорожденные обычно защищены материнскими антителами, срок действия которых не превышает 1 года. Если же женщина неиммунна и заболевает ветряной оспой в период беременности, либо сразу после родов, то у плода или новорожденного может развиться врожденная или перинатальная ветряная оспа. Ветряная оспа у женщин в первые 20 недель беременности в 2% случаев может привести к уродствам плода вследствие врожденной ветряной оспы. Заражение в более поздние сроки беременности угрозы плоду не несет. Но если роженица заболевает ветряной оспой за 3-5 дней до родов или в течение 2 дней после родов, то у новорожденного на 6-11 день после рождения может развиться перинатальная ветряная оспа, часто протекающая тяжело с летальностью до 30%.
Многолетняя динамика заболеваемости ветряной оспы и опоясывающего лишая имеет характерные черты, присущие «неуправляемым» инфекциям, и характеризуется, в частности, периодическими подъемами и спадами заболеваемости. Периодичность колебаний уровня заболеваемости варьирует - продолжительность циклов составляет от 2 до 7 лет в зависимости от конкретных условий. Отмечаются также так называемые большие циклы (20-22 года). Опоясывающий лишай не имеет характерной динамики.
Внутригодовая динамика заболеваемости ветряной оспой в странах с умеренным климатом, в том числе и в России, характеризуется выраженной зимне-весенней сезонностью, а в годы подъемов заболеваемости - выраженным весенним подъемом. В странах с более теплым климатом (например, в США) сезонный подъем приходится на весну, а для тропических стран сезонность практически не характерна.
Заболеваемость ветряной оспой в сельской местности в 3-4 раза ниже, чем в городах.
В ВС РФ среди военнослужащих по призыву в первое десятилетие 21 века наблюдался непрерывный рост заболеваемости ветряной оспой. В период с 2003 по 2011 годы заболеваемость ветряной оспой возросла в 11 раз: с 4 ‰ до 44,5 ‰. В воинских коллективах заболеваемость ветряной оспой в основном регистрируется в зимний период. Болеют преимущественно новобранцы, призванные из сельской местности.