Антигепариновый фактор тромбоцитов (фактор 4 тромбоцитов, ф.4, PF4)

PF4 является специфическим тромбоцитар-ным белком. PF4 синтезируется в мегакариоци-тах, хранится в α-гранулах, высвобождается после стимуляции тромбоцитов агонистами аг­регации.

Физиологическая роль PF4:

• Нейтрализация гепарина. Связывая с высо­
ким сродством гепарин, PF4 препятствует
взаимодействию гепарина с антитромбином.
Следствием этого является повышение про-
коагулянтного потенциала и усиление про­
цесса образования тромбина.

• Хемотаксис нейтрофилов и моноцитов.

• Активация фибробластов.

• Проагрегантная функция.

• Нейтрализация коллагеназы.

На С-конце PF4 находятся две пары лизино-вых остатков, которые важны для соединения фак­тора с гепарином и нейтрализации последнего. Один тетрамер PF4 может соединяться с 1 моле­кулой гепарина низкой молекулярной массы (<10 кДа) и с 2 и более молекулами гепарансуль-фатов высокой молекулярной массы. Конкурент­ное связывание гепарансульфатов с PF4 наруша­ет его взаимодействие с антитромбином, ингиби-

рует стимуляцию антитромбина PF4. Это ведет к снижению активности антитромбина и способ­ствует формированию тромба.

PF4 способен подавлять коллагеназу. При врожденной недостаточности ос-гранул тромбо­цитов и мегакариоцитов - синдроме серых тром­боцитов- на поздних стадиях этого заболевания происходит развитие фиброза. Это, вероятно, яв­ляется следствием избыточной активности кол­лагеназы.

$-тром6оглобулин ф-ТГ,

(З-TG - белок а-гранул тромбоцитов, обла­дает выраженной хемотаксическои активностью по отношению к лейкоцитам. Его освобождение из тромбоцитов опосредовано циклооксигеназ-ной реакцией и происходит до секреции других белков.

После активации тромбоцитов освобождение из них β-TG и PF4 происходит в эквимолярных концентрациях. Однако PF4 быстро элиминиру­ется из плазмы, связываясь с гликозаминоглика-нами, а β-TG относительно долго циркулирует, выделяясь через почки. Поэтому уровень в плаз­ме β-TG в 3-6 раз выше, чем PF4. Влияние быс­трой элиминации PF4 сохраняется и в патоло­гических ситуациях, когда наблюдается значи-

Тромбоциты

гельное повышение β-TG и увеличение отноше­ния (3-TG/PF4 (табл. 4).

Таблица 4

Содержание β-тромбоглобулина и фактора 4 тромбоцитов в плазме при патологии

Здесь и далее: Н - норма, t - увеличено, Tt - значи­тельно увеличено, I - снижено.

У больных с тромбоцитопенией и тромбоци-тозом необходимо рассматривать уровень (3-TG и PF4 с учетом количества циркулирующих тром­боцитов. По отношению к числу тромбоцитов концентрация тромбоцитарных факторов в плаз­ме повышена при ДВС-синдроме и при тромбо-тической тромбоцитопенической пурпуре, хотя абсолютные значения этих показателей могут быть в пределах нормальных значений.

Фактор роста тромбоцитов (PDGF)

PDGF синтезируется мегакариоцитами, в тромбоцитах содержится в α-гранулах. Каждая клетка содержит порядка 1000 молекул PDGF. Фактор является сильным стимулятором репара­ции поврежденных тканей.

В сосудистой стенке рецепторы к PDGF при­сутствуют на фибробластах и гладких мышечных клетках; PDGF стимулирует пролиферацию этих клеток, а также усиливает продукцию гликозами-ногликанов, коллагена и других элементов соеди­нительной ткани. В настоящее время установлено, что рецепторы к PDGF имеются в клетках лимфо-идной (Т-лимфоциты) и миелоидной линии.

Нарушение хранения PDGF в мегакариоци-тах костного мозга может быть причиной разви­тия фиброза, в том числе сопровождающего мие-лопролиферативные заболевания. Некоторые опухолевые клеточные линии могут продуциро­вать PDGF, в частности остеосаркома, гепатома, некоторые карциномы, опухоли костного мозга. [3-цепь PDGF имеет характерные черты для ос­новной структуры вируса саркомы. В связи с этим PDGF является важной составляющей сложных влияний тромбоцитов на онкогенез.

Фибриноген

Фибриноген α-гранул тромбоцитов составля­ет примерно 3% от плазменного пула, однако роль его в агрегации тромбоцитов, по-видимому, со­поставима со значением плазменного фибрино­гена. Тромбоциты получают фибриноген из ме-гакариоцитов, которые, в свою очередь, захваты­вают плазменный фибриноген, синтезированный гепатоцитами, или синтезируют определенное количество фибриногена de novo. Поэтому даже отмытые тромбоциты образуют агрегаты, вклю­чающие молекулы фибриногена. У больных с се­мейной афибриногенемией основным источни­ком фибриногена являются тромбоциты.

Фактор V

Фактор V α-гранул тромбоцитов - коагуля-ционный белок, синтезируемый в мегакариоци-тах. Иммунологически фактор V тромбоцитов схож с фактором V плазмы, формирующим с фак­тором X протромбиназный комплекс. На долю фактора V тромбоцитов приходится 18-25% это­го белка крови человека, однако его влияние на формирование протромбиназного комплекса весьма существенно. Описан врожденный гемор­рагический диатез, при котором единственным нарушением было наличие неактивной формы тромбоцитарного фактора V. Введение протром­биназного комплекса, сформированного из плаз­менных факторов, не корригировало геморраги­ческих проявлений.

Фактор XIII

Фактор XIII - трансглютаминаза, участву­ющая в стабилизации фибринового сгустка и

Тромбоциты

формировании соединительной ткани. Все коли­чество ф.ХШ распределяется примерно поров­ну между плазмой и тромбоцитами. Большая часть тромбоцитарного пула находится в цитоп-

лазме клеток. Тромбоцитарный ф.ХШ синтези­руется мегакариоцитами, плазменный пул - тка­невыми макрофагами печени и гемопоэтических тканей.

Функция тромбоцитов

Основными функциями тромбоцитов являются:

• формирование первичной тромбоцитарной
пробки в зоне повреждения сосуда за счет ад­
гезии и последующей агрегации;

• катализ гуморальных реакций гемостаза за
счет:

а) предоставления фосфолипидной поверх­
ности (фактор 3 тромбоцитов или тром-
боцитарный тромбопластин), необходи­
мой для взаимодействия большинства
плазменных белков гемостаза;

б) выброса прокоагулянтов из пулов хране­
ния;

• ретракция сгустка крови;

• стимуляция локальной вазоконстрикции, ре­
парации тканей, регулирование местной вос­
палительной реакции за счет высвобождения
соответствующих медиаторов из пулов хра­
нения тромбоцитов.

Формирование первичной тромбоцитарной пробки в зоне повреждения сосудов возникает вследствие процесса, который можно условно разделить на 3 стадии:

• 1 - адгезия тромбоцитов к субэндотелиаль-
ным структурам;

• 2 - активация этих тромбоцитов с выбросом
медиаторов из гранул хранения;

• 3 - агрегация тромбоцитов.

Адгезия тромбоцитов

На рис. 22 показаны адгезированные тром­боциты на участке деэндотелизации. Через не­сколько минут после повреждения сосудистой стенки формируется сплошной слой адгезиро-ванных и агрегированных тромбоцитов, кото­рые являются основой тромбоцитарного тром­ба (рис. 23).

В процессе адгезии важную роль играют 2 ме­ханизма. Один из них - непосредственная адге­зия тромбоцитов через рецепторы GPIa-IIa и GPVI к коллагену субэндотелия. Однако это вза­имодействие недостаточно для удержания тром­боцитов в местах воздействия высоких скоростей кровотока - артериях и артериолах. Другой ме-

Рис. 22. Адгезированные тромбоцитына поврежденной (деэндотелизированной) сосудистой стенке

Рис. 23. Тромбоцитарный тромб,сформированный на поврежденной сосудистой стенке

Тромбоциты

ханизм, эффективно удерживающий тромбоциты привысокой скорости кровотока, включает ад­гезию тромбоцитов, опосредованную молекула-ми адгезии - фактором Виллебранда, фибронек-тином,витронектином, ламинином, тромбоспон-дином и др. In vivo оба эти механизма работают параллельно.Возможно, что первичный контакт тромбоцитов с субэндотелием осуществляется благодаря первому механизму, тогда как окон­чательная фиксация тромбоцитов происходит за счет формирования связей субэндотелий - фак-тор Виллебранда - GPIb-V-IX и связей, опосре­дованных другими молекулами адгезии.

Молекулы адгезии

Фактор Виллебранда (vWF) - один из самых больших гликопротеидов плазмы, имеет молеку­лярную массу от 540 до нескольких тысяч кДа, содержит в цепочке более 2000 аминокислот.

Ген фактора Виллебранда находится на корот­ком плече 12-й хромосомы. Синтез фактора Вил­лебранда происходит в эндотелиоцитах и мегака-риоцитах. Фактор Виллебранда из эндотелиоци-гов секретируется или в плазму, или в субэндоте-лиальное пространство; кроме того, он может со­держаться в тельцах Вейбла-Палада эндотелиоци-тов (пулы хранения) и секретироваться после сти­муляции эндотелиальных клеток. Фактор Вилле­бранда, синтезированный мегакариоцитами, со­держится в альфа-гранулах тромбоцитов.

Информация о синтезе фактора Виллебран­да получена в основном при изучении его в куль­турах эндотелиальных клеток. Первичный про­дукт синтеза, обозначаемый как пpe-пpo-vWF, найден в эндотелии и тромбоцитах, он иммуно-логически отличается от зрелого фактора Вилле­бранда. Его уровень снижен у пациентов с болез­нью Виллебранда.

Пре-про-vWF содержит 2813 аминокислот­ных остатков. В эндоплазматическом ретикулу-ме после гликозилирования npe-npo-vWF преоб­разуется в пpo-vWF, который превращается в зре­лый vWF после отщепления пептида, состоящего из 741 аминокислотного остатка. Этот полипеп­тид идентифицируется как антиген II vWF (vWF:AgII).

Процесс димеризации и полимеризации vWF происходит одновременно. Зрелая субъединица

vWF содержит 2050 аминокислотных остатков, 169 из которых - цистеин, сгруппированный в областях, расположенных в амино- и карбокси-концах молекулы (N- и С-концы). Процесс диме­ризации связан с образованием дисульфидных мостиков между С-концами молекулы, а дальней­шая полимеризация происходит за счет образо­вания дисульфидных связей между N-концами. Конечный продукт накапливается в тельцах Вей­бла-Палада в эндотелиоцитах и в α-гранулах тромбоцитов.

Фактор Виллебранда состоит из ряда полиме­ров прогрессивно увеличивающейся молекулярной массы: разделяют легкие, средние, тяжелые и сверх­тяжелые мультимеры. Молекулярная масса vWF варьирует от 540 кДа у димеров до 20 тысяч кДа у самых крупных мультимеров, содержащих от 50 до 100 субъединиц. Самым большим тромбоген-ным потенциалом обладают молекулы vWF с наи­большей молекулярной массой.

В плазме нет мономеров фактора Виллебран­да, он всегда образует комплексы. Концентрация vWF в плазме составляет примерно 10 мкг/мл.

При исследовании vWF, содержащегося в пулах хранения, было выявлено, что его молеку­лярная масса, а следовательно, и тромбогенный потенциал существенно выше, чем у vWF, содер­жащегося в плазме, и наиболее высок в а-грану­лах тромбоцитов (так называемый сверхвысоко­молекулярный фактор Виллебранда). После силь­ной стимуляции тромбоцитов и эндотелиоцитов сверхвысокомолекулярный фактор Виллебранда некоторое время обнаруживается в плазме. Од­нако потом в сосудистом русле молекулярная масса vWF довольно быстро снижается до «нор­мальной» под воздействием кальпаиновых про-теаз плазмы. Такое распределение позволяет со­здавать высокий тромбогенный потенциал в ме­стах повреждения эндотелия при выбросе vWF из пулов хранения, в то же время сохраняя тромбо­генный потенциал на «обычном» уровне в интак-тном сосудистом русле.

Фактор Виллебранда имеет два пути секре­ции: непосредственная секреция после синтеза и полимеризации, которая создает определенный уровень vWF в крови, и регуляторная секреция из пулов хранения в ответ на различную стиму­ляцию. Фоновая активность vWF в крови у каж­дого человека может меняться в значительных

Тромбоциты

пределах. Реализация vWF из тромбоцитарных гранул возникает при активации тромбоцитов под воздействием различных физиологических и нефизиологических индукторов (АДФ, коллаген, адреналин, вазопрессин, серотонин, тромбин, простагландин Е₁, тромбоксан А₂ и др.), и в том числе плазменного vWF. Уровень vWF в крови возрастает при воспалении различного генеза, повреждении эндотелия сосудов при васкулитах, стрессе, у женщин во время беременности. По­вышение активности vWF в патологических си­туациях может способствовать развитию тром­бозов.

Вторичные изменения структуры vWF и его активности являются следствием иммунных про­цессов, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, гемолитико-уремического синдрома и др. Описаны заболевания (болезнь Виллебран-да, тип Виченза; врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), при которых дефект этих ферментов приводит к накоплению сверхвысокомолекулярных мультимеров vWF и преждевременной секвестрации тромбоцитов из кровотока.

Основными функциями фактора Виллебранда являются:

• опосредование адгезии тромбоцитов к субэн-
дотелиальным структурам, в первую очередь
к коллагену, и последующей агрегации тром­
боцитов (участие в первичном сосудисто-
тромбоцитарном гемостазе);

• связывание свободного фактора VIII и защи­
та его молекулы от преждевременной инак­
тивации (участие во вторичном плазменном
гемостазе).

Опосредование адгезии и агрегации тромбоци­тов.Роль фактора Виллебранда в адгезии и агре­гации тромбоцитов наиболее велика в условиях воздействия высоких скоростей кровотока. Мо­лекулы vWF специфически связываются с рецеп­торами тромбоцитов GPIb-V-IX и коллагеном су­бэндотелия. Это обеспечивает прочную фикса­цию тромбоцитов к субэндотелиальным структу­рам в тех участках сосудистого русла, где сила потока крови существенно мешает формирова­нию гемостатической пробки и другие механиз­мы адгезии не могут обеспечить надежной фик­сации тромбоцитов. В частности, известно, что vWF является ключевым при формировании

тромба в мелких артериях, артериолах и артери­альных капиллярах. В местах, где интенсивность кровотока невелика, роль vWF уменьшается, пре­обладающим становится взаимодействие, опос­редованное другими молекулами, в том числе прямая адгезия тромбоцитов к коллагену посред­ством GPIa-IIa.

Агрегация тромбоцитов в условиях воздей­ствия активного тока крови тоже происходит с уча­стием фактора Виллебранда. Помимо GPIb-V-IX, с фактором Виллебранда также связывается GPIIb-IIIа. Возможно, что это взаимодействие является ключевым в процессе агрегации в местах сосудис­того русла с высокой скоростью тока крови.

Тест агрегации, опосредованный фактором Виллебранда, в лабораторных условиях может быть выполнен с использованием фиксированных тромбоцитов. Видимо, эта реакция не требует энергетических затрат. Однако стимуляция рецеп­тора Ib-V-IX приводит к активации тромбоцита.

Учитывая особенности фактора Виллебран­да, можно сказать, что он выполняет функцию «биологического клея», фиксируя тромбоциты на поврежденной сосудистой стенке (рис. 24).

Другая функция фактора Виллебранда - за­щита ф.VIII от протеолитической деградации си­стемой протеин С - протеин S. Вплазме vWF яв­ляется белком-носителем фактора VIII.

Рис. 24. Фактор Виллебранда (vWF)выполняет роль «био­логического клея», прикрепляя к коллагену субэндотелия адгезированные тромбоциты через гликопротеиновый ком­плекс GPIb-V-IX, Тромб увеличивается в размерах по мере адгезии и агрегации новых тромбоцитов, скрепление кото­рых в агрегат обеспечивает фибриноген, имеющий дива-лентную структуру и взаимодействующий с рецепторами GPIIb-llla

Тромбоциты

Молярная концентрация vWF примерно в 50 раз выше, чем молярная концентрация фак­тора VIII. Фактор VIII практически весь связан с vWF (рис. 25). Это предупреждает быструю дег­радацию ф.VШ под влиянием протеина С. Свя­занный с vWF фактор VIII защищен от протео-литической инактивации в плазме, поскольку у него заблокированы сайты связывания с фос-фолипидной матрицей и заблокированы сайты связывания с протеином С. Поэтому недостаток vWF часто вызывает вторичный дефицит ф.VIII.

В области повреждения сосуда, в процессе vWF-опосредованной адгезии тромбоцитов про­исходит контакт комплекса vWF-ф.VIII и тром­бина (ф.Па), который активирует ф.III, освобож­дая его из комплекса с фактором Виллебранда.

Фибронектин(плазматический, субэндоте-лиальный и тромбоцитарный) - гранулярный контактный белок, который способен образовы­вать комплексы с GPIc-Па-рецепторами тромбо­цитов и коллагеном. Сродство фибронектина к коллагену и тромбоцитам меньше, чем у фак­тора Виллебранда, однако молекулярная кон­центрация его выше. Видимо, фибронектин яв­ляется основной молекулой адгезии в венозной и капиллярной сети, образуя ось: тромбоцитар­ный рецептор GPIc-IIa - фибронектин - колла­ген. Гликопротеиновый комплекс GPIc-IIa рас­познает в фибронектине RGD последователь­ность и осуществляет рецепторную функцию как в интактных, так и в активированных тром­боцитах. Характерная аминокислотная последо­вательность RGD - трипептид Arg-Gly-Asp име­ется во всех адгезивных белках крови, белках а-гранул тромбоцитов, фибриногене, факторе Виллебранда, фибронектине, витронектине и других белках. Наличие RGD-последовательно-сти на фибронектине определяет зависимость процесса его взаимодействия со своим рецеп­тором на тромбоцитах от двухвалентных катио­нов Са²⁺ и Mg²⁺.

Витронектин- гликопротеин плазмы, суб­эндотелия и а-гранул тромбоцитов. Имеет зна­чение в гемостатических реакциях и в восста­новлении поврежденных тканей сосудистой стенки. Витронектин, как и другие адгезивные белки, содержит трипептид RGD, распознаю­щийся интегриновыми рецепторами эндотели-альных клеток и тромбоцитов. Витронектино-

Рис. 25. Комплекс фактор VIII - фактор Виллебранда (ф.Vlll—vWF)состоит из 2 отдельных белков, которые выполня­ют в гемостазе разные функции, имеют разную химичес­кую и иммунологическую структуру. Фактор VIII необхо­дим для активации фактора X в каскаде свертывания кро­ви, его дефицит вызывает гемофилию А. Фактор Вилле­бранда (vWF) - полимерный белок, который составляет ос­новную массу комплекса. Он необходим для адгезии тром­боцитов к поврежденной стенке сосудов, обеспечивая вза­имодействие коллагена с гликопротеиновым комплексом тромбоцитов GPIb-V-IX. Кроме того, он участвует в агрега­ции тромбоцитов, взаимодействуя с интегринами GPIIb-llla. Недостаток vWF приводит к болезни Виллебранда

Тромбоциты

вый рецептор на тромбоцитах функционирует постоянно, что отличает его от рецептора фиб­риногена, который работает только на активи­рованных клетках. У витронектинового рецеп­тора р-цепь аналогична фибриногеновому ре­цептору (GPIIIa), но а-цепь специфична. При некоторых формах тромбостении Гланцмана на тромбоцитах экспонируется нормальное коли­чество витронектиновых рецепторов, что до­казывает, что у этих больных имеет место де­фект синтеза а-цепи фибриногенового рецеп­тора, т. е. GPIIb.

Ламинин- один из главных компонентов эк-страцеллюлярного матрикса стенки сосудов, плотный субстрат, вызывает адгезию тромбоци­тов. Из-за низкой аффинности между этим бел­ком и рецептором тромбоцитов он лишь содей­ствует адгезивному процессу, причем только при низких скоростях кровотока.

Тромбоспондин- гликопротеин, принимаю­щий участие в адгезии и агрегации тромбоцитов. Он широко распространен в тканях, содержится в α-гранулах тромбоцитов и в небольшом коли­честве в плазме крови. На поверхности интакт-ных тромбоцитов очень мало тромбоспондина, но после их активации количество экспонирован­ного на мембране тромбоцитов тромбоспондина резко увеличивается.

Одна из функций тромбоспондина - стабили­зация комплекса фибриноген-GPIIb-IIIa в процес­се агрегации тромбоцитов. Тромбоспондин увели-

чивает его прочность и переводит агрегацию тром­боцитов из обратимой в необратимую (рис. 26).

Помимо этого, тромбоспондин связывается с рядом коагуляционных факторов (тромбином, факторами IХа, Ха), что приводит к повышению их локальной концентрации и защищает от дей­ствия ингибиторов.

Активация тромбоцитов

При контакте рецепторов адгезии тромбо­цитов с субстратом и под воздействием синтези­рованного в области повреждения сосуда тром­бина начинается процесс активации тромбоци­тов. Видимо, основную роль в первичной акти­вации тромбоцитов играет сигнал с рецепторов GPIa-IIa, GPIb-V-IX и GPVI, которые контак­тируют со своими агонистами, в первую очередь с коллагеном, фактором Виллебранда и тромби­ном. Помимо коллагена, свойством активиро­вать тромбоциты обладают и другие субэндоте-лиальные структуры.

Активация тромбоцитов лежит в основе вы­полнения ими своих функций. В табл. 5 приведен список основных веществ, активирующих тром­боциты. Почти все эти вещества взаимодейству­ют с тромбоцитами через специфические рецеп­торы, которые были описаны выше. Несмотря на многообразие активаторов и большое количество рецепторов к ним, клетка имеет ограниченное ко­личество путей передачи сигнала и эффекторных

Рис. 26. Взаимодействие рецепторов к фибриногену и тромбоспондину с соответствующими лигандами.При

взаимодействии тромбоцитов с фибриногеном на первой фазе происходит их обратимая активация, При стабилизации комплекса тромбоспондином процесс переходит в необратимую стадию агрегации

Тромбоциты

Субстанции, стимулирующие тромбоциты

Таблица 5

Данные приведены по: Kinlough-Rathbone R.L. D.E. MacJntyre, J.L. Gordon. Amsterdam, 1987.

Mustard J.F. // Platelets in biology and pathology, III / Eds

механизмов. Реакция тромбоцита на активирую­щие воздействия однотипна:

• Тромбоцит меняет форму (рис. 27): у него по­
являются псевдоподии, он «распластывается»,
за счет открытой канальцевой системы (ОКС)
увеличивается площадь его поверхности.

• Меняются соотношения различных фосфоли-
пидов между наружным и внутренним лист­
ками клеточной мембраны. Это приводит к
появлению на наружной поверхности тром­
боцита большого количества кислых фосфо-
липидов с прокоагулянтными свойствами -
фактор 3 тромбоцитов (PF3).

• На мембране тромбоцитов экспрессируются
или повышают аффинность интегрины.

• Происходит секреция содержимого пулов
хранения тромбоцитов во внешнюю среду.

• Тромбоциты фиксируются на поверхностях
(субэндотелиальном матриксе и др.) и (или)
соединяются друг с другом и другими клет­
ками крови (происходит адгезия и агрегация).
Активация тромбоцитов может быть обрати­
мой:происходят лишь частичные конформацион-
ные изменения, обратимое соединение с другими
клетками и частичная секреция гранул. Спустя
небольшое время тромбоцит возвращается в ин-
тактное состояние и поступает в ток крови. Пос­
ле обратимой активации и возвращения в неак-

тивное состояние тромбоцит снова может акти­вироваться и вступать во взаимодействие с дру­гими клетками и структурами. Обратимая агре­гация возникает при кратковременном воздей­ствии слабого стимула.

Если стимуляция длительная или сильная, про­исходит необратимаяактивация тромбоцита. В этом случае тромбоцит прочно фиксируется к другим клеткам или внеклеточным структурам, происхо­дит полная дегрануляция и секреция содержимого пулов хранения. Если тромбоцит после необрати­мой активации поступает в ток крови, он не может в дальнейшем вступать во взаимодействие с други­ми клетками и быстро элиминируется из кровооб­ращения. В случае массивного поступления в ток крови необратимо активированных тромбоцитов выявляется достоверное снижение агрегации тром­боцитов со всеми индукторами. Микроскопия в этом случае позволяет выявить большое количество деформированных тромбоцитов.

Стимуляторы тромбоцитов можно разделить на слабые и сильные.

К слабымстимуляторам относятся АДФ, ад­реналин, вазопрессин, серотонин. Передача сиг­нала от рецепторов этих веществ проходит ста­дию усиления внутри клетки через дополнитель­ный этап образования продуктов тромбоксано-вого завершения и секреции хранимых в грану-

Рис. 27. Стадии контактной активации тромбоцитов: А- неактивный тромбоцит (дискоцит, пластинка); Б - тромбоциты в обратимой стадии контактной активации (шаровидные формы с псевдоподиями); В - тромбоцит в необратимой стадии адгезии (распластанная форма без внутреннего содержимого - «тень тромбоцита»)

лах активных компонентов. При исследовании агрегации тромбоцитов в присутствии слабых стимуляторов на агрегатограммах кривая имеет двухступенчатую форму, что обусловлено усиле­нием агрегации после выделения содержимого пулов хранения (рис. 28).

Сильныестимуляторы тромбоцитов - колла­ген, тромбин, большие дозы АДФ - непосред­ственно после мембранной стимуляции приводят к необратимой активации.

В табл. 5 представлены наиболее важные ак­тиваторы тромбоцитов. Часть из них присутству­ет в подпороговых концентрациях в интактной плазме и избирательно накапливается в зоне по­вреждения сосудов; другие появляются в системе циркуляции при активации системы свертывания крови в физиологических или патологических ус­ловиях. Некоторые факторы выделяются из са­мих тромбоцитов (АДФ, серотонин, адреналино-подобные субстанции, фактор Виллебранда).

Рис. 28. Типы агрегатограмм.V пациентов при стимуля­ции агрегации адреналином в дозе 10 мкмоль/л в 83% слу­чаев наблюдается двухфазная агрегация тромбоцитов, в 13% случаев - необратимая агрегация и в 4% - после начальной агрегации наблюдается дезагрегация (соб­ственные данные)

Агрегация тромбоцитов

Процесс агрегации заключается в присоедине­нии активированных тромбоцитов, находящих­ся в токе крови, друг к другу и ранее фиксиро­ванным в области повреждения. Основным ре­цептором агрегации является GPIIb-IIIa (интег-рин α_IIbβ₃). После активации тромбоцита GPIIb-IIIa значительно повышает свою аффинность по от­ношению к фибрину и меняет антигенную струк­туру (что свидетельствует о значительных кон-

формационных изменениях). После этого проис­ходит соединение тромбоцитов, опосредованное фибрином и фактором Виллебранда (рис. 24).

Вследствие распространения активирующего сигнала на агрегированные тромбоциты, удален­ные от места повреждения, образуется толстый слой тромбоцитов, армированный фибрином. Этот процесс лежит в основе образования тром-боцитарного тромба. По мере удаления от зоны

Тромбоциты

повреждения концентрация агонистов активации и агрегации тромбоцитов снижается и соответ­ственно уменьшается активация тромбоцитов. Дистально расположенные частично активиро­ванные тромбоциты отрываются от сгустка и воз­вращаются в кровоток. Таким образом, перифе­рическая дезагрегация тромбоцитов предотвра­щает неограниченный рост сгустка.

Ретракция сгустка крови

Ретракцией сгустка крови называют уплот­нение сгустка с выделением из него избытка сы­воротки. Ретракция способствует улучшению ме­ханических характеристик сгустка и снижению ак-

тивности фибринолиза внутри него. Ретракция сгустка связана с контрактильными свойствами тромбоцитов. Фибриллы миозина, расположен­ные в цитоплазме тромбоцитов, фиксированы к мембранному гликопротеину GPIIb-IIIa. В акти­вированных тромбоцитах за счет миозина про­исходит процесс постепенного «сжимания» ци­топлазмы, что приводит к уплотнению всего сгу­стка крови.

При врожденной недостаточности GPIIb-IIIa -тромбастении Гланцмана - грубо нарушается рет­ракция сгустка крови. Следствием этого являет­ся не только грубый дефект тромбоцитарного ге­мостаза, но и качественный дефект образовавше­гося сгустка крови.

Роль лейкоцитов в гемостазе

РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ В ГЕМОСТАЗЕ

Лейкоциты (нейтрофилы и моноциты) в зоне повреждения сосуда участвуют в гемостатических реакциях.

Участие нейтрофилов в пристеночном тромбообразовании

Агрегация тромбоцитов сопровождается осво­бождением из α-гранул активаторного рецептора Р-селектина (CD62), который остается ассоцииро­ванным с плазматической мембраной тромбоци­тов. Экспрессия на мембране лейкоцитов Р-селек-тин-связывающего гликопротеина-1 (PSGL-1) по­зволяет нейтрофилам присоединять тромбоциты (рис. 29). Связь нейтрофилов с тромбоцитами обес­печивает репаративные и воспалительные реакции, возникающие в ответ на повреждение.

Нейтрофилы после связывания на мембра­нах способны секретировать адгезивные моле­кулы и интерлейкины. Некоторые из интерлей-кинов, в частности интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фак­тор некроза опухоли-ос (ФНО-а), активируют эндотелиальные клетки. Первичный контакт гранулоцитов приводит к перемещению их вдоль сосудистой стенки с последующей транс-эндотелиальной миграцией в субэндотелий. При действии повреждающих факторов, таких, как иммунные комплексы, эндотоксин, гранулоци-

ты могут дегранулироваться и освобождать ИЛ-1, ФНО-α, протеолитические ферменты, такие, как эластаза и катепсин, активные фор­мы кислорода (О₂^-, О₂⁺), что в свою очередь ве­дет к повреждению сосудистой стенки. Этот процесс доминирует при воспалительных реак­циях. Протеолитические ферменты, которые ос­вобождаются из лейкоцитов, в участках воспа­ления вызывают нарушения структуры и функ­ции эндотелия, это является условием развития петехий.

Роль нейтрофилов в модуляции реакций ге­мостаза требует уточнения. С одной стороны, экспрессия тканевого фактора на мембране нейтрофилов происходит либо при длительной стимуляции различными провоспалительными цитокинами, либо после длительного взаимодей­ствия с Р-селектином активированных тромбо­цитов. К этому времени на активированных тром­боцитах уже образуется сгусток крови. С дру­гой стороны, экспериментально доказано моду-

Рис. 29. Участие активных нейтрофилов в повреждении сосудистого эндотелия

Роль лейкоцитов в гемостазе

лирующее воздействие лейкоцитов крови на функцию тромбоцитов при исследовании аг­регации тромбоцитов в цельной крови. Кроме

того, исследования показали возможность сборкина нейтрофилах протромбиназного комплекса.

В последнее время описан феномен агрега­ции лейкоцитов (нейтрофилов) при ишемии тканей. Этот феномен особенно значим для по­вреждения легких при шоке. В развитии гемор­рагического шока он играет ведущую роль. На рис. 30 представлен агрегат из нейтрофилов, сформированный на поверхности сосудистой стенки.

Рис. 30. Агрегат из нейтрофилов,выделенный из сосу­дов легких, в которых формируются агрегаты при развитии респираторного дистресс-синдрома (РДС). Сканирующая электронная микроскопия