Безоперационныи метод укрепления склеры

Успешно реализована идея безоперационного укрепления склеры при прогрессирующей миопии. Суть метода [Авети-сов Э.С. и др., 1981] состоит в том, что под тенонову капсулу в задненаружном отделе глаза инъекционным путем вводят вспе­нивающуюся полимерную композицию, образующую на повер­хности склеры после полимеризации упругий пеногель.

К имплантируемому материалу предъявлялся ряд строгих требований. Он должен: 1) создавать упругий каркас, механи­ческим путем укрепляющий наружную оболочку глаза; 2) сти­мулировать рост соединительной ткани на необходимом участке и тем самым повышать жесткость и прочность склеры на этом участке; 3) не быть токсичным и не раздражать окружающие ткани глаза и орбиты.

С учетом этих требований для склероукрепляющих инъекций была подобрана специальная полимерная композиция. В ее со­став входят этилакрилат, поливинилпирролидон, акриламидгид-разил, соли железа, меди и другие компоненты. Этот состав был разрешен для клинического применения и использовался в об­щей хирургии для заполнения полостей в организме.

Для комплексных экспериментальных биомеханических, биохимических и морфологических исследований было исполь­зовано 220 опытных и 78 контрольных глаз кроликов.

Стерильный раствор полимерной композиции готовили не­посредственно перед инъекцией путем смешивания сухого и жидкого компонентов препарата в соотношении 1:2,7. После добавления активатора (1 капля перекиси водорода) определен­ную дозу полученной смеси вводили загнутой иглой для внут­римышечных инъекций за глазное яблоко так, чтобы, растека­ясь, пеноматериал расположился на склере задненаружного отдела глаза. Вспенивание композиции завершалось примерно через 1—

Таблица 39

Деформационно-прочностные показатели и уровень коллагена склеры (М±т) в различные сроки после введения полимерной композиции

1'/₂ ^мин после введения, а окончательная полимеризация на­ступала через 5—7 мин. При этом объем композиции увеличи­вался в 2—2 '/з раза. Формировался эластичный гель с объемной массой около 0,5 г/см³. Энуклеацию глаз производили в сроки от 2 нед до 15 мес.

Для оценки воздействия полимерной композиции на био­механические и биохимические параметры склеральной ткани определяли ее прочностные свойства и уровень коллагена скле­ры. Методом одноосного растяжения испытывали образцы скле­ры стандартного размера (4x10 мм), вырезанные в заднена­ружном отделе глаза, непосредственно контактировавшие с имплантатом. Образцы нагружали с постоянной скоростью до разрыва на универсальной испытательной машине «Instron». Определяли механическую прочность (Е), секущий модуль упругости (е), характеризующий жесткость ткани, величину максимальной продольной деформации (е), а также общее ко­личество основного биополимера склеры — коллагена по ами­нокислоте — оксипролину. Полученные данные приведены в табл.39.

Данные таблицы достоверно показывают (р<0,05), что вве­дение полимерной композиции приводит к увеличению уровня коллагена, а также к существенному улучшению прочностных характеристик участка склеры, контактировавшего с пеногелем: повышается предел прочности ткани склеры, снижается ее ра­стяжимость, модуль упругости возрастает в 1 '/₂ раза. В отдален­ные сроки наблюдения (10—15 мес) полученный эффект ста­бильно удерживался, сохранялся также повышенный уровень коллагена.

Рис.68. Локальное скопление пеногеля на месте введения.

Для морфологического исследования глаза фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Целлоидиновые срезы окрашивали ге­матоксилин-эозином и пикрофуксином по методу Ван-Ги-зона.

В задачи морфологического исследования материалов входи­ло: 1) определение локального скопления вспенивающейся композиции — пеногеля — в месте введения в форме «пломбы»; 2) выявление способности имплантата в условиях орбиты стать пусковым агентом для формирования гранулемы с последую­щей трансформацией ее в грануляционную, а затем и в зрелую соединительную ткань; 3) выяснение возможности полного рассасывания имплантата; 4) изучение ответной реакции тканей глаза и орбиты на введение вспенивающейся полимерной ком­позиции в зависимости от ее дозы.

При световой микроскопии глаз, энуклеированных через 2 нед от начала эксперимента, выявлено наличие локального скопле-

Рис.69. Активная резорбция, увеличение количества сосудов в гранулеме, формирование нежноволокнистой соединительной ткани на поверхно­сти эписклеры и гранулемы, обращенной в сторону орбиты (а, б).

ния пеногеля в месте введения (рис.68). Его наружную повер­хность покрывают тонкие фасциальные листки теноновой кап­сулы и ближайших экстраокулярных мышц. Как ответ на вве­денный чужеродный материал наблюдается иммунная реакция в виде скопления макрофагов с формированием гранулемы инородных тел.

Через месяц отмечается прогрессивное развитие этой реак­ции: среди густых скоплений одноядерных макрофагов появля­ются гигантские многоядерные клетки. На протяжении после­дующих 2—3 мес продолжает преобладать макрофагальная ре-зорбтивная реакция, что приводит к некоторому уменьшению объема пеногеля. Обнаруживаются первые проявления фибро-бластической трансформации в виде эпителиоидных, фибробла-стических клеток и отдельных тонких пучков коллагеновых волокон как внутри гранулемы, так и на ее периферии на фоне относительно негустой васкуляризации.

Через 5 мес после введения композиции остатки пеногеля еще обнаруживаются среди макрофагального инфильтрата. Про­должается активная резорбция, увеличивается количество сосу­дов в гранулеме, формируется нежноволокнистая соединитель­ная ткань на поверхности эписклеры и обращенной в сторону орбиты поверхности гранулемы (рис.69).

Спустя 10 мес после начала эксперимента морфологическая картина существенно меняется. Макроскопически гранулема не видна. Микроскопически пеногель выявляется в виде отдельных островков, инкапсулированных разросшейся вокруг соединитель­ной тканью. Резорбция этого чужеродного материала продолжа­ется, но активность процесса снижается, что проявляется в заметном уменьшении гигантских клеток инородных тел и мо-нонуклеарных макрофагов. Следствием этого является неполное рассасывание пеногеля. Между склерой и гранулемой формиру­ется более грубая, чем в срок 5 мес, волокнистая соединитель­ная ткань соответственно расположению гранулемы вблизи экватора или заднего полюса глаза. Сохраняется умеренная васкуляризация гранулемы.

В более отдаленные сроки наблюдения (15 мес) микроско­пически продолжают выявляться остатки пеногеля в том или ином количестве при таком же клеточном составе, что и через 10 мес. Однако капсула вокруг остатков гранулемы становится более толстой. Широкие соединительнотканные тяжи внедряют­ся между островками пеногеля. Волокнистая соединительная ткань как между гранулемой и склерой, так и кнаружи от гранулемы становится более грубой.

Следует отметить, что во все сроки наблюдения у '/₃ ^глаз кроликов вблизи пеногеля удавалось обнаружить редкие скоп-

ления лимфоцитов и плазматических клеток, иногда один-два эозинофила. Этот факт свидетельствует о развитии сла­бовыраженной иммунной реакции, обусловленной, по-види­мому, слабыми антигенными свойствами вводимой компози­ции.

Во все сроки наблюдения осложнений со стороны внутрен­них оболочек глаза и зрительного нерва не отмечалось. Про­явления ответной тканевой реакции в месте введения вспени­вающейся композиции в виде скопления сегментоядерных лей­коцитов среди островков пеногеля и скопления макрофагов определялись в трех наблюдениях через 2 нед и в двух через месяц от начала эксперимента при использовании максималь­ной дозы (0,5—0,6 мл) вспенивающейся композиции, а в дальнейшем совсем не выявлялись. Это позволяет рекомендо­вать для применения более слабые, но достаточно эффектив­ные дозы (0,05—0,2 мл) вспенивающейся полимерной компо­зиции.

Таким образом, на достаточно большом экспериментальном материале было показано, что инъекция 0,1—0,2 мл полимер­ной композиции приводит к формированию на поверхности скле­ры вспененного эластичного геля. Он стимулирует коллагено-образование, служит каркасом для роста соединительной ткани и одновременно действует как упругая механическая «пломба» на поверхности склеры. Замещение введенного пеноматериала по мере его рассасывания новообразованной соединительной тка­нью приводит к повышению прочностных свойств склеры. Это позволяет рассматривать указанный метод как реальную и до­статочно безопасную возможность укрепления склеры без хи­рургического вмешательства.

Описанная процедура получила название «инъекция склеро-укрепляющая» (ИСУ) и была успешно апробирована на 30 больных в возрасте от 10 до 44 лет с прогрессирующей бли­зорукостью от 4,0 до 29,0 дптр. Больных мужского пола было 7, женского — 23, 16 пациентов были в возрасте 10—18 лет и 14 — старше 25 лет.

В первой возрастной группе средняя величина миопии соста­вила 7,7 дптр (от 4,0 до 15,0 дптр). Острота зрения с оптималь­ной коррекцией у 15 больных была равна 0,8—1,0 и у одного ребенка с врожденной высокой прогрессирующей близорукос­тью — 0,4. Изменения на глазном дне у этих больных, как правило, отсутствовали. Во второй (старшей) возрастной группе были больные с высокой прогрессирующей осложненной бли­зорукостью от 12,0 до 29,0 дптр (в среднем 19,5 дптр) и ос­тротой зрения от 0,02 до 0,5 (в среднем 0,18). У всех больных показанием к применению ИСУ явилось прогрессирование

близорукости на 0,75—1,5 дптр в год, сопровождавшееся удли­нением переднезадней оси глаза.

Непосредственно после введения вспенивающейся полимер­ной композиции появлялся отек конъюнктивы в месте введе­ния, в течение 10—15 мин ощущалась болезненность в этом месте. Легкий отек конъюнктивы удерживался в течение 2—3 сут. Трудоспособность больных не нарушалась. Специального лече­ния не требовалось.

У всех больных при наблюдении до 2 лет отмечена стаби­лизация близорукости. Острота зрения, коррекция и рефракция, как правило, не изменялись. У 9 больных отмечено повышение остроты зрения с оптимальной коррекцией на 0,1—0,15, у 4 больных — снижение оптимальной коррекции на 0,5—2,0 дптр и у 4 больных — уменьшение статической рефракции на 0,5— 1,5 дптр. Ни у одного больного после инъекции не наблюдалось каких-либо осложнений и ухудшения функциональных показа­телей (остроты зрения и поля зрения) в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, клиническая апробация нового безопераци­онного метода укрепления склеры при прогрессирующей бли­зорукости подтвердила его высокую эффективность, простоту и безопасность, что позволило рекомендовать этот метод для широкого применения.

ИСУ является профилактической процедурой. Ее задача -предупредить прогрессирование миопии и возникновение ослож­нений. В связи с этим основное показание к применению ИСУ— это близорукость средней или высокой степени при еще пол­ностью сохранившихся зрительных функциях и градиенте про­фессирования 0,5—1,0 дптр в год, особенно у детей и подро­стков.

ИСУ производят следующим образом. После предварительной подготовки (внутримышечная инъекция 0,7 мл 2 % раствора промедола и 1,0 мл 1 % раствора димедрола) больного укла­дывают в горизонтальное положение и инстиллируют 2—3 капли 1 % раствора дикаина в конъюнктивальную полость. Веки рас­ширяют с помощью блефаростата. В верхненаружном квадранте глазного яблока двумя пинцетами захватывают эписклеральные ткани (конъюнктиву и тенонову капсулу), образуя складку, концентричную лимбу, и одновременно поворачивая глазное яблоко книзу и кнутри. В основание складки под тенонову капсулу вкалывают иглу для внутримышечных инъекций, изогнутую по форме глазного яблока. При этом острие иглы направлено кна­ружи. Иглу продвигают так, чтобы она свободно скользила по поверхности склеры, а затем ее изогнутый конец поворачивают в направлении заднего полюса глаза. Удерживая глаз и иглу в

указанном положении, надевают на иглу шприц с жидкой полимерной композицией, которую готовят ex tempore и в которую перед инъекцией добавляют каплю активатора. Композицию вводят в задненаружном квадранте глазного яблока. Иглу извле­кают. Повязку не накладывают.